劉錦秀，王茜，趙龍，王葉，李娜

安徽蚌埠醫(yī)學院護理學院，安徽蚌埠 233000

教育部思想政治工作司2020 年工作要點提出要“進一步健全全員、全程、全方位育人體制機制……，教育引導學生珍愛生命……”，而學校在“三全育人”組織體系中處于主導地位，發(fā)揮著主導作用[1]。 “立德樹人”是教育的根本任務，是生命關(guān)懷教育和實踐的指導思想。 教育的本質(zhì)“是人的和諧發(fā)展和進步并貫穿于教育活動的整個過程”[2]。 面對生命淡漠、缺乏對生命敬畏和應有的溫度等診療環(huán)境現(xiàn)狀，2021 年7—8 月通過對安徽省某地區(qū)不同級別醫(yī)院的800 名臨床醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷認知現(xiàn)狀進行調(diào)查，以期引發(fā)教育者深思生命關(guān)懷教育的成效，把握源頭教育的關(guān)鍵所在。 醫(yī)學生是醫(yī)學事業(yè)的建設(shè)者和接班人，作為未來的醫(yī)務工作者其對生命的認知、態(tài)度和行為對個人成長和職業(yè)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量提升、醫(yī)患關(guān)系緩和、生命關(guān)懷踐行等方面都有一定的影響。 這是對高校提出的新要求和新挑戰(zhàn)，尤其是醫(yī)學類高校任務尤重， 因為醫(yī)學高校擔負著生命關(guān)懷宣傳者、踐行者的培養(yǎng)輸出，不管是醫(yī)學院校還是臨床都要牢牢把握“立德樹人”導向，加強生命關(guān)懷教育，引導關(guān)愛、尊重、敬畏生命，引領(lǐng)踐行生命關(guān)懷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究采用分層、隨機抽樣的方法，對安徽省某地區(qū)不同層次的6 家醫(yī)院隨機選取800 名醫(yī)務工作者進行問卷調(diào)查，發(fā)放電子問卷800 份，收回762 份，其中有效問卷760 份，回收率為95.25%，有效率為95.00%。 有效調(diào)查對象中男208 人，女552 人；醫(yī)生216 名，護士544名；25 歲以下286 名，26～35 歲333 名，36～45 歲117名，45 歲以上24 名；職稱從初級到高級分別是434 名、249 名、77 名；三級醫(yī)院365 名，二級醫(yī)院395 名。

1.2 方法

問卷參考劉丹丹等[3]《臨終關(guān)懷認知情況調(diào)查表》改編而成，運用該問卷對50 名醫(yī)務工作者進行預測,信度和效度良好且適用于調(diào)查對象。對所選調(diào)查對象采用問卷調(diào)查法進行調(diào)查和數(shù)據(jù)收集。 要求被調(diào)查者獨立認真、根據(jù)真實情況作答。 該問卷由基本資料和問卷主體即3 個小問卷組成：臨終關(guān)懷知識問卷包括20 個題目，總分20 分； 臨終關(guān)懷態(tài)度問卷包括正負向38 個題目，分7 個維度，總分190 分；臨終關(guān)懷行為問卷包括6 個題目，總分30 分。 均以百分制的70 分為各問卷的得分評價標準，得分越高說明臨終關(guān)懷知識掌握越好，臨終關(guān)懷態(tài)度和行為越積極。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)， 查看正態(tài)性檢驗結(jié)果服從正態(tài)分布, 采用樣本相關(guān)系數(shù)r 來推算總體相關(guān)系數(shù)，r 的正負值表示兩變量之間線性相關(guān)的方向，r＞0 為正相關(guān)，r＜0 為負相關(guān)，r=0 為零相關(guān)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為問卷得分情況分析

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，以百分制的70 分為評價標準，醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識問卷得分總分為 （14.294±3.526）分，得分略高于標準14 分,醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識的掌握程度尚可，但得分還有待進一步提高。 臨終關(guān)懷態(tài)度得分為（127.033±20.399）分，得分低于標準133 分，說明醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷態(tài)度欠佳、缺乏主動性。 臨終關(guān)懷行為得分（22.572±5.962）分，高于標準21分，說明醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷行為主動性尚可。 在臨終關(guān)懷態(tài)度問卷的7 個維度中，“對患者死亡及瀕死的態(tài)度”均分得分最低，而“對死亡教育和臨終關(guān)懷教育的態(tài)度”均分得分最高，見表1。

