張昊萌，張洪揚(yáng)，邵紅穎，王艷秋，李長(zhǎng)忠

腹腔彌漫型平滑肌瘤?。╨eiomyomatosis peritonealis disseminate，LPD）是一種發(fā)病機(jī)制不明、臨床癥狀不典型、發(fā)病率極低但誤診率極高的疾病，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。雖然該病病理類型多為良性病變，但常表現(xiàn)出惡性生物學(xué)行為，易對(duì)患者的日常生活造成明顯不適及影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，子宮肌瘤切除術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤碎瘤術(shù)或其他治療手段應(yīng)用概率的增加，LPD 的發(fā)病率有逐漸增高的可能。此外，其臨床癥狀不典型、術(shù)前診斷困難導(dǎo)致術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，給醫(yī)生的診療過程帶來巨大困難，并增加患者的治療風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)告山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院（我院）收治的術(shù)前未能明確診斷術(shù)中發(fā)現(xiàn)的LPD 病例1 例，并對(duì)LPD 發(fā)病原因進(jìn)行分析，以期能夠提高廣大婦科醫(yī)生對(duì)LPD 的診斷意識(shí)，從而降低LPD 的術(shù)前誤診率，減少手術(shù)意外。

1 病例報(bào)告

患者 女，43 歲，因月經(jīng)頻發(fā)伴經(jīng)量增多5 個(gè)月，于2021 年4 月1 日就診于我院婦科門診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)期6 d，月經(jīng)周期28 d，經(jīng)量偏多，無痛經(jīng)。5 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)周期21～23 d，伴經(jīng)量增多，約為既往月經(jīng)量的1 倍，可見血塊；伴有乏力，活動(dòng)后心慌。患者曾于2014 年行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，2016 年行高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤，2018 年行開腹子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后病理均提示子宮肌瘤，證實(shí)均為術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)。入院后查體：患者貧血貌；外陰陰道正常，宮頸光滑，子宮增大如孕3+個(gè)月大小，形態(tài)不規(guī)則，無明顯壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常；血紅蛋白88 g/L（正常參考范圍為110～160 g/L）；腫瘤標(biāo)志物檢查未見明顯異常。2021 年4 月1 日婦科超聲示：子宮前位，子宮形態(tài)不規(guī)則，子宮內(nèi)膜厚度1.1 cm，子宮肌層內(nèi)探及多個(gè)結(jié)節(jié)樣回聲，相互分界欠清，數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)向?qū)m腔內(nèi)隆起，內(nèi)膜線受壓，大者位于宮底前壁，大小約5.8 cm×6.2 cm×5.3 cm，內(nèi)呈多個(gè)結(jié)節(jié)融合狀，向外隆起，邊界尚清晰，宮腔中段探及一結(jié)節(jié)回聲，大小約2.1 cm×1.2 cm×1.1 cm，邊界清，直腸子宮陷凹處探及一低回聲結(jié)節(jié)，大小約3.9 cm×2.8 cm×2.5 cm，蒂部來源于子宮峽部，邊界清晰（見圖1）。于2021年4 月3 日收入院后完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證后于2021 年4 月6 日行經(jīng)腹筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜部分切除術(shù)、腹壁肌瘤切除術(shù)和直腸前壁肌瘤切除術(shù)。術(shù)中探查可見：子宮前位，形態(tài)稍飽滿，探及多枚肌瘤，較大者位于前壁偏漿膜下，直徑約7 cm；右側(cè)卵巢黃體囊腫，直徑約1 cm，表面散在顆粒樣肌瘤病灶；子宮后壁及側(cè)壁腹膜、直腸子宮陷凹腹膜及直腸前壁探及廣泛密集型肌瘤種植，直徑0.2～2.0 cm 不等；直腸腸腔內(nèi)觸及結(jié)節(jié)；右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀未見明顯異常；大網(wǎng)膜下部探及散在粟粒樣肌瘤結(jié)節(jié)（見圖2）。術(shù)后病理提示：子宮多發(fā)性平滑肌瘤，10 枚，直徑1.0～7.5 cm；直腸表面、盆腔平滑肌瘤，多發(fā)性，直徑0.7～4.5 cm；腹壁梭形細(xì)胞病變伴間質(zhì)顯著玻璃樣變，細(xì)胞成分稀少，結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果，考慮為良性纖維源性腫瘤，直徑2.5 cm；右側(cè)輸卵管平滑肌瘤，直徑0.5 cm；大網(wǎng)膜組織未查見病變（見圖3）。免疫組織化學(xué)檢查示：（腹壁）平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA，-），結(jié)蛋白（Desmin，-），細(xì)胞表面分化抗原117（cluster of differentiation，CD117，-），CD34（+，血管），DOG-1 蛋白（discovered on GIST1，DOG-1，-），Ki-67（+，1%），S-100 蛋白（-）。

圖1 婦科超聲圖

圖2 術(shù)中探查情況

圖3 病理切片圖（HE 染色×40）

患者術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、體溫和血壓等生命體征均無明顯異常，患者自解大小便順利，無明顯陰道出血及其他不適，于術(shù)后7 d 順利出院。出院后第1、2、3 個(gè)月規(guī)律門診復(fù)查，分別給予戈舍瑞林3.6 mg 皮下注射預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、凝血、肝功能等均無明顯異常，復(fù)查婦科超聲示：子宮全切術(shù)后改變，其余無明顯異常。患者亦未訴明顯不適。

