劉浩，曹青，高蒙，沈國民，陸富生，沈滟，孫楠

1.河南科技大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南洛陽 471003；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計科，河南洛陽 471003

2021 年2 月，在《河南省加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展實施方案的通知》(豫政辦〔2021〕12 號)中明確指出要加快基于器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)與臨床整合式教學(xué)改革，強化臨床實踐過程管理， 加快以能力為導(dǎo)向的學(xué)生考核評價改革。 為夯實人體解剖學(xué)課程知識，并提高學(xué)生的臨床應(yīng)用能力，尤其需要克服對解剖課程難點——神經(jīng)系統(tǒng)[1-2]的畏難情緒， 該校積極探索以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem based learning，PBL）+案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）聯(lián)合教學(xué)模式，組織臨床神經(jīng)外科醫(yī)生參與到解剖學(xué)PBL 教學(xué)過程中，加強多媒體技術(shù)應(yīng)用，將臨床案例作為一種教學(xué)媒體帶入課堂。 本研究選擇2020 年2 月—2021 年2 月在河南科技大學(xué)學(xué)習(xí)的460名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進行研究分析，學(xué)生在臨床案例分析中可將解剖知識融會貫通， 提高學(xué)習(xí)興趣和動力，符合早接觸臨床，早整合的教學(xué)模式設(shè)計。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在校學(xué)習(xí)的2019 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生460 名作為研究對象，學(xué)生均高于高考一本線錄取，不包括轉(zhuǎn)專業(yè)學(xué)生，年齡20～25 歲。 按班級隨機分為案例組和對照組。 對照組共223 名，由解剖學(xué)教研室老師進行以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（PBL），其中男109 名、女114 名；平均年齡（22.78 ±2.14）歲。 案例組共237 名，由臨床神經(jīng)外科醫(yī)師在PBL 教學(xué)中引入神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例學(xué)習(xí)（PBL+CBL）， 其中 男112 名、 女125 名； 平均年齡（22.46±2.32）歲。兩組學(xué)員基本資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組學(xué)生均由學(xué)校內(nèi)培訓(xùn)2 年以上老師參與PBL教學(xué)。 對照組按照常規(guī)的PBL 教學(xué)方式，針對教材附帶思考題提出問題，選取教材中外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，如神經(jīng)組織、背部神經(jīng)、脊神經(jīng)根、腹前外側(cè)壁的神經(jīng)、盆部的神經(jīng)、上下肢的神經(jīng)等進行教學(xué)，采用的教材為科學(xué)出版社本科整合課程《人體形態(tài)科學(xué)(第二版)》。

案例組帶教老師均由有臨床經(jīng)驗的臨床神經(jīng)外科主任醫(yī)師擔(dān)任，教材內(nèi)容同上。 帶教教師進行PBL+CBL教學(xué)的過程如下：①學(xué)習(xí)案例。由帶教教師給出案例，分發(fā)給學(xué)生。 學(xué)生利用學(xué)校網(wǎng)絡(luò)資源，應(yīng)用一系列多媒體技術(shù)，將案例分析并形成學(xué)習(xí)報告（Word、PPT 或視頻）提交在網(wǎng)站上。 ②教師批閱報告。 由帶教教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)報告進行評價，以A～E 進行評級并注明評語。 ③學(xué)生組成小組匯報。 每組每個案例討論3 次，每次選舉一個組長和記錄。 由組長在課上先行安排好討論順序，討論時按需引導(dǎo)每個同學(xué)順利完整發(fā)表觀點。帶教教師根據(jù)最終表現(xiàn)給出平時分（100 分制）。 課程案例來自于人民衛(wèi)生出版社的《臨床醫(yī)學(xué)PBL 教學(xué)案例集》和醫(yī)院現(xiàn)有案例改編。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組學(xué)生在完成神經(jīng)系統(tǒng)部分的學(xué)習(xí)任務(wù)后，進行統(tǒng)一的單元測試（百分制）。 結(jié)合平時分（占40%）+理論考試分?jǐn)?shù)（占60%），形成最終成績。

發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查問卷：問卷由5 個評分項分別為:學(xué)習(xí)興趣提升、學(xué)習(xí)自主性提高、學(xué)科知識掌握、臨床思維提升、提出問題和解決問題能力。 每項20 分,滿分100 分。 統(tǒng)計各項目得分和總分情況，考查學(xué)生的滿意情況?？偡郑?0 分為非常滿意，80～89 分為滿意，70～79分為一般，＜70 分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析， 計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生教學(xué)模式單元測試成績對比

