熊江琴 范勵偵 黎秋焱

江西省胸科醫(yī)院麻醉科，江西南昌 330006

肺塵埃沉著病屬于職業(yè)病的一種，目前國內(nèi)以及國外很多專家以及學(xué)者認(rèn)為其無法根治。20 世紀(jì)Mason 創(chuàng)造了大容量全肺灌洗術(shù)，經(jīng)過實踐獲得一定效果。肺塵埃沉著病出現(xiàn)與血清超氧化物歧化酶水平、接觸粉塵濃度以及接觸的粉塵量有一定關(guān)系。針對肺塵埃沉著病疾病一般實施肺塵埃沉著病灌洗術(shù)治療，患者在治療中需在支氣管插管麻醉下進(jìn)行。由于中老年患者身體各項機(jī)能逐漸衰退，麻醉所需全麻藥物建議實施靶控輸注。舒芬太尼以及丙泊酚均屬于常見的麻醉藥物，本研究選取江西省胸科醫(yī)院收治的80 例肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者作為研究對象，對患者實施舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注，探究其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月江西省胸科醫(yī)院收治的80 例中老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者作為研究對象，按照擲硬幣法方法分為對照組（40 例）與觀察組（40 例）。對照組中，男37 例，女3 例；年齡50～65 歲，平均（55.00±3.22）歲；病程1～7年，平均（4.02±0.02）年。觀察組中，男38 例，女2 例；年齡50～65 歲，平均（54.62±3.22）歲；病程1.5～7年，平均（4.04±0.11）年。兩組患者的病程、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺塵埃沉著病在《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能異常患者；②合并肝腎等重大器質(zhì)性疾病患者； ③依從性極差患者；④使用過影響血清皮質(zhì)醇水平藥物人員。所有患者及其家屬均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（贛胸倫審字〔2017〕6 號）。

1.2 方法

兩組患者均采用靶控輸注丙泊酚進(jìn)行麻醉，且基礎(chǔ)用藥方案相同。

觀察組麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：81F11011）0.04～0.10 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20181207）0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號81A09151）0.2～0.3 μg/kg、順阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：18112721）0.2～0.3 mg/kg；麻醉維持：持續(xù)靶控泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號5A181011），維持靶控濃度在3.5～4.0 μg/ml，在患者睫毛反射及患者意識均消失之后同時持續(xù)泵注0.2～0.4 μg/（kg·h）舒芬太尼。直到大容量肺泡灌洗術(shù)結(jié)束前的10～15 min 停止泵注。

對照組麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04～0.10 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號80A07231）0.2～0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg；麻醉維持：持續(xù)靶控泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號5A181011），維持靶控濃度在3.5～4 μg/ml，在患者睫毛反射及患者意識均消失之后同時泵注0.02～0.20 μg/（kg·min）瑞芬太尼。在大容量肺泡灌洗術(shù)結(jié)束時，停止泵注。

所有患者在手術(shù)中均使用茶堿類以及糖皮質(zhì)激素靜脈滴入。大容量肺泡灌洗術(shù)，共灌洗12 次，每次灌洗1000 ml 灌洗液，在第3 次以及第8 次末期對患者實施純氧氣加壓，并分次氣管內(nèi)注入1.5 ml 復(fù)方異丙托溴銨（河北仁和益康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：112221120）。術(shù)后當(dāng)患者的灌洗側(cè)肺部呼吸音恢復(fù)到正常、殘余液基本得到有效吸收、患者肺部順應(yīng)性較好、氣道壓與術(shù)前數(shù)值基本一致，身體各個指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，意識清醒，且生命體征穩(wěn)定，拔除支氣管導(dǎo)管，觀察患者的蘇醒躁動評分及拔管應(yīng)激反應(yīng)，待達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)送回病房監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①血清皮質(zhì)醇水平：比較兩組患者術(shù)前、手術(shù)開始1 h 后、術(shù)后拔管時、術(shù)后6 h 的血清皮質(zhì)醇水平，采用放射免疫測定。②比較兩組患者的拔管時間、蘇醒時間及鎮(zhèn)靜-躁動評分。鎮(zhèn)靜-躁動評分，總分1～7分，評分越高，躁動越嚴(yán)重。③比較輸注前后兩組患者的心率、平均動脈壓。④比較兩組患者術(shù)前、手術(shù)開始1 h 后以及術(shù)后拔管時的血糖水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點血清皮質(zhì)醇水平的比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 h 血清皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)開始1 h 后、術(shù)后拔管時血清皮質(zhì)醇水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)結(jié)束拔管時的血清皮質(zhì)醇水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組手術(shù)開始1 h后、術(shù)后拔管時、術(shù)后6 h 血清皮質(zhì)醇水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間點血清皮質(zhì)醇水平的比較（ng/ml，±s）