表1 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷態(tài)度得分情況分析[(±s)，分]

表1 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷態(tài)度得分情況分析[(±s)，分]

項目分值個人死亡及瀕死的態(tài)度對患者死亡及瀕死的態(tài)度對患者和家屬實施臨終關(guān)懷照護的態(tài)度對臨終關(guān)懷知識的自我評估對臨終關(guān)懷的支持對死亡教育和臨終關(guān)懷教育的態(tài)度對醫(yī)院臨終關(guān)懷現(xiàn)狀的看法臨終關(guān)懷態(tài)度總3.462±0.901 3.070±0.687 3.272±0.543 3.409±0.799 3.511±0.787 3.708±0.9533.221±0.649 3.343±0.537

2.2 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為得分分析

性別不同在臨終關(guān)懷知識和態(tài)度上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在臨終關(guān)懷行為上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；醫(yī)生和護士臨終關(guān)懷知識掌握對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但臨終關(guān)懷態(tài)度和臨終關(guān)懷行為對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明護士在臨終關(guān)懷態(tài)度和行為上積極性和主動性高于醫(yī)生；畢業(yè)于不同學校的醫(yī)務工作者在臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為比較[(±s)，分]

表2 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為比較[(±s)，分]

項目 臨終關(guān)懷知識男女醫(yī)生護士普通院校重點高校14.317±3.883 14.287±3.389 14.54±3.362 14.19±3.589 14.276±3.523 14.319±3.454 t 值0.106 1.222 0.108 P 值臨終關(guān)懷態(tài)度t 值P 值臨終關(guān)懷行為0.915-1.036 0.301 0.222-3.024 0.003 0.914 125.69±22.938 127.55±19.397 123.15±23.329 128.55±18.957 127.18±20.140 126.10±21.989 0.474 0.636 21.365±6.751 23.038±5.571 20.708±7.094 23.316±5.276 22.540±5.842 22.945±6.627 t 值 P 值-3.187 0.002-4.889＜0.001-0.609 0.543

2.3 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、 態(tài)度和行為的年齡、職稱方差比較

年齡不同醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在臨終關(guān)懷知識和行為方面，年齡越大對臨終關(guān)懷知識的掌握越好，臨終關(guān)懷行為越積極；在臨終關(guān)懷態(tài)度上36～45 歲之間的醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷態(tài)度最好，最主動積極。 醫(yī)務工作者職稱不同在臨終關(guān)懷知識掌握情況上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在臨終關(guān)懷態(tài)度和行為上，職稱越高臨終關(guān)懷態(tài)度最好和行為最積極主動，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為的年齡、職稱比較[(±s)，分]

表3 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為的年齡、職稱比較[(±s)，分]

項目 臨終關(guān)懷知識≤25 歲26～35 歲36～45 歲＞45 歲初級職稱中級職稱高級職稱13.811±3.812 14.472±3.408 14.838±3.173 15.000±2.600 14.065±3.542 14.601±3.436 14.672±3.867 F 值P 值臨終關(guān)懷態(tài)度F 值P 值臨終關(guān)懷行為3.314 0.020 2.836 0.037 1.689 0.168 126.32±18.596 126.17±21.107 131.90±21.119 130.77±17.506 124.52±20.950 129.37±16.877 134.672±24.250 6.658＜0.001 22.280±5.330 22.444±6.028 23.667±6.396 25.136±6.512 21.842±5.897 23.278±5.727 24.672±5.626 F 值 P 值3.022 0.029 6.328＜0.001

2.4 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為學歷、工作機構(gòu)差異性比較

醫(yī)務工作者學歷不同對臨終關(guān)懷知識的掌握對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在臨終關(guān)懷態(tài)度和行為上對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），學歷越高得分越高，態(tài)度和行為越好越積極，且和年齡呈正相關(guān)（P＜0.05）。 不同醫(yī)院級別和是否有宗教信仰方面，只有臨終關(guān)懷知識的掌握對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），級別低醫(yī)院醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識掌握情況欠佳，其他兩個問卷得分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為學歷、工作機構(gòu)差異性比較[(±s)，分]

