廖佩娟，吳金家，譚建煉

賀州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 賀州 542899

急性心肌梗死主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈出現(xiàn)急性、持續(xù)性缺氧缺血所誘發(fā)的一種心肌壞死疾病，是心血管內(nèi)科的常見病癥之一，其具有病死率高、預(yù)后差的特點(diǎn)。早期采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療有助于促使冠狀動(dòng)脈再通，但也有較多報(bào)道發(fā)現(xiàn)，較多患者會(huì)由于冠狀動(dòng)脈微循環(huán)栓塞、痙攣等因素，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生冠脈慢血流甚至無(wú)復(fù)流等情況，治療效果差強(qiáng)人意[1-2]。替羅非班屬于一種抗血小板藥物，在PCI術(shù)中使用替羅非班進(jìn)行血栓抽吸，在一定程度上可減少術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[3]。硝酸甘油在臨床上具有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管效果，并有研究認(rèn)為，其也適用于急性心肌梗死PCI術(shù)的治療[4]。本研究將硝酸甘油聯(lián)合替羅非班用于急性心肌梗死患者的治療，旨在探討其對(duì)PCI術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)、心功能、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2020年6月在賀州市人民醫(yī)院行PCI術(shù)的90例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性前壁ST段抬高性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，影像學(xué)檢查顯示至少有一支梗死相關(guān)血管存在完全閉塞病變，直徑≥3 mm，造影檢查血栓影明顯；②具有PCI適應(yīng)證；③發(fā)病至入院時(shí)間在12 h之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血史，或者合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等；②伴有風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等心臟病癥；③合并自身免疫性疾病、炎癥性疾病、惡性腫瘤或者其余重要器官功能(肝、腎、腦等)障礙；④近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)重大手術(shù)或受到過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗血小板藥物、免疫抑制劑等藥物。按照治療方式的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)45 45男30(66.67)27(60.00)女15(33.33)18(40.00)0.431 0.512年齡(歲)63.48±7.25 62.76±8.17 0.442 0.659 BMI(kg/m2)23.97±2.05 23.88±2.16 0.203 0.840發(fā)病至入院時(shí)間(h)5.74±1.68 5.50±1.82 0.650 0.517Ⅰ18(40.00)17(37.78)Ⅱ23(51.11)23(51.11)Ⅲ3(6.67)4(8.89)Ⅳ1(2.22)1(2.22)高血壓20(44.44)18(40.00)0.182 0.670糖尿病7(15.56)8(17.78)0.080 0.777高脂血癥16(35.56)15(33.33)0.049 0.824吸煙28(62.22)25(55.56)0.413 0.520 0.171 0.982心功能分級(jí)性別

1.2 治療方法 兩組患者均接受急診PCI治療。具體方法：兩組患者在接受冠狀動(dòng)脈造影之前均嚼服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg。當(dāng)導(dǎo)絲在病變處通過(guò)后，在球囊預(yù)擴(kuò)張之前，使用抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，抽吸完成后于負(fù)壓狀態(tài)下，將導(dǎo)管撤出。使用肝素鹽水將導(dǎo)管反復(fù)沖洗干凈，再接受2次以上的血栓抽吸處理。抽吸全部完成后，順著導(dǎo)絲將抽吸導(dǎo)管送過(guò)病變部位，沿著抽吸導(dǎo)管。對(duì)照組在冠脈病變部位注入替羅非班[規(guī)格100 mL∶5 mg，廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2004165]，劑量25μg/kg。觀察組患者在冠脈病變部位注入替羅非班25μg/kg、硝酸甘油(規(guī)格1 mL∶5 mg，廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057216)200μg，均于1 min內(nèi)推注完畢，推注期間需密切關(guān)注患者血壓、心率情況。PCI治療時(shí)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100 mg，1次/d；替格瑞洛90 mg，2次/d；皮下注射低分子肝素等，連續(xù)給藥7 d。出院后嚴(yán)格叮囑患者遵從冠心病二級(jí)預(yù)防，包括繼續(xù)每日口服阿司匹林、替格瑞洛，無(wú)禁忌均使用ACEI、β受體阻滯劑及阿托伐他汀等治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)術(shù)后TIMI血流分級(jí)：記錄兩組患者術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影檢查TIMI分級(jí)結(jié)果[6]，其中0級(jí)表示無(wú)血流灌注；1級(jí)表示造影劑可部分通過(guò)相關(guān)梗死動(dòng)脈，但無(wú)法完全充盈遠(yuǎn)端部位；2級(jí)表示造影劑可完全充盈遠(yuǎn)端部位，但通過(guò)速度較慢；3級(jí)表示造影劑可充盈遠(yuǎn)端部位且通過(guò)迅速，其中TIMI3級(jí)表示灌注良好。(2)心功能指標(biāo)：記錄兩組患者住院期間、隨訪6個(gè)月時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)指標(biāo)的變化，均使用心臟彩超儀檢測(cè)。(3)血清hs-CRP水平：分別抽取兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d的靜脈血3 mL，以2 000 r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行10 min的離心處理，使用免疫熒光雙抗體夾心法試劑盒(廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司)檢測(cè)血清hs-CRP的表達(dá)。(4)不良心血管事件發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月再次心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生率。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組患者的牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較 觀察組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)良好率為88.89%，明顯高于對(duì)照組的71.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較(例)

