張可人，何 迅，燕小凡，崔 杏，廖偉科，朱 薇（貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴陽(yáng) 550025）

零售藥店作為直接向患者提供所需藥品和保健服務(wù)的基本醫(yī)療單元，是醫(yī)療保健系統(tǒng)的重要組成部分，在保障居民身心健康工作中發(fā)揮著重要作用[1]。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)藥店”）則在此基礎(chǔ)上深入契合了我國(guó)醫(yī)療保障制度的運(yùn)行邏輯，成為我國(guó)居民健康保障體系實(shí)施的重要載體之一。定點(diǎn)藥店在區(qū)域內(nèi)空間分布的合理性直接關(guān)系到民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響到民生福祉。據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)計(jì)，貴州省零售藥店的數(shù)量以及每店服務(wù)人數(shù)這2項(xiàng)數(shù)據(jù)在全國(guó)各省中的排名均十分靠后[2]。目前學(xué)界對(duì)這一現(xiàn)狀的成因及內(nèi)涵鮮有探討，相關(guān)研究不足使得貴州省醫(yī)療保障體系的建設(shè)缺乏相應(yīng)的理論支撐。

地理信息系統(tǒng)（Geographic Information System，GIS）是一種特定的空間信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)可運(yùn)用計(jì)算機(jī)對(duì)地理信息數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、存儲(chǔ)、管理和分析，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析結(jié)果的直觀展示[3-7]。本研究擬運(yùn)用基于GIS的空間分析方法，以貴陽(yáng)市為代表，對(duì)該市定點(diǎn)藥店的空間分布特征及可達(dá)性進(jìn)行繪制，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析定點(diǎn)藥店分布情況與經(jīng)濟(jì)和人口指標(biāo)之間的相關(guān)性，以期為當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)決策者科學(xué)引導(dǎo)藥品零售業(yè)發(fā)展和執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生政策提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究步驟

首先，以國(guó)家地理信息中心為依托，利用1∶400萬(wàn)地理空間數(shù)據(jù)云，對(duì)貴陽(yáng)市各行政區(qū)地理分布圖進(jìn)行矢量化；使用百度地圖應(yīng)用程序編程接口（Application Programming Interface）坐標(biāo)選擇器獲取貴陽(yáng)市各定點(diǎn)藥店的經(jīng)緯度坐標(biāo)信息。其次，采用ArcGIS 10.2軟件對(duì)貴陽(yáng)市各行政區(qū)的地理分布圖進(jìn)行矢量化，并輸入各定點(diǎn)藥店的坐標(biāo)數(shù)據(jù)，可以得到貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店的分布圖[7]；然后，將貴陽(yáng)市道路（快速路、主干路、次干路及支路）和興趣點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行校準(zhǔn)，提取已建成的居住設(shè)施用地；之后，利用ArcGIS 10.2軟件中的Network Analyst工具，按照步行時(shí)間來(lái)計(jì)算貴陽(yáng)市主城區(qū)定點(diǎn)藥店的服務(wù)面積，通過(guò)觀測(cè)軟件輸出的熱點(diǎn)圖及對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)計(jì)算定點(diǎn)藥店服務(wù)面積占貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店服務(wù)總面積的比例（即可達(dá)性）。最后，選取經(jīng)濟(jì)及人口2個(gè)指標(biāo)，采用SPSS 23.0軟件分析貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店分布情況與上述2個(gè)指標(biāo)之間的相關(guān)性。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

貴陽(yáng)市各行政區(qū)的地理面積、常住人口、地區(qū)生產(chǎn)總值、城鎮(zhèn)人均可支配收入等數(shù)據(jù)來(lái)自2020-2021年《貴陽(yáng)市統(tǒng)計(jì)年鑒》；貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店數(shù)據(jù)來(lái)自貴州省醫(yī)療保障局提供的2021年《貴陽(yáng)市定點(diǎn)零售藥店名單》。

采用K-S檢驗(yàn)以及Shapiro-Wilk檢驗(yàn)對(duì)樣本的正態(tài)性進(jìn)行檢驗(yàn)；相關(guān)系數(shù)以Pearson’sr表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究地區(qū)概況