表4 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為學歷、工作機構(gòu)差異性比較[(±s)，分]

項目 臨終關(guān)懷知識?？票究蒲芯可耙陨先夅t(yī)院二級醫(yī)院無宗教信仰有宗教信仰14.328±4.074 14.001±3.022 14.839±3.173 14.379±3.555 13.876±2.379 14.334±3.456 14.186±3.512 F 值P 值臨終關(guān)懷態(tài)度F 值P 值臨終關(guān)懷行為0.655 0.711 3.827＜0.001 2.755 0.042 0.386 0.763 2.847 0.037 127.75±19.260 129.16±17.151 125.26±21.409 126.83±21.023 126.25±12.827 127.35±20.256 116.47±24.138 2.102 0.099 23.061±5.207 23.705±5.168 21.098±6.128 22.455±6.068 23.374±4.711 22.660±5.926 20.578±6.799 F 值 P 值7.512＜0.001 1.41 0.239 2.323 0.074

2.5 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為相關(guān)性分析

臨終關(guān)懷知識與態(tài)度呈正相關(guān)(r=0.096，P＜0.01)，知識掌握越好，對臨終關(guān)懷的態(tài)度越積極主動；臨終關(guān)懷態(tài)度與行為呈正相關(guān)(r=0.702，P＜0.01)，說明對臨終關(guān)懷的態(tài)度越積極主動，臨終關(guān)懷行為就越積極主動；而臨終關(guān)懷知識與行為(r=-0.034，P＞0.05)，說明臨終關(guān)懷知識和臨終關(guān)懷行為呈負相關(guān)。 見表5。

表5 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為三者相關(guān)性關(guān)系分析

3 討論

3.1 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為得分情況分析

臨終關(guān)懷知識得分為（14.294±3.526）分，臨終關(guān)懷態(tài)度得分為（127.033±20.399）分，臨終關(guān)懷行為得分為（22.572±5.962）分，與百分制70 分的得分標準相比，臨終關(guān)懷知識和行為得分高于標準分，臨終關(guān)懷態(tài)度得分低于標準133 分，說明醫(yī)務工作者對臨終關(guān)懷的態(tài)度缺乏積極性和主動性。分析原因：①受傳統(tǒng)思想影響，大部分人包括醫(yī)務工作者內(nèi)心不能正視死亡問題；②受長期臨床環(huán)境影響，接觸太多的死亡病例，導致對臨終關(guān)懷太理性，缺乏溫度。

3.2 醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為分析

臨終關(guān)懷知識在年齡、醫(yī)院級別和宗教信仰差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），存在年齡差異的原因主要是個人發(fā)展需要和價值體現(xiàn)， 年齡越大對個人的要求越高，對知識的積累和掌握主動性強[4]；在醫(yī)院級別上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），是因為醫(yī)院級別越高對醫(yī)務人員的能力和素質(zhì)要求更高，也是醫(yī)院發(fā)展的需要；而無宗教信仰的醫(yī)務工作者不受宗教信仰影響，所以對臨終關(guān)懷知識的掌握較好[5]。

臨終關(guān)懷態(tài)度在年齡、職務、職稱、學歷方面，臨終關(guān)懷行為在性別、職務、年齡、職稱和學歷上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 醫(yī)務工作者臨床關(guān)懷態(tài)度和行為存在年齡、職稱和學歷差異的原因同臨終關(guān)懷知識掌握原因分析，主要是閱歷、工作經(jīng)驗、個人發(fā)展需要和個人價值體現(xiàn)。在職務方面臨終關(guān)懷態(tài)度和行為差異性顯著的原因主要是醫(yī)生是患者生命康復的決策者，更側(cè)重于病例個案理性分析，不允許感性因素影響判斷和操作。 護士是患者治療的執(zhí)行者， 是與患者生命最直接的接觸者、感受者，而在面對臨終患者時，提倡護理人員要更有溫度和感情面對患者，甚至用感性的臨終關(guān)懷手段緩解臨終患者的心理壓力。臨終關(guān)懷行為存在性別差異的原因最主要的還是女性醫(yī)務工作者天生的母性情懷在面對臨終患者生命時會不由自主地散發(fā)。