2 討論

本病例具有明確的子宮肌瘤病史，且有明確的多次子宮肌瘤切除手術(shù)史，雖臨床癥狀不典型，但其病史特點(diǎn)符合特殊生長(zhǎng)方式的子宮肌瘤，即LPD。該病是一種罕見的特殊類型子宮平滑肌瘤，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)病率極低，在0.036%～1.100%不等[1]，術(shù)前誤診率近100%，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。臨床癥狀不典型，可因平滑肌瘤種植部位不同表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，如胃腸道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、盆腔疼痛和性交痛等。病灶可彌漫分布于腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜、直腸子宮陷凹和盆腹腔器官表面[2]，肉眼較難與腹膜轉(zhuǎn)移癌或胃腸道間質(zhì)腫瘤相鑒別，但HE 染色可發(fā)現(xiàn)增生的梭形細(xì)胞排列成漩渦狀，波形蛋白、雌激素受體和孕激素受體表達(dá)可陽性，多表現(xiàn)出惡性生長(zhǎng)的生物學(xué)行為，但病理類型多提示為良性病變[3]，且對(duì)周圍組織無浸潤(rùn)或破壞。反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)警惕肉瘤樣變的可能。臨床病例中多數(shù)診斷LPD 的患者可見腹膜病灶累及，發(fā)病部位提示LPD 可能自腹膜組織起源，由腹膜下間充質(zhì)干細(xì)胞分化，受雌激素影響促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞分化為平滑肌細(xì)胞。也有報(bào)道LPD 合并子宮內(nèi)膜異位癥的病灶鏡下可見平滑肌束中有內(nèi)膜樣組織，提示LPD 可能與子宮內(nèi)膜異位癥具有相同起源[4]。

本例患者為育齡期女性，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)間期約為2 年，病理報(bào)告均提示為子宮肌瘤。本例患者早期僅為局限于子宮的肌瘤，經(jīng)過多次手術(shù)后，子宮肌瘤播散至盆腹腔內(nèi)，提示LPD 的成因可能來源于多次手術(shù)過程中肌瘤分碎術(shù)造成腫瘤組織的播散[5]。既往宮腔鏡手術(shù)過程中可能存在部分粉碎肌瘤組織殘留，或在較高的膨?qū)m壓力作用下殘存肌瘤組織沿輸卵管開口進(jìn)入輸卵管及盆腹腔內(nèi)，進(jìn)而通過與鄰近組織之間形成新生血管獲得血氧供應(yīng)，并在激素的影響下繼續(xù)生長(zhǎng)[6]。也有學(xué)者認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制與術(shù)中氣體在切口處形成“煙囪效應(yīng)”、二氧化碳?xì)怏w對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)具有促進(jìn)作用有關(guān)[7]。高強(qiáng)度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)利用高能量超聲通過空化、高溫和機(jī)械等效應(yīng)，使治療區(qū)域內(nèi)的溫度短時(shí)間內(nèi)快速上升至60～100 ℃，使子宮肌瘤內(nèi)細(xì)胞凝固性壞死[8]，以達(dá)到阻止子宮肌瘤繼續(xù)生長(zhǎng)及病灶損毀的目的。在高強(qiáng)度聚焦超聲治療過程中，如有部分子宮肌瘤體積較小且為漿膜下肌瘤，在超聲定位時(shí)可能出現(xiàn)偏差并造成漿膜面出現(xiàn)創(chuàng)口，子宮肌瘤病灶的微小碎片脫落并通過漿膜面創(chuàng)口轉(zhuǎn)移至盆腹腔內(nèi)，發(fā)生病灶的播散種植。而在開腹手術(shù)過程中，可能存在部分較小的子宮肌瘤病灶遺留在盆腹腔中。

該病臨床罕見，術(shù)前鑒別診斷困難，結(jié)合該病例可知，LPD 患者多并發(fā)有多發(fā)性子宮平滑肌瘤，?？杀憩F(xiàn)出子宮肌瘤的典型臨床表現(xiàn)，如表現(xiàn)出除子宮肌瘤常見臨床癥狀外的胃腸道、泌尿系不適或異常的盆腹腔疼痛，應(yīng)考慮LPD 可能。另外結(jié)合病史可知該病例具有多次子宮肌瘤手術(shù)史，尤其是術(shù)中不能保證完整切除子宮肌瘤的術(shù)式，更應(yīng)提高診斷LPD 的警惕。同時(shí)，LPD 也應(yīng)作為多發(fā)性子宮肌瘤的鑒別診斷，對(duì)于存在多次子宮肌瘤切除病史、出現(xiàn)子宮外癥狀且可能診斷為L(zhǎng)PD 的患者，在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估手術(shù)難度及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，完善磁共振成像、超聲等相關(guān)輔助檢查，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診，做好術(shù)中聯(lián)合手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)中在處理子宮肌瘤時(shí)，應(yīng)盡可能完整地切除病灶，宮腔鏡手術(shù)過程中應(yīng)選擇合適的膨?qū)m壓力，并仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)有無殘留病灶、輸卵管宮腔開口周圍是否有病灶碎片；腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)應(yīng)盡可能完整取出肌瘤，如肌瘤過大難以取出需使用碎瘤器時(shí)，盡量將瘤體置于旋切袋中進(jìn)行旋切，避免肌瘤碎片播散；術(shù)后反復(fù)沖洗盆腹腔，盡可能避免遺留的子宮肌瘤病灶播散至盆腹腔內(nèi)，引起潛在并發(fā)癥，使預(yù)后顯著惡化。術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)胃腸道、泌尿系統(tǒng)及體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊時(shí)，應(yīng)考慮該病發(fā)病的可能性，必要時(shí)及時(shí)行超聲或磁共振成像檢查，以做到盡早發(fā)現(xiàn)病變并處理，減少病變反復(fù)發(fā)作給患者帶來生活質(zhì)量的下降及病灶惡變帶來的不良后果。