曹佳佳， 張俊峰， 聶文建， 葉 青

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院實驗檢驗中心 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，浙江 杭州 310052）

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是慢性肝病的最常見原因，兒童的發(fā)病率約為3%，肥胖兒童的發(fā)病率高達53%[1]。由于生活方式和飲食方式的改變，目前NAFLD的發(fā)病率逐步升高[2]。肥胖、胰島素抵抗等代謝功能障礙與NAFLD的發(fā)生、發(fā)展密切相關[3]，胰島素抵抗通常表現(xiàn)為胰島素水平升高。C肽和胰島素以等摩爾量產(chǎn)生和釋放，因此C肽可用于評估內源性胰島素分泌情況。有研究結果顯示，C肽還與許多NAFLD危險因素，如心血管疾病、代謝綜合征有關[4]。本研究擬探討C肽與肥胖兒童NAFLD發(fā)生的相關性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年9月—2019年9月浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院住院的肥胖患兒330例，其中211例患兒經(jīng)腹部超聲確診為NAFLD[NAFLD組；男160例、女51例，年齡（11.52±2.42）歲]，另外119例單純肥胖兒童作為對照組[男78例、女41例，年齡（10.44±2.62）歲]。NAFLD診斷依據(jù)2010年中華醫(yī)學會肝臟病學分會制定的診斷指南[5]，根據(jù)腹部超聲結果評估是否存在肝脂肪變性及變性程度：（1）彌漫性高回聲紋理（亮肝）；（2）與腎臟相比，肝臟回聲質地增加；（3）深光束衰減；（4）血管模糊（門靜脈和肝靜脈缺乏正常的回聲壁）。排除標準：（1）其他肝臟疾病，如藥物性肝炎、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆狀核變性、血吸蟲病、肝硬化；（2）慢性疾病，如心臟病、腎臟疾病、癲癇、肺結核、腫瘤和其他可能影響肝功能的疾病；（3）肝脂肪變性的超聲檢查結果缺失或實驗室檢查、體格檢查的數(shù)據(jù)丟失。本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患兒家長均知情同意。

1.2 方法

對所有患兒進行體格檢查，測量身高、腰圍、體質量、收縮壓，計算體質量指數(shù)（body mass index，BMI）。

采集所有患兒空腹8 h的靜脈血3 mL，1 274×g，離心10 min，分離血清，在8 h內完成所有項目的檢測。

采用AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑檢測總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、γ-谷氨酰基轉移酶（gamma glutamyltransferase，GGT）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、肌酐（creatinine，Cr）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。采用BC-5390全自動血液分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑檢測白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、血小板（platelet，PLT）計數(shù)、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。采用cobas e411電化學發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測空腹C肽水平。采用Premier Hb 9210糖化血紅蛋白檢測儀（美國Primus公司）檢測糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）。采用IMMULITE 2000 XPi 全自動化學發(fā)光免疫分析儀（德國西門子公司）及配套試劑檢測空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS），計算胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）：HOMA-IR=[FINS（μIU/mL）×FBG（mmol/L）]/ 22.5。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，2個組之間比較采用獨立樣本t檢驗。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以性別、年齡、血壓、BMI為協(xié)變量，采用多因素Logistic回歸分析對所有患兒進行傾向性評分，設置卡鉗值為0.02，按1∶1比例匹配，無代替，構成82對配對，匹配完成后再分析空腹C肽與NAFLD的關系。采用多元逐步Logistic回歸分析評估NAFLD的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NAFLD組與對照組各項指標比較

采用傾向性評分匹配后，NAFLD組ALT、AST、GGT、TP、空腹C肽、FINS、HOMAIR顯著高于對照組（P<0.05），其他各項指標2個組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。NAFLD組與對照組匹配前各項指標的比較結果見表1，匹配后各項指標的比較結果見表2。

表1 NAFLD組與對照組匹配前各項指標的比較

表2 NAFLD組與對照組匹配后各項指標的比較

2.2 NAFLD的危險因素分析

多元逐步Logistic回歸分析結果顯示，ALT和空腹C肽是NAFLD發(fā)生的危險因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為1.057、3.307，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為1.036～1.078、1.439～7.602]。見表3。