案例組學(xué)生在學(xué)習(xí)后單元測試成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組學(xué)生教學(xué)模式單元測試成績對比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生教學(xué)模式單元測試成績對比[（±s），分]

組別測試成績案例組（n=237）對照組（n=223）t 值P 值91.3±2.6 77.9±2.5 7.526＜0.001

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)滿意度比較

案例組學(xué)生對教學(xué)總滿意度為94.51%顯著高于對照組的80.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)滿意度的比較[n(%)]

3 討論

3.1 解剖課程難點—神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生在學(xué)習(xí)解剖課程的時候，基本上都對神經(jīng)解剖內(nèi)容有個“難學(xué)”的刻板印象。主要是因為神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能比較復(fù)雜，專業(yè)名詞較多，很多知識無法從圖片當(dāng)中獲得直觀的認(rèn)識[3]，導(dǎo)致學(xué)生普遍認(rèn)知有偏差。 但神經(jīng)系統(tǒng)的在臨床上是比較重要的，因為它是進一步認(rèn)清人體其他功能及臨床疾病的主要線索。在傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)中，主要圍繞中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)來進行學(xué)習(xí)，一般來說大家都認(rèn)為腦神經(jīng)脊髓相應(yīng)的內(nèi)容都比較困難，尤其是像白質(zhì)、灰質(zhì)及其形態(tài)結(jié)構(gòu)，神經(jīng)傳導(dǎo)通路等。 教師在理論課只灌輸知識，學(xué)生也只能死記硬背，在教學(xué)學(xué)習(xí)過程中有極多的認(rèn)知問題無法得到解決，即使在上實驗課時，那些實驗標(biāo)本及模型可以大大幫助理解知識點，在一定程度上可以解決學(xué)生在理論課上認(rèn)識的不足，但是對于神經(jīng)系統(tǒng)相對各層次結(jié)構(gòu)（包括肌肉、脂肪、筋膜等）還是沒有辦法完全展示出來，這會阻礙學(xué)生的認(rèn)識理解。 鑒于此，從根本上推行PBL教學(xué)模式改革就是改變基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中灌輸知識的教學(xué)模式，先解放學(xué)生的主觀能動性。 但解放主觀能動性并不等于能徹底發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，學(xué)生對知識點的認(rèn)識仍有欠缺， 原因就是雖然在PBL 教學(xué)模式下采用臨床本科器官-系統(tǒng)整合教程體系后，神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容（中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)）被分解在各個器官當(dāng)中去講解[4]， 學(xué)生在沒有臨床思維的條件下不知如何總結(jié)和運用神經(jīng)系統(tǒng)。 因此，神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容一直以來都是學(xué)生理解人體形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)的難點。

3.2 PBL+CBL 在化解解剖課程教學(xué)難點中的應(yīng)用意義

PBL 教學(xué)模式最先出現(xiàn)在美國，在20 世紀(jì)60 年代被提出，主要是以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)方法。 它在國外經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展和完善， 發(fā)現(xiàn)其不僅能提高學(xué)生成績，同時也能提高學(xué)生在溝通、獨立思考和知識運用方面的能力，所以非常適合醫(yī)學(xué)生。在被介紹到中國后，在中國也發(fā)展超過了10 年的時間[5]，隨著對PBL 的研究與實踐日益廣泛和深入，在多媒體技術(shù)大眾化后，通過科學(xué)化的發(fā)展，也產(chǎn)生了一系列相關(guān)教學(xué)模式，案例教學(xué)法就是其中之一[6-7]。CBL 是基于真實病例進行的臨床教學(xué)，帶教教師圍繞一定教學(xué)目標(biāo)分析案例，學(xué)生不斷討論案例中的知識，最終將基礎(chǔ)理論知識與臨床案例的實際診斷治療過程有機結(jié)合起來的教學(xué)法[8]。 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生雖然沒有真正接觸過臨床， 但是早期接觸病例、接觸疾病發(fā)展過程是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、醫(yī)學(xué)信念和興趣的一種手段。