2.2 兩組患者拔管時間、蘇醒時間、鎮(zhèn)靜-躁動評分的比較

觀察組術(shù)后拔管時間、 蘇醒時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組鎮(zhèn)靜-躁動評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者拔管時間、蘇醒時間、鎮(zhèn)靜-躁動評分的比較（±s）

2.3 兩組患者輸注前后心率、平均動脈壓的比較

輸注前兩組患者心率、平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而輸注后，兩組患者心率、平均動脈壓低于輸注前，且觀察組心率、平均動脈壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者輸注前后心率、平均動脈壓的比較（±s）

2.4 兩組患者不同時間點血糖水平的比較

兩組患者術(shù)前、手術(shù)開始1 h 后的血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者手術(shù)開始1 h后、術(shù)后拔管時的血糖水平高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后拔管時血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者不同時間點血糖水平的比較（mmol/L，±s）

3 討論

肺塵埃沉著病屬于常見職業(yè)病，經(jīng)常會由于職業(yè)接觸粉塵使患者的肺部出現(xiàn)慢性炎癥，肺組織進(jìn)行性纖維化會對患者身體健康造成一定影響。肺塵埃沉著病患上后需盡快治療，應(yīng)對其實施肺塵埃沉著病灌洗手術(shù)。手術(shù)一般需要在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，由于麻醉劑量過量或是少量均會產(chǎn)生危險，因此應(yīng)實施靶控輸注。傳統(tǒng)對患者實施瑞芬太尼+丙泊酚麻醉靶控輸注，可其麻醉存在的一定局限性。本研究對照組選擇的麻醉藥物有瑞芬太尼+丙泊酚，觀察組用到的藥物有舒芬太尼+丙泊酚。舒芬太尼是一種常見麻醉藥物，一般是作用于μ 阿片受體，有一定的鎮(zhèn)痛作用，親脂性較好，較容易經(jīng)過血腦屏障，之后與血漿蛋白有效結(jié)合，結(jié)合率相對較高。該藥物鎮(zhèn)痛作用強大且鎮(zhèn)痛的時間相對更長。一般是在患者肝臟內(nèi)部經(jīng)過廣泛生物轉(zhuǎn)化形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，之后從腎臟排出體外。丙泊酚化學(xué)名為2,6-二異丙基苯酚，屬于臨床上短效靜脈麻醉藥物，通常是對全身麻醉進(jìn)行誘導(dǎo)以及維持，常與硬膜外或是脊髓麻醉一起實施。與肌松藥、鎮(zhèn)痛藥與吸入性麻醉藥物同為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，靜脈推注之后在短時間內(nèi)在全身分布，使得患者在40 s 左右進(jìn)入睡眠，麻醉平穩(wěn)且迅速。其在肝臟中與葡萄糖醛酸結(jié)合，經(jīng)過尿液排出。丙泊酚與血漿的結(jié)合率是97%或是98%。若是本藥物與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，血藥濃度將會上升，丙泊酚鎮(zhèn)痛效果比較弱，可降低顱內(nèi)壓，減少腦血量量以及耗氧量，抑制呼吸系統(tǒng)。因此應(yīng)注意把控輸注的劑量，避免出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)抑制以及暫時性呼吸停止等。丙泊酚麻醉恢復(fù)時間相對較快，因此當(dāng)其與舒芬太尼結(jié)合靶控輸注時，患者在術(shù)后蘇醒時間相對較快。若是有呼吸短暫停止或是低血壓，需調(diào)整靜脈輸液速度以及劑量。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者，可最大限度發(fā)揮兩種麻醉藥物優(yōu)勢，并調(diào)整血壓以及心率水平，對血清皮質(zhì)醇水平有一定的改變效果。在肺塵埃沉著病灌洗術(shù)圍手術(shù)階段受到各種刺激的影響，可能出現(xiàn)有機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其交感神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生變化，患者血漿皮質(zhì)醇上升。

