梁惠霞，林淑媛，范蔚芳，董紀秀

子宮肌瘤是婦科常見的生殖器官良性腫瘤，好發(fā)于30～50 歲女性，據(jù)報道，育齡期女性子宮肌瘤發(fā)病率為25%，而在尸檢結果中子宮肌瘤發(fā)病率高達50%[1]。目前臨床針對子宮肌瘤的治療多以經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術及腹腔鏡剔除術等手術為主，雖然具有較好的治療效果，但術后有部分患者易出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）等相關并發(fā)癥[2]。其中下肢DVT 是該類患者術后的常見并發(fā)癥，其主要原因為下肢深靜脈系統(tǒng)中血液異常凝結后堵塞管腔而形成的靜脈回流障礙。下肢DVT 具有病情進展迅速、起病隱匿等特點，輕者可表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹等，重者可引發(fā)DVT 后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS），且患者一旦出現(xiàn)急性肺栓塞，可直接危及生命。據(jù)統(tǒng)計，全球靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）年新發(fā)病例約百萬人次，其中DVT 約占VTE 患者的2/3，其余1/3 患者為肺動脈栓塞合并和（或）不合并DVT[3]。因此，早期明確影響子宮肌瘤患者術后并發(fā)VTE 的危險因素對臨床防治具有重要作用?，F(xiàn)階段關于子宮肌瘤患者術后合并下肢DVT 的研究大多集中在發(fā)病原因和影響因素等，而關于構建風險預測模型的報道相對較少。基于此，本研究擬建立子宮肌瘤經(jīng)腹腔鏡剔除術后并發(fā)下肢DVT 的風險預測模型，以期為其防治工作提供一定理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2017 年1 月—2021 年1 月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院行腹腔鏡剔除術的子宮肌瘤患者493 例，以子宮肌瘤患者經(jīng)腹腔鏡剔除術后并發(fā)下肢DVT 為隨訪結局事件，末次隨訪時間為2021 年2 月，根據(jù)子宮肌瘤患者經(jīng)腹腔鏡剔除術后是否并發(fā)下肢DVT，將其分為DVT 組（41 例）和非DVT 組（452 例）。納入標準：①保守治療無效，具有典型臨床癥狀及手術指征者；②通過陰道、盆腔內診及病理檢測確診為子宮肌瘤者；③近期無下肢部位手術史者；④年齡＞18 歲者。排除標準：①妊娠或哺育期女性；②盆腔惡性腫瘤者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級＞Ⅲ級者；④輸卵管堵塞或多囊卵巢綜合征者；⑤臟器功能衰竭者；⑥隨訪期間失訪者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 參考既往文獻關于合并下肢DVT 的危險因素[4]，并結合我院普通婦科專家意見進行資料收集，包括①一般資料：年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、是否吸煙、是否飲酒和術后臥床時間；②基礎疾病：術前合并癥（糖尿病、高血壓及高血脂）、心血管疾病和下肢水腫；③實驗室檢查：血漿D-二聚體；④手術情況：手術史、麻醉方式、ASA分級、手術時間、術中氣腹壓、術中出血量和術后物理抗凝。

1.2.2 標本采集與檢測 抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL 加入枸櫞酸鈉抗凝管用于D-二聚體檢測，5 mL 加入凝膠干燥管檢測腫瘤標志物，離心半徑10 cm，以3 500 r/min 離心10 min，將分離出的血清置于-20 ℃的冰箱內備用待測；采用免疫比濁法對患者D-二聚體水平進行檢測，CA7000 型血凝分析儀購自日本Sysmex 公司，配套試劑盒，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.3 相關定義①子宮肌瘤診斷標準參照《臨床診療指南·婦產(chǎn)科分冊》[5]中的相關標準；下肢DVT 診斷標準參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[6]中的相關標準，并結合多普勒超聲檢查（管腔內無彩色血流或僅探及少量血流信號；對探頭進行加壓后，靜脈管腔不能壓閉；靜脈管腔內伴有實質性回聲表現(xiàn)）；②BMI：采用《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[7]中的相關標準，BMI＞28 kg/m2為肥胖，BMI 在25～28 kg/m2為超重；③吸煙：吸煙≥1 支/d，且持續(xù)＞6 個月為吸煙；④飲酒：飲酒≥1 次/周，且持續(xù)＞1 個月為飲酒；⑤糖尿病：患者空腹血糖（FPG）＞7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h 血糖＞11.1 mmol/L，或者隨機血糖＞11.1 mmol/L；⑥高血壓：舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓≥140 mmHg；⑦高血脂：三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L；總膽固醇（TC）≥5.2 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）≥3.4 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）＜1.0 mmol/L，患者空腹狀態(tài)下進行血漿檢測如符合其中任意一條則表示為血脂異常。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，定量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用t 檢驗；定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析篩選影響因素，采用R（R3.5.3）軟件包和rms 程序包制作Nomogram，采用rms 程序包計算一致性指數(shù)（C-index），并繪制校正曲線和受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）評估模型的預測效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 子宮肌瘤患者術后下肢DVT 發(fā)生情況 493 例行腹腔鏡剔除術的子宮肌瘤患者中，經(jīng)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者術后并發(fā)下肢DVT 者41例，發(fā)生率為8.32%（41/493）。其中左側20 例，右側14 例，雙側7 例，此外，16 例血管完全堵塞，25 例血管部分堵塞。