在學(xué)習(xí)解剖課程難點—神經(jīng)系統(tǒng)時，PBL 教學(xué)模式中沒有加入臨床思維，學(xué)生在進入臨床后，還是無法將知識與實際的臨床結(jié)合起來。臨床科室的醫(yī)師發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)中的學(xué)生就是缺乏這種臨床思維，無法勝任臨床實習(xí)工作，甚至讀完研究生也不得要領(lǐng)[9]。這說明還需要加大加寬教學(xué)媒體的選擇。 借鑒CBL 教學(xué)模式逐漸形成了臨床醫(yī)師參與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的想法。 PBL+CBL 的聯(lián)合教學(xué)方法目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，有效性也被不斷證實可靠[10-14]。 最終在本研究中引入CBL 模式，并創(chuàng)新地由臨床神經(jīng)外科醫(yī)師來教授， 就是針對在PBL 模式下也需要學(xué)生傾注大量心血以理解和運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的現(xiàn)狀。 但在實際PBL 教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)人體形態(tài)時就對臨床病例相當(dāng)感興趣，有迫切診斷疾病、治療疾病的沖動， 有的學(xué)生甚至非常希望探討專業(yè)醫(yī)療問題，經(jīng)常會將身邊的病例拿來咨詢老師。 只有臨床教師可以滿足學(xué)生的這種需求，并進行合理的引導(dǎo)，讓學(xué)生意識到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的主要目的不是讓學(xué)生對疾病進行診斷和治療，而是使其可以應(yīng)用基礎(chǔ)知識去探索臨床疾病相關(guān)的機制問題。 在臨床醫(yī)師的帶領(lǐng)下，學(xué)生甚至可以模擬問診查體收集患者的病史資料， 通過組內(nèi)討論的形式，進行疾病的診斷和鑒別診斷，最后制訂治療方案，填補了臨床思維培養(yǎng)的問題。

從本研究的效果上看，學(xué)生滿意的方面就是以案例和問題讓學(xué)生融入其中。學(xué)生會利用各種手段查找案例的蛛絲馬跡，合理地進行分析和討論，通過一系列的多媒體技術(shù)手段來形象地演示并表達(dá)抽象的內(nèi)容，相互引導(dǎo)認(rèn)識事物的本質(zhì)，從而高效地學(xué)習(xí)知識。 但如果在學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)的同時處理好與疾病的對應(yīng)關(guān)系，將極大降低神經(jīng)系統(tǒng)的理解門檻和臨床應(yīng)用臺階。相信隨著這種教學(xué)模式的不斷完善，在未來可以更加明顯地促進學(xué)習(xí)者的角色轉(zhuǎn)變，從聆聽者轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)問題和解決問題的參與者。

3.3 PBL+CBL 的教學(xué)效果明顯

解剖課程中神經(jīng)系統(tǒng)是教師和學(xué)生要共同面對的難題。 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院在運用PBL 教學(xué)模式的同時，以學(xué)生為中心就是要能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，CBL 正好可以彌補PBL 在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的不足。 從測試成績數(shù)據(jù)中可以看出成績的提升是明顯的；從教學(xué)滿意度統(tǒng)計中也可以看出學(xué)生的學(xué)習(xí)自信心也得到極大的提高。

3.4 存在的問題以及改進措施

PBL+CBL 聯(lián)合教學(xué)的優(yōu)勢雖然明顯， 但是要想充分發(fā)揮作用，還是需要積累條件。 ①帶教教師需要有一定的臨床經(jīng)驗，充分理解案例。 無醫(yī)學(xué)背景教師的帶教能力就會大打折扣； ②多媒體技術(shù)的合理掌握和應(yīng)用。網(wǎng)絡(luò)有無限的時空環(huán)境，圖文并茂的多媒體信息呈現(xiàn)形式，符合人類思維的一般特點。 在教學(xué)過程中應(yīng)適當(dāng)?shù)夭捎镁W(wǎng)絡(luò)資源作為課堂教學(xué)的補充，將多媒體和網(wǎng)絡(luò)手段僅視作課堂演示的道具和手段。教學(xué)模式改變核心目標(biāo)是學(xué)生的學(xué)習(xí)、探索和研究的過程。不然醫(yī)學(xué)生在利用各種網(wǎng)絡(luò)資源獲取所謂“正確”的觀點的同時，無視教材的權(quán)威性的后果將是誤導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)思維。

目前由國家醫(yī)學(xué)考試中心發(fā)起的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（本科）水平測試是較好的檢測和督促學(xué)生學(xué)習(xí)能力的項目。在檢驗醫(yī)學(xué)院學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識水平架構(gòu)是否完整的同時，也督促醫(yī)學(xué)院校教改的持續(xù)發(fā)展[15-17]。按照國家級醫(yī)學(xué)考試的導(dǎo)向，PBL+CBL 聯(lián)合教學(xué)模式將在今后的教學(xué)過程中繼續(xù)完善。

綜上所述，在PBL 教學(xué)中引入疾病案例（PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)），學(xué)生成績明顯更好，有助于幫助學(xué)生克服畏難情緒，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)滿意度。