4 結(jié)論與對策

通過數(shù)據(jù)分析及原因探究，總體來說醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識的掌握較好，只有級別較低的醫(yī)院、年輕和有宗教信仰的醫(yī)務工作者需要加強臨終關(guān)懷知識的掌握和提高。 但在臨終關(guān)懷態(tài)度和行為方面，性別、年齡、職務、職稱和學歷方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），男性臨終關(guān)懷行為主動性較女性弱，醫(yī)生臨終關(guān)懷態(tài)度和行為得分低于護士，低職稱和低學歷醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷態(tài)度和行為均有待提高，而在年齡方面的差異最突出，≤25 歲醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為均需進一步加強和提高。 另外，醫(yī)務工作者整體對患者死亡及瀕死的態(tài)度比較冷漠，同時對死亡教育和臨終關(guān)懷教育的期望值比較高?；谏鲜鲠t(yī)務工作者臨終關(guān)懷認知現(xiàn)狀探索生命關(guān)懷教育成效問題并提出對策，通過“自育”和“他育”相結(jié)合以期實現(xiàn)各階段有效的生命關(guān)懷教育和實踐。

4.1 “自育”—加強醫(yī)務工作者對生命關(guān)懷的感悟和體悟

對于醫(yī)務工作者范疇的理解應該是廣義的，理應包含在校就讀的醫(yī)學生、 進入臨床實習的實習生和規(guī)培生，以及正式進入醫(yī)院工作的醫(yī)生和護士等醫(yī)療相關(guān)工作人員。 從醫(yī)學生到醫(yī)務工作者是一個成長發(fā)展的過程，生命關(guān)懷教育除注重學校源頭教育外，還要充分利用實習和規(guī)培這個階段的教育及臨床實踐平臺的應用，另外還要抓住醫(yī)學生畢業(yè)后正式踏入工作崗位成為一個準醫(yī)務工作者的入職初期，這是加強生命關(guān)懷教育和實踐的關(guān)鍵期。 根據(jù)“思想政治教育中自我教育的主體性、自控性、社會性和實踐性”[6-7]特征，要引導醫(yī)務工作者樹立“終身學習”的理念，從校園理論知識的學習和掌握，到臨床實習和規(guī)培過程的理論聯(lián)系實際的學習實現(xiàn)知識內(nèi)外化應用， 再到臨床工作過程中的實踐探索，而進一步凝練理論成果和提升醫(yī)德素養(yǎng)都需要“自育”的內(nèi)驅(qū)力。

4.1.1 以醫(yī)學生為主體開展生命關(guān)懷自我教育，提升積極的生命態(tài)度 調(diào)查結(jié)果顯示年齡≤25 歲的醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷知識、態(tài)度和行為均欠缺，處于此年齡段的醫(yī)務人員一般新入職，針對這個的現(xiàn)狀需反思當前醫(yī)學院校生命關(guān)懷教育成效問題。 李亞等[8]對湖北醫(yī)藥學院學生的調(diào)查顯示， 接近80%的學生都有生死教育的需求；吳任慰等[9]提出“醫(yī)學院校應重視生命教育”，培養(yǎng)醫(yī)學生更為積極向上的人生態(tài)度，實現(xiàn)“救死扶傷”的生命價值”。醫(yī)學院校要把握學校源頭教育，由于職業(yè)的特殊性要求醫(yī)學生必須要有積極的生命態(tài)度， 對個人和他人，特別是患者的生命要有高度責任感、敬畏感。學校源頭教育首先要加強醫(yī)學生生命相關(guān)教育，培養(yǎng)生命關(guān)懷意識，提升個人對生命內(nèi)涵的認知；其次培養(yǎng)積極向上的生命態(tài)度并樹立科學的生命觀，從而指導生命關(guān)懷行為實踐，真正做到內(nèi)化于心，外化于行，實現(xiàn)生命關(guān)懷的知行合一。