2.2 子宮肌瘤術后是否并發(fā)下肢DVT 患者資料比較2 組患者的心血管疾病、手術史、ASA 分級、吸煙、飲酒、術中出血量、術后物理抗凝以及下肢水腫比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而2 組年齡、BMI、術前合并癥、麻醉方式、手術時間、術中氣腹壓力、血漿D-二聚體以及術后臥床時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 子宮肌瘤患者術后并發(fā)下肢DVT 的單因素分析

2.3 子宮肌瘤患者術后并發(fā)下肢DVT 的多因素Logistic 回歸分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（賦值方法如下，年齡：＜60 歲=0，≥60歲=1；BMI：＜25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1；術前合并癥：否=0，是=1；麻醉方式：局部麻醉=0，全身麻醉=1；手術時間：＜2 h=0，≥2 h=1；術中氣腹壓力：＜15 mmHg=0，≥15 mmHg=1；血漿D-二聚體：＜500 ng/mL=0，≥500 ng/mL=1；術后臥床時間：＜5 d=0，≥5 d=1）作為自變量，以子宮肌瘤患者術后是否并發(fā)下肢DVT 為因變量（賦值：合并=1，未合并=0），行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，除BMI 外，年齡≥60 歲、術前合并癥、全身麻醉、手術時間≥2 h、術中氣腹壓力≥15 mmHg、血漿D-二聚體≥500 ng/mL以及術后臥床時間≥5 d 均為子宮肌瘤患者術后并發(fā)下肢DVT 的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 子宮肌瘤患者術后并發(fā)下肢DVT 的多因素Logistic 回歸分析

2.4 子宮肌瘤經(jīng)腹腔鏡剔除術后并發(fā)DTV 的列線圖預警模型的建立與驗證

2.4.1 模型的建立 基于7 項獨立危險因素建立子宮肌瘤患者腹腔鏡剔除術后并發(fā)DTV 的列線圖預警模型，見圖1。模型使用方法：各條評分線左側端點均對應為0 分，右側端點自年齡指標起依次為93分、85 分、93 分、74 分、83 分、100 分和91 分，總分619 分。使用方法：例如，1 例子宮肌瘤手術患者若年齡≥60 歲，麻醉方式為全身麻醉，血漿D-二聚體水平≥500 ng/mL，同時術后臥床時間≥5 d，那么該患者并發(fā)下肢DVT 風險是93+93+100+91=377 分，與之對應的下肢DVT 風險約在17%左右。

圖1 子宮肌瘤經(jīng)腹腔鏡剔除術后并發(fā)下肢DVT 的風險列線圖預警模型

2.4.2 模型的驗證 模型驗證結果顯示：C-index 為0.853（95%CI：0.822～0.884），表明該模型的辨別力較好；校正曲線趨近于理想曲線，表明預測值與實測值基本一致，表明預測準確性良好，見圖2。內部驗證婦科腹部手術患者并發(fā)DVT 的風險列線圖預警模型的ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.832（95%CI：0.804～0.860），表明該模型的區(qū)分度良好，見圖3。以上均表明本模型具有良好的預測精準度。

圖2 子宮肌瘤經(jīng)腹腔鏡剔除術后并發(fā)下肢DVT 的列線圖模型的校正曲線驗證

圖3 列線圖模型的ROC 曲線驗證

3 討論

下肢DVT 是外科術后常見的血管疾病，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與進步，經(jīng)腹腔鏡剔除術因其創(chuàng)傷小、術時短等優(yōu)勢已在臨床廣泛應用，現(xiàn)已成為諸多外科手術患者的首選方式。研究表明，婦科盆腔術后并發(fā)下肢DVT 發(fā)生率為8.53%～10.72%。而下肢DVT 會進一步增加治療難度，提高致死率[8]。因此，分析其危險因素尤為重要。本研究493 例患者中有41 例子宮肌瘤術后發(fā)生了下肢DVT，發(fā)生率為8.32%，稍低于Tian 等[9]報道的11.55%，其差異可能與樣本量選取及患者生活方式的改變有關。提示子宮肌瘤術后并發(fā)下肢DVT 的發(fā)生率較高，需得到臨床醫(yī)生的重點關注。