表3 NAFLD危險因素分析

按空腹C肽的三分位數(shù)將所有配對患兒分為C肽≤1.06 pmol/mL組、C肽1.07～1.41 pmol/mL組、C肽≥1.42 pmol/mL組。通過校正變量排除其他變量對研究的影響。模型1：校正年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓。模型2：在模型1的基礎上校正ALT、Cr、TG、HDL-C、HOMA-IR和WBC計數(shù)。2個模型均以C肽≤1.06 pmol/mL組為參考計算OR值。校正不同變量后，結果顯示，C肽≥1.42 pmol/mL是NAFLD發(fā)生的危險因素（OR=4.635，95%CI為1.610～13.346）。見表4。

表4 C肽與NAFLD的相關性分析

3 討論

肥胖和胰島素抵抗被認為是NAFLD的危險因素，NAFLD的確切發(fā)病機制尚不明確，普遍的認知是“二次打擊”經(jīng)典假說，以胰島素抵抗引起肝臟脂質沉積，形成單純性肝脂肪變性為第1次打擊；以氧化應激和脂質過氧化等引發(fā)線粒體功能障礙，導致肝細胞損傷以及纖維化為第2次打擊[6]。在兒童中，NAFLD通常與肥胖有關，部分原因是過度飲食和果糖攝入增加。肥胖兒童由于過量攝入食物，增加了肝臟脂肪負荷，使胰島素受體磷酸化受到干擾，從而加劇胰島素抵抗。胰島素抵抗可能是成人和兒童NAFLD發(fā)生的關鍵機制，其與代償性高胰島素血癥密切相關，會破壞游離脂肪酸和脂質過氧化的線粒體氧化過程，這一系列反應會導致有毒脂質代謝產(chǎn)物的形成和積累，進而發(fā)生氧化應激和肝細胞損傷[7]。

果糖是一種食品甜味添加劑，可誘導脂肪合成酶的生成，增加肝細胞脂質沉積，因此富含果糖的高熱量飲食會加劇肝臟脂肪變性和肝損傷[8]。果糖雖然不會使胰島素水平急劇升高，但最終會導致血糖、胰島素水平升高及胰島素抵抗增強，且高果糖飲食被發(fā)現(xiàn)與肝細胞凋亡及肝纖維化密切相關[9]。與成人相比，兒童NAFLD的病情更加嚴重，約有15%的NAFLD患兒在確診時肝臟已出現(xiàn)3期或4期纖維化[10]。

本研究多元逐步Logistic回歸分析結果顯示，ALT和空腹C肽是NAFLD的危險因素（OR值分別為1.057、3.307，95%CI分別為1.036～1.078、1.439～7.602）。ALT和AST升高與肝細胞損傷有關，NAFLD患者的ALT水平通常較高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，NAFLD組具有更高的FINS和空腹C肽水平。C肽是胰島素原裂解成胰島素時產(chǎn)生的多肽，與等摩爾量的胰島素同時被釋放入血液，盡管胰島素和C肽是以等摩爾量分泌，但兩者的代謝存在明顯差異。肝臟是胰島素清除的主要場所，而C肽主要通過腎臟清除，且C肽半衰期較長。血中的胰島素水平可以出現(xiàn)較大幅度的變化，而C肽水平很穩(wěn)定，因此C肽常被用來作為評估內源性胰島素釋放的指標。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗是NAFLD的危險因素[12]。因此，本研究將HOMA-IR納入混雜因素進行校正，結果顯示，空腹C肽≥1.42 pmol/mL是NAFLD發(fā)生的危險因素（OR=4.635，95%CI為1.610～13.346）。

本研究尚有不足之處：（1）本研究為單中心回顧性分析，樣本量較小，結果可能有一定的偏移，雖然本研究采用傾向性評分匹配減輕了偏移，平衡了已知混雜因素的影響，但仍可能存在某些未知的混雜變量對結果造成影響；（2）本研究數(shù)據(jù)為單一性來源，無法反映其他地區(qū)的情況；（3）本研究未對NAFLD患兒進行肝臟病變嚴重程度分級，因此無法說明C肽與NAFLD嚴重程度的關系，后續(xù)將擴大樣本量，進一步研究。

綜上所述，空腹C肽可作為肥胖兒童NAFLD發(fā)生的危險因素。C肽檢測相對簡單，且不受外源性胰島素制劑的影響。因此，空腹C肽對于肥胖兒童NAFLD的早期診斷有著重要的臨床意義。