劉 洋， 耿坤靜， 栗紅江， 石昊曦， 陳思思

（1.保定市人民醫(yī)院檢驗科，河北 保定 071000；2.保定市人民醫(yī)院消化科，河北 保定 071000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的慢性感染性疾病，CHB患者是發(fā)生肝硬化和肝細(xì)胞肝癌的高危人群[1]。α-干擾素（interferon-alpha，IFN-α）和核苷酸類似物是目前治療CHB常用的兩大類藥物，雖能抑制HBV復(fù)制，但無法達到完全清除的效果[2]。隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)清除HBV感染的關(guān)鍵在于機體的特異性免疫應(yīng)答，但由于HBV感染的特殊性，無法形成有效的特異性免疫應(yīng)答，甚至?xí)a(chǎn)生免疫耐受，從而導(dǎo)致肝組織的纖維化進展和肝功能損傷。維生素D是一類脂溶性固醇類維生素，參與了細(xì)胞的增殖和分化，具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎癥作用[3]。有研究結(jié)果顯示，CHB患者普遍存在維生素D缺乏或不足的現(xiàn)象，尤其是在晚期纖維化和肝硬化患者中，低水平血清25-羥基維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3]是重度肝纖維化的獨立危險因素[4-6]。25（OH）D3是維生素D的活性形式，其在CHB的病程中可能會發(fā)生很大的變化[7]，了解這些變化能夠預(yù)測HBV感染的進展，對于指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后具有十分重要的意義。為此，本研究擬探討25（OH）D3與CHB患者肝臟炎癥分期的相關(guān)性及其在抗病毒治療療效評估中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年5月—2020年4月保定市人民醫(yī)院CHB患者120例，其中男71例、女49例，年齡（58.96±10.12）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在不同程度的腹脹肋痛、疲倦乏力、食欲下降等癥狀；（3）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平高于參考區(qū)間上限2倍及以上，HBV DNA和乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并酒精性脂肪肝、脂肪肝、自身免疫性疾病、肝癌者；（2）患免疫缺陷性疾病或甲、丙、丁、戊型肝炎者；（3）近4周內(nèi)服用過免疫調(diào)節(jié)劑、維生素D制劑者；（4）依從性較差者。本研究經(jīng)保定市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 分組

根據(jù)抗病毒治療情況將120例CHB患者分為輔助治療組（65例）、常規(guī)治療組（55例）。在患者入組時，根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2019版）》[8]中的Scheuer評分系統(tǒng)，按小葉內(nèi)活動度以及匯管區(qū)和匯管區(qū)周圍活動度判定肝臟炎癥分期：G1期（輕度炎癥）、G2期（中度炎癥）、G3期（中重度炎癥）、G4期（重度炎癥）。120例CHB患者中G1期12例、G2期54例、G3期39例、G4期15例。

1.3 方法

1.3.1 治療方案 （1）常規(guī)治療組：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（蘇州特瑞藥業(yè)股份有限公司）300 mg口服，每天1次；恩替卡韋[信泰制藥（蘇州）有限公司] 0.5 mg口服，每天1次。（2）輔助治療組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用鈣爾奇D1片（含600 mg元素鈣、3 125 IU維生素D；惠氏制藥有限公司），每日1次，每次1片。2個組均連續(xù)治療24周。

1.3.2 各項指標(biāo)的檢測 分別于治療前、治療12周和治療24周采集所有患者空腹靜脈血6 mL，2 180×g離心10 min，分離血清，置于-70 ℃保存。25（OH）D3試劑購自北京九強公司，檢測儀器為AU680全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測基線（治療前）γ-干擾素（interferon-gamma，INF-γ）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α），試劑盒均購自上海江萊科技生物有限公司，檢測儀器為Multiskan MK3酶標(biāo)儀（美國ThermoFisher Scientific公司）。采用cobas e 601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測HBeAg。采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測HBV DNA，試劑購自湖南圣湘公司，檢測儀器為SLAN-96P全自動醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)（上海宏石公司）。嚴(yán)格按儀器和試劑說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用Graphpad Prism 8.0軟件作圖。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗，多組間比較采用ANOVA分析。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析評估各項指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)治療組與輔助治療組不同治療時間HBV DNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較