血清皮質(zhì)醇主要是由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生與分泌，屬甾體糖皮質(zhì)激素類，血清皮質(zhì)醇分泌一般會受到垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素控制。血清皮質(zhì)醇可反映出腎上腺皮質(zhì)的分泌功能。麻醉誘導(dǎo)以及維持可將患者血漿丙泊酚濃度維持一致，降低由于血漿中丙泊酚濃度波動對血漿皮質(zhì)醇的影響。本研究主要是針對舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注對老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者血清皮質(zhì)醇水平的影響的分析，其他指標(biāo)的觀察主要是為了明確麻醉用藥之后患者的心率、平均動脈壓、血糖等水平、躁動等改變，以及其對血清皮質(zhì)醇水平的干擾。因此需要實施必要研究。對于中老年患者血流動力學(xué)更平穩(wěn)，也能夠更好地減少應(yīng)激反應(yīng)，灌洗手術(shù)患者安全性更高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)開始1 h 后、術(shù)后拔管時低于對照組（P<0.05），提示舒芬太尼對于肺塵埃沉著病灌洗術(shù)圍手術(shù)期部分應(yīng)激反應(yīng)的抑制有一定作用，多是因為舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較強導(dǎo)致。另外，加上手術(shù)中用到純氧通氣，可將更多塵細(xì)胞以及粉塵排除，改善灌洗效果。觀察組拔管時間以及蘇醒時間與對照組差異明顯，可能是由于舒芬太尼鎮(zhèn)痛時效更長，能更好地耐受氣管反應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)，并促使血漿皮質(zhì)醇波動減小。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后拔管時血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，觀察組患者在手術(shù)結(jié)束拔管時的血糖水平相對穩(wěn)定，可見通過舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注治療中老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)，對血糖波動的影響相對較小；本研究同時發(fā)現(xiàn)，觀察組鎮(zhèn)靜－躁動評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示輸注后觀察組的鎮(zhèn)靜躁動情況更為理想。輸注后，兩組患者心率、平均動脈壓低于輸注前（P<0.05），且觀察組心率、平均動脈壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示觀察組的麻醉方案，對患者心率及血壓的影響相對較小，利于手術(shù)順利進(jìn)行。平均動脈壓是指一個心動周期中動脈血壓的平均值，反映心臟的功能以及外周大動脈的阻力情況。如果平均動脈壓過低，將引起器官血液供應(yīng)減少，尤其是導(dǎo)致腦和心臟等重要器官的供血不足，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。相反，如果平均動脈壓過高則心臟和血管的負(fù)擔(dān)過重，可能導(dǎo)致心臟代償性肥大，心功能不全，甚至導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。靶控輸注建議先用少量舒芬太尼效應(yīng)濃度進(jìn)行插管，之后根據(jù)患者實際選擇小劑量，主要是為了術(shù)中維持。丙泊酚在術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)，也需要盡量盡可能滿足患者麻醉需求，保持術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定以及術(shù)后患者的快速復(fù)蘇。

根據(jù)臨床經(jīng)驗，肺塵埃沉著病灌洗術(shù)進(jìn)行中需靶控輸注舒芬太尼以及丙泊酚基本量，由于麻醉多會用到支氣管插管，而支氣管插管可能會損害患者局部組織，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前對患者的身體條件等病理資料予以分析，并盡量選擇左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管的支氣管套囊注氣，減少對患者身體不利影響。手術(shù)中一般需避免低氧血癥，這就需做到在術(shù)前選擇洗容量較小的左側(cè)肺或順應(yīng)性較差的一側(cè)肺，確保肺功能儲備良好。還需重視在術(shù)后的拔管問題，主要是由于雙腔支氣管導(dǎo)管相對粗大，容易出現(xiàn)血壓以及心率問題，使患者血流動力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，因此需適當(dāng)調(diào)整麻醉藥物劑量，保障血流動力學(xué)的穩(wěn)定。支氣管導(dǎo)管對氣道的刺激也可能會導(dǎo)致嗆咳或是痙攣，因此應(yīng)預(yù)先處理，將氣黏膜神經(jīng)末梢感受器反射活動傳入阻斷，并減少麻醉氣管插管不良反應(yīng)。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注治療老年肺塵埃沉著病灌洗術(shù)患者，可將患者的血清皮質(zhì)醇水平改變，并改善應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床上廣泛推薦。