黃鵬程 方志潮 邱 鵬 莊沛敏 鄭海旅

1.廣東省潮州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東潮州 521000；2.廣東省潮州市人民醫(yī)院外科，廣東潮州 521000

老年膝關節(jié)以下手術在臨床的應用率呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢，麻醉作為本類手術的重點研究方面，且老年患者對于手術麻醉安全性的要求較高，并且可能對患者造成不必要的損傷或影響。臨床上常用的麻醉方法主要是腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，此類方法需要患者給予較高的配合度，并且對于醫(yī)護人員的技術操作要求也比較高，各類操作難度較大。隨著我國醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，超聲引導技術也得到了廣泛性發(fā)展，利用外周神經(jīng)阻滯完成麻醉，提高了麻醉成功率。本研究選取潮州市人民醫(yī)院60 例行膝關節(jié)以下手術老年患者為研究對象，在老年患者膝關節(jié)以下手術中引入超聲引導，進行股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯完成手術，現(xiàn)對其手術影響情況進行觀察和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年8月潮州市人民醫(yī)院的60 例行膝關節(jié)以下手術老年患者為研究對象，按照隨機紙片法分為對照組（30 例）與觀察組（30例）。對照組中，男20 例，女10 例；年齡61～87 歲，平均（71.9±7.6）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級16例；手術類型：脛骨平臺手術19 例，踝骨手術11 例。觀察組中，男18 例，女12 例；年齡60～88 歲，平均（72.3±6.8）歲；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級15 例；手術類型：脛骨平臺手術18 例，踝骨手術12 例。兩組患者的年齡、ASA 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①60 歲及以上者；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級者； ③所有患者及其家屬均知情同意。排除標準：①局麻藥過敏史；②嚴重心肺腦疾病史；③凝血功能障礙；④擬穿刺部位感染；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)或脊柱疾病、椎管內麻醉禁忌證、意識障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準 （倫理審批編號：CZ20181112）。

1.2 方法

入手術室后于左上肢建立外周靜脈通道，監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測生命體征。

對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，于L硬膜外穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因2 ml，并留置硬膜外導管，麻醉平面控制在T以下。

觀察組進行超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，先行股神經(jīng)阻滯，仰臥位，在B 超（德國西門子公司，型號：ACUSON S2000 ABVS 彩色多普勒超聲診斷儀）引導下于患側腹股溝區(qū)腹股溝韌帶股動脈搏動點外側約1 cm 處穿刺，在股動脈外側可見一梭形蜂窩狀高回聲結構，即為股神經(jīng)，采用平面內技術，將穿刺針置入股神經(jīng)附近，回抽無血后于神經(jīng)周圍注入0.4%羅哌卡因（AstraZeneca AB，批號：SB210806）混合液20 ml；然后行腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，仰臥位，在腘窩皺褶的上方6～8 cm 處用B 超找到一卵圓形的高回聲結構即為坐骨神經(jīng)，采用平面內技術，穿刺至坐骨神經(jīng)及其分支（脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)）周圍處回抽無血后注入0.4%羅哌卡因混合液15 ml。

兩組患者手術中如果出現(xiàn)平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）低于基礎值的20%，則靜脈滴注麻黃素（成都倍特藥業(yè)有限公司，批號：190204-2）6～12 mg，觀察心率（heart rate，HR）變化情況，給予補液調整速度，如果HR 低于基礎值的20%，則給予靜脈滴注阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，批號：2001072）0.5 mg。

1.3 觀察指標及評價標準

①記錄兩組患者麻醉前、麻醉后10、30、60 min的MAP 及HR；②比較兩組患者術后24、48 h 疼痛評分和麻醉藥物作用消失時間。疼痛評分標準采用視覺模擬評分法進行評估，本標準評分范圍為0～10 分，分數(shù)越高提示患者疼痛感越強烈；③記錄不良反應發(fā)生情況。觀察術后48 h 兩組患者的惡心嘔吐、頭痛及尿潴留發(fā)生情況。惡心嘔吐及頭痛：采用視覺模擬評分法進行評估，本標準評分范圍為0～10 分，其中0 分表示無癥狀，10 分表示癥狀最為嚴重。尿潴留：以有憋尿感，叩診膀胱頂部評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者麻醉不同時間點MAP 的比較