輔助治療組治療12周和24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為66.15%（43/65）、81.53%（53/65），HBeAg轉(zhuǎn)陰率分別為61.53%（40/65）、80.00%（52/65）。常規(guī)治療組治療12周和24周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為50.91%（28/55）、58.18%（32/55），HBeAg轉(zhuǎn)陰率分別為54.54%（30/55）、60.00%（33/55）。2個組之間治療12周HBV DNA和HBeAg的轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為2.866、0.599，P>0.05），治療24周HBV DNA和HBeAg的轉(zhuǎn)陰率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為7.867、5.768，P<0.05）。

2.2 輔助治療組與常規(guī)治療組治療前、治療24周血清25（OH）D3水平比較

輔助治療組與常規(guī)治療組治療前血清25（OH）D3水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療24周2個組血清25（OH）D3水平均顯著高于治療前（P<0.01），且輔助治療組高于常規(guī)治療組（P<0.001）。見表1。

表1 2個組治療前、治療24周血清25（OH）D3水平比較

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療方式（輔助治療與常規(guī)治療）與治療后血清25（OH）D3水平呈正相關(guān)（r=0.403，P<0.001）。

2.3 不同肝臟炎癥分期CHB患者炎癥因子水平和25（OH）D3水平比較

血清INF-γ、IL-6、TNF-α水平隨肝臟炎癥分期的升高而升高（P<0.05），血清25（OH）D3水平隨肝臟炎癥分期的升高而降低（P<0.05）。見表2。

表2 不同肝臟炎癥分期CHB患者各項指標(biāo)比較

2.4 CHB患者血清25（OH）D3水平與肝臟炎癥分期、INF-γ、IL-6、TNF-α的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，基線25（OH）D3水平與肝臟炎癥分期呈負(fù)相關(guān)（r=-0.715，P<0.001）。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，基線25（OH）D3與基線IL-6、TNF-α均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.262、-0.216，P<0.05），與INF-γ無相關(guān)性（r=-0.053，P>0.05）；INF-γ與IL-6、TNF-α均呈正相關(guān)（r值分別為0.812、0.846，P<0.001）；IL-6與TNF-α呈正相關(guān)（r=0.906，P<0.001）。

3 討論

CHB是全球主要的感染性疾病之一。隨著核苷酸類藥物的廣泛使用，針對CHB的治療取得了較好的療效，但使用核苷酸類藥物易出現(xiàn)停藥后反彈或HBV耐藥，因此還需尋找新的治療策略[9]。

本研究結(jié)果顯示，采用維生素D輔以常規(guī)治療方式治療24周的CHB患者的HBeAg、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率高于采用常規(guī)治療的CHB患者（P<0.05）。提示常規(guī)治療聯(lián)合維生素D治療有助于調(diào)節(jié)機體免疫功能，抑制HBV的復(fù)制，控制感染，提高HBeAg、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率，促使CHB患者恢復(fù)[10]。另外，補充維生素D還有助于提升25（OH）D3水平，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，25（OH）D3水平與治療方式有一定關(guān)系。主要原因是：當(dāng)肝臟細(xì)胞被HBV感染后，可導(dǎo)致25羥化酶生成，促使維生素D羥化作用受損，導(dǎo)致25（OH）D3水平降低[11]，而補充維生素D制劑后，隨著肝臟功能的恢復(fù)，維生素D的吸收及合成均有增加，從而提升了25（OH）D3水平[12-13]。

本研究結(jié)果還顯示，血清INF-γ、IL-6、TNF-α水平隨肝臟炎癥分期的升高而升高（P<0.05），血清25（OH）D3水平隨肝臟炎癥分期程度的升高而降低（P<0.05）。提示炎癥因子和25（OH）D3水平與CHB的炎癥程度有關(guān)。可能是由于HBV感染激活了機體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致INF-γ、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平升高[14]。25（OH）D3與IL-6、TNF-α、肝臟炎癥分期均呈負(fù)相關(guān)，說明25（OH）D3可能參與了CHB患者炎癥因子的調(diào)節(jié)過程，其水平與CHB患者肝臟炎癥的嚴(yán)重程度有一定關(guān)系[15]。MORA等[16]的研究結(jié)果顯示，維生素D可通過調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，抑制Th17細(xì)胞的分化，從而起到抗炎介質(zhì)的作用。

綜上所述，CHB患者25（OH）D3水平與機體炎癥反應(yīng)、療效有關(guān)。補充維生素D有助于提升常規(guī)治療方式對CHB患者的療效，但其具體機制尚需深入探討。