本研究采用Logistic 回歸結果顯示，年齡≥60歲、術前合并癥、全身麻醉、手術時間≥2 h、術中氣腹壓力≥15 mmHg、血漿D-二聚體≥500 ng/mL 以及術后臥床時間≥5 d 是子宮肌瘤患者術后并發(fā)下肢DVT 的獨立危險因素。①高齡患者術后更易并發(fā)下肢DVT，老年患者機體血流緩慢，靜脈內膜粗糙，加之活性氧及自由基可進一步損害內膜，進而導致血栓形成的風險增加，與Peng 等[10]研究相符。②術前合并癥也是導致下肢DVT 發(fā)生的原因，本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)下肢DVT 患者的術前合并癥占比相對較高，與周淑宣等[11]報道一致。糖尿病可損害血管內皮細胞，高糖狀態(tài)可增加活性氧簇，使一氧化氮生物利用度下降；高血壓和高血脂也會使機體血流速下降，有利于DVT 形成。③全身麻醉也會增加術后下肢DVT 發(fā)生風險，麻醉后機體肌肉完全松弛，肌肉泵作用消失，靜脈回流減緩，雖然麻醉一般不會影響血流分布，但正壓通氣可使胸腔壓力升高，降低靜脈回流，促使下肢DVT 形成的可能性增加，與秦翠英等[12]報道一致。④有研究表明，手術時間越長越容易發(fā)生下肢DVT[13]。本研究同樣得出此結論。手術本身就是一種有創(chuàng)操作，而血管內膜是機體預防的生理屏障，術中損傷靜脈亦可促使血小板聚集、黏附；此外，隨著術時延長可加劇血小板聚集，損傷內膜誘發(fā)外源性凝血，導致下肢DVT 發(fā)生。⑤術中氣腹壓是導致下肢DVT 發(fā)生的影響因素，與邱炳云[14]報道一致。靜脈壓一般為2～5 mmHg，術中需將氣腹壓維持于12～15 mmHg，氣腹壓升高會影響下腔靜脈血液流速，促使靜脈血液瘀滯，損傷血管內皮細胞，誘發(fā)血小板聚集，激活凝血反應，進而加速血栓形成。⑥研究表明，D-二聚體是下肢DVT 發(fā)生的危險因素[15]，本研究結果與其相符。血栓發(fā)生后，凝血酶分解纖維蛋白原并將其轉變?yōu)槔w維蛋白單體，纖維蛋白單體在凝血酶Ⅷ的影響下可形成交聯(lián)狀纖維蛋白，匯集血細胞，繼而產(chǎn)生血栓。⑦本研究還發(fā)現(xiàn)術后臥床時間長的患者更易發(fā)生下肢DVT，分析原因可能為術中血管壁損傷后，血流狀態(tài)異常，而臥床患者血流速相對較慢，有利于血栓形成。

本研究基于篩選出的危險因素建立了子宮肌瘤經(jīng)腹腔鏡剔除術后并發(fā)下肢DVT 的風險列線圖模型，其中每項危險因素均對應一條帶有刻度的線段，線段長度表示該項危險因素對下肢DVT 的貢獻度，線段端點表示指標分類情況。其具有操作方便快捷、可視可讀的優(yōu)點，同時醫(yī)務人員在理解及使用期間也相對較為容易。醫(yī)護人員可以通過患者的各項得分情況預測子宮肌瘤經(jīng)腹腔鏡剔除術后并發(fā)下肢DVT 的發(fā)生概率，盡早識別高風險患者并將其列為重點監(jiān)護人群，有利于減少下肢DVT 的發(fā)生。此外，本研究模型驗證的C-index 為0.853，內部驗證AUC為0.832，表明本研究的列線圖模型具有良好的辨別度和預測效能。

綜上所述，年齡、術前合并癥、全身麻醉、手術時間、術中氣腹壓力、血漿D-二聚體以及術后臥床時間均為子宮肌瘤經(jīng)腹腔鏡剔除術后并發(fā)下肢DVT的危險因素，本研究列線圖模型的準確度較高，有助于篩查出高風險患者及臨床制定合理的防治措施。另外，本研究為回顧性分析，納入的樣本量及影響因素較為有限，結果可能存在偏倚。因此，相關結論還需今后加以驗證。