麻醉前兩組患者的MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組麻醉后10、30、60 min 的MAP 低于麻醉前，觀察組僅麻醉后10 min 低于術前，觀察組麻醉后10、30、60 min 的MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者麻醉不同時間點MAP 的比較（mmHg，±s）

2.2 兩組患者麻醉不同時間點HR 的比較

兩組麻醉前及麻醉后不同時間點的HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者麻醉不同時間點HR 的比較（次/min，±s）

2.3 兩組患者術后24、48 h 疼痛評分和麻醉藥物作用消失時間的比較

兩組患者術后48 h 疼痛評分低于術后24 h，觀察組患者術后24、48 h 疼痛評分低于對照組，麻醉藥物作用消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后24 h、48 h 疼痛評分和麻醉藥物作用消失時間的比較（±s）

2.4 兩組患者術后48 h 的惡心嘔吐、頭痛、尿潴留的發(fā)生率比較

觀察組術后48 h 的惡心嘔吐、頭痛、尿潴留發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后48 h 的惡心嘔吐、頭痛、尿潴留的發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膝關節(jié)鏡作為臨床上老年患者膝關節(jié)手術常用方法，此類患者往往可能伴隨著心血管、腦血管等基礎性疾病，其麻醉風險比較高。麻醉過程中，需要考慮患者身體機能原因，盡可能采用對患者生理功能影響相對較小，利于操作和管理的麻醉方法。老年膝關節(jié)以下手術的患者圍手術期要求相對較高，麻醉作為圍術期的重要研究方面，要求老年患者以更為平穩(wěn)而舒適的麻醉方式渡過手術期。近年來，臨床中將超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯應用于膝關節(jié)以下手術的研究不斷增多，麻醉效果較好，但是其應用于老年患者的針對性研究相對不足。尤其是對于血流動力學及不良反應的影響研究有待進一步深入。本研究就超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者膝關節(jié)以下手術的臨床應用效果進行探究與觀察，結果顯示，麻醉后10、30、60 min 觀察組的MAP 顯著高于對照組，觀察組患者術后24、48 h疼痛評分低于對照組，麻醉藥物作用消失時間短于對照組，術后48 h 觀察組術后48 h 的惡心嘔吐發(fā)生率、頭痛發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示麻醉后10、30、60 min 超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯患者的MAP 波動相對較小，但心率變化無明顯差異，可能是由于本研究樣本量相對較小，有待于進一步擴大樣本量進行研究。另外通過超聲引導下的麻醉，可以讓麻醉藥物作用更加精準，藥物用量更加科學合理，減少了手術的不必要損傷，從而降低了患者術后疼痛感，縮短了麻醉藥物作用時間。

除此之外術后48 h 的惡心嘔吐、 頭痛及尿潴留發(fā)生率也相對較低，也提示了此種麻醉方式具有很好的臨床效果。神經(jīng)阻滯麻醉主要是局部將麻醉藥物注射，達到神經(jīng)干周圍，再對神經(jīng)沖動傳導進行阻斷，進而完成相應神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉。通過超聲引導，在觀察股神經(jīng)和腘窩坐骨神經(jīng)方面更加清晰直觀，在直視條件下將穿刺針插入目標神經(jīng)周圍，釋放藥物，可以保證藥物擴散更加均勻分散，神經(jīng)損傷程度降到最低，其誘發(fā)的不良反應也降到最低點。

綜上所述，超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者膝關節(jié)以下手術的血流動力學影響相對較小，不良反應少，因此在老年膝關節(jié)以下手術患者中的應用價值較高。