4.1.2 以實習和規(guī)培生為主體依托生命關(guān)懷角色轉(zhuǎn)化，提升對生命的感悟 實習生或規(guī)培生與在校醫(yī)學生最大的區(qū)別就是接觸臨床實踐，通過這個過程逐步實現(xiàn)從學生到工作人員的角色轉(zhuǎn)變，角色轉(zhuǎn)變的過程除依托外在的崗前相關(guān)培訓和實踐之外，最重要的是個人心理的變化歷程和對生命的感悟，從而幫助實習生或規(guī)培生從生命關(guān)懷的旁觀者慢慢變?yōu)樾麄髡吆统醪桔`行者，提升對自我角色的認可度，為將來正式進入臨床踐行生命關(guān)懷奠定良好的心理基礎(chǔ)。

4.1.3 以醫(yī)務工作者為主體積極踐行生命關(guān)懷，以提升對生命的體悟 醫(yī)務工作者是生命關(guān)懷最主要和重要的踐行者，針對“醫(yī)務工作者整體對患者死亡及瀕死的態(tài)度比較冷漠”的調(diào)查結(jié)果和醫(yī)患關(guān)系緊張、矛盾沖突多的現(xiàn)狀，醫(yī)務工作者要先從自身出發(fā)，加強和鞏固臨終關(guān)懷知識的掌握，主動提高臨終關(guān)懷態(tài)度和行為的積極性和主動性， 在診療的過程中提升生命關(guān)懷的溫度，在踐行生命關(guān)懷的同時切身體悟生命，爭做富有“大愛大德大情懷”的醫(yī)務工作者，用博大的愛，施與患者平等的愛，充分關(guān)愛、尊重、敬畏生命。

4.2 “他育”—構(gòu)建醫(yī)院主陣地與學校輔陣地相結(jié)合的協(xié)同育人機制

4.2.1 以醫(yī)務工作者為主體加強醫(yī)院主陣地生命關(guān)懷引導教育 醫(yī)院是醫(yī)務工作者踐行生命關(guān)懷的主陣地，調(diào)查結(jié)果顯示，“醫(yī)務工作者對死亡教育和臨終關(guān)懷教育的期望值比較高”“低齡、低職稱、低學歷醫(yī)務工作者臨終關(guān)懷態(tài)度和行為得分低”。 醫(yī)院要從頂層設(shè)計出發(fā)統(tǒng)籌安排相關(guān)培訓和教育，充分利用年長的、高職稱和高學歷人群以老帶新、以高促低，重點加強對“三低”人群的生命關(guān)懷教育，側(cè)重于死亡教育和臨終關(guān)懷教育，提高生命關(guān)懷意識，指導生命關(guān)懷實踐，提升整體生命關(guān)懷水平，為緩解醫(yī)患關(guān)系緊張，避免醫(yī)患矛盾沖突，和諧優(yōu)化并提溫診療環(huán)境起到促進和改善作用。而對于擔任帶教老師的醫(yī)務工作者來說，除加強個人的教育之外還擔負著對實習生和規(guī)培生的培養(yǎng)和引導教育， 發(fā)揮好帶教老師的言傳身教和工作示范作用，實現(xiàn)育人與自育。

4.2.2 以輔導員為媒介加強對學校輔陣地生命關(guān)懷源頭教育 生命關(guān)懷的踐行地主要在臨床，而醫(yī)學院校是醫(yī)務工作者培養(yǎng)和輸入的重要平臺，不能忽略生命關(guān)懷學校教育。 調(diào)查顯示“醫(yī)務人員臨終關(guān)懷知識主要來源于大學課堂教學(88.11%)”[10]，“大學生臨終關(guān)懷知識多來自學校教學(64.0%)”[11]，需要加強醫(yī)學院校“關(guān)于死亡態(tài)度、生命價值、臨終關(guān)懷等醫(yī)學人文方面課程的重視”[12]。而在學校教育者中有一類人群發(fā)揮著橋梁和紐帶作用，那就是一線輔導員， 他們是醫(yī)學生最直接的思想引領(lǐng)者，要充分發(fā)揮輔導員的媒介作用，聯(lián)合醫(yī)學院校任課教師、醫(yī)院實習帶教、家長和朋輩形成協(xié)同育人機制，合力加強醫(yī)學生生命關(guān)懷教育隊伍建設(shè)，豐富生命關(guān)懷教育的內(nèi)容和形式，提升教育實效，為醫(yī)學生成長為醫(yī)務工作者保駕護航。