2.2 兩組患者不同時(shí)間的心功能指標(biāo)比較 住院期間，兩組患者的LVEF、LVESD、LVEDD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪6個(gè)月時(shí)，兩組患者的LVEF均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組患者的LVESD、LVEDD均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間的心功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間的心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組住院期間比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45住院期間45.64±4.73 45.20±5.16 0.422 0.674隨訪6個(gè)月57.49±5.61a 53.22±5.75a 3.566 0.001住院期間53.82±5.18 53.21±5.69 0.532 0.596隨訪6個(gè)月38.96±3.81a 43.11±4.07a 4.994 0.001住院期間58.32±6.53 58.94±6.71 0.444 0.658隨訪6個(gè)月40.20±4.75a 46.52±4.64a 6.385 0.001 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的血清hs-CRP水平比較 術(shù)前，兩組患者的血清hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d時(shí)，兩組患者的血清hs-CRP水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的血清hs-CRP水平比較(±s，mg/L)

表4 兩組患者手術(shù)前后的血清hs-CRP水平比較(±s，mg/L)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前6.48±1.17 6.55±1.04 0.300 0.765術(shù)后7 d 4.28±0.64a 5.07±0.55a 6.280 0.001

2.4 兩組患者的不良心血管事件發(fā)生率比較 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后6個(gè)月不良心血管事件總發(fā)生率分別為11.11%和15.56%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.385，P=0.535＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良心血管事件發(fā)生率比較(例)

2.5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組和對(duì)照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為11.11%和8.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.124，P=0.725＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

急性心肌梗死近年來(lái)的發(fā)病率在臨床上有著不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著廣大人群的生命質(zhì)量[7]。臨床上對(duì)于該病的主要治療原則是早期開通閉塞的冠狀動(dòng)脈、促使心肌細(xì)胞恢復(fù)血液灌注、積極改善患者心肌功能，提高患者預(yù)后。PCI術(shù)則是急性心肌梗死患者重要的治療手段之一，但仍有部分患者接受PCI術(shù)后心肌再灌注情況較差，可增加術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率，影響預(yù)后[8-9]。

目前的報(bào)道指出，急性心肌梗死患者術(shù)后心肌再灌注情況不良的主要原因和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)存在栓塞、缺血再灌注損傷、微血管結(jié)構(gòu)遭受到破壞等因素相關(guān)，而在早期微循環(huán)形成過(guò)程中，血小板功能發(fā)揮著重要作用。因此較多研究認(rèn)為，給予血小板受體拮抗劑可能有助于提高患者術(shù)后心肌灌注情況[10-11]。替羅非班屬于一種血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，主要作用機(jī)制是對(duì)纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體之間的結(jié)合產(chǎn)生阻斷作用，從而抑制血小板形成及聚集，具有較好的抗栓效果[12]。硝酸甘油是一種血管擴(kuò)張劑，既往多用于高血壓、急性心力衰竭等患者的治療。研究指出，硝酸甘油不僅可舒張血管、緩解外周阻力，且可緩解心臟負(fù)荷，且在改善心肌組織微循環(huán)中也有重要的應(yīng)用價(jià)值[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，使用硝酸甘油聯(lián)合替羅非班治療的患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)良好率高達(dá)88.89%，且隨訪6個(gè)月時(shí)心功能改善程度更明顯，說(shuō)明聯(lián)合用藥的方案更有助于提高急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的心肌灌注情況。究其原因，硝酸甘油可在血管內(nèi)皮細(xì)胞或者平滑肌細(xì)胞中被降解成為一氧化氮(NO)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞中環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的表達(dá)，起到較好的血管擴(kuò)張效果，在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能的同時(shí)，可加強(qiáng)心肌灌注，促進(jìn)心肌供血，有利于側(cè)枝循環(huán)的建立。王新國(guó)等[15]研究也顯示，硝酸甘油有助于改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，且聯(lián)合替羅非班可產(chǎn)生明顯的抗血小板效果，快速溶解局部血栓，進(jìn)一步發(fā)揮改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的效果，兩藥之間相互協(xié)同、相互促進(jìn)，共同提高了治療效果。此外，本研究中使用硝酸甘油聯(lián)合替羅非班治療的患者并發(fā)癥也未明顯增加，顯示出該方案也有著較好的安全性。

hs-CRP則是反映機(jī)體炎癥程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d時(shí)觀察組患者血清hs-CRP水平明顯更低。原因可能是由于聯(lián)合用藥在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)心功能恢復(fù)的同時(shí)，有助于穩(wěn)定斑塊，從而緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，降低血清hs-CRP水平的表達(dá)。但本研究中兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)不良心血管事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合用藥并未體現(xiàn)出在改善預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)，考慮與隨訪時(shí)間過(guò)短相關(guān)，今后將持續(xù)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入探討。

綜上所述，硝酸甘油聯(lián)合替羅非班可有效改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)、心功能及血清hs-CRP水平的表達(dá)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。