貴陽(yáng)市位于貴州省中部，全市下轄6個(gè)市轄區(qū)（南明區(qū)、云巖區(qū)、白云區(qū)、烏當(dāng)區(qū)、花溪區(qū)、觀山湖區(qū)）、3個(gè)縣（修文縣、開陽(yáng)縣、息烽縣），并代管1個(gè)縣級(jí)市（清鎮(zhèn)市）。貴陽(yáng)市總陸地面積為8 034.36 km2，2021年常住人口為598.98萬(wàn)人，較2020年增長(zhǎng)了101.84萬(wàn)人，人口密度為745.52人/km2。其中，云巖區(qū)的人口密度最大，開陽(yáng)縣的人口密度最小。結(jié)果見表1。

表1 2020-2021年貴陽(yáng)市各行政區(qū)陸地面積及人口概況

2.2 貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店發(fā)展現(xiàn)狀

2.2.1 2020-2021年貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店數(shù)量變化 2020-2021年，貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店的數(shù)量從2 018家增加到2 500家，絕對(duì)增長(zhǎng)率為23.89%。2020年，貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店數(shù)量最多的是云巖區(qū)，有429家；最少的為息烽縣，僅有60家。2021年定點(diǎn)藥店最多的仍是云巖區(qū)，有492家；最少的仍是息烽縣，僅81家。與2020年相比，2021年定點(diǎn)藥店數(shù)量增長(zhǎng)最快的為修文縣，增長(zhǎng)率為45.59%；增長(zhǎng)最慢的為白云區(qū)，增長(zhǎng)率為6.33%。結(jié)果見圖1。

圖1 2020-2021年貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店數(shù)量及分布

2020年貴陽(yáng)市每千人定點(diǎn)藥店為0.41家，2021年為0.42家，增長(zhǎng)率為2.44%。2020年貴陽(yáng)市各行政區(qū)中每千人藥店數(shù)最多的為觀山湖區(qū)（0.73家），最少的為清鎮(zhèn)市、修文縣和息烽縣（均為0.24家）。2021年貴陽(yáng)市各行政區(qū)中每千人藥店數(shù)最多的為觀山湖區(qū)（0.58家），修文縣和清鎮(zhèn)市每千人藥店數(shù)量仍然較低，分別僅有0.34、0.27家。與2020年相比，2021年貴陽(yáng)市每千人定點(diǎn)藥店增長(zhǎng)較快的為息烽縣、開陽(yáng)縣和修文縣，增幅均超過(guò)40%，其中以息烽縣的增長(zhǎng)率最高，為54.17%；而白云區(qū)、觀山湖區(qū)和烏當(dāng)區(qū)都為負(fù)增長(zhǎng)，且幅度都在-20%左右。結(jié)果見圖2。

圖2 2020-2021年貴陽(yáng)市每千人藥店數(shù)量及分布

2021年，貴陽(yáng)市每10 km2定點(diǎn)藥店數(shù)量由2020年的2.51家增長(zhǎng)為3.11家，增長(zhǎng)率為23.90%。2020-2021年，貴陽(yáng)市各行政區(qū)中，每10 km2定點(diǎn)藥店數(shù)量最多的均為云巖區(qū)，最少的均為開陽(yáng)縣。與2020年相比，2021年每10 km2定點(diǎn)藥店數(shù)量增長(zhǎng)較快的為修文縣和花溪區(qū)，增長(zhǎng)率分別為46.03%和42.60%。結(jié)果見圖3。

圖3 2020-2021年貴陽(yáng)市每10 km2定點(diǎn)藥店數(shù)量及分布

2.2.2 貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店可達(dá)性分析 ArcGIS 10.2軟件計(jì)算結(jié)果顯示，貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店服務(wù)面積約占全市面積的23.62%，約1 897.72 km2。綜合考慮貴陽(yáng)市居民的年齡結(jié)構(gòu)，本研究選最終擇步行速度為78 m/min，以定點(diǎn)藥店為目的地，建立網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)集，分別設(shè)置時(shí)間阻抗為5、10、15 min計(jì)算定點(diǎn)藥店的服務(wù)面積（步行超過(guò)15 min時(shí)，人們更傾向于選擇使用交通工具，因此15 min以上的時(shí)間成本通常被判定為可達(dá)性較差[8-9]）。結(jié)果見表2（表中各時(shí)間點(diǎn)的計(jì)算結(jié)果相互獨(dú)立）。

表2 貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店的服務(wù)面積及其可達(dá)性

由表2可知，步行時(shí)間在5 min以內(nèi)的定點(diǎn)藥店的服務(wù)面積僅占貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店服務(wù)總面積的1.97%，步行時(shí)間在10 min以內(nèi)的定點(diǎn)藥店的服務(wù)面積占貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店服務(wù)總面積的3.28%，步行時(shí)間在15 min以內(nèi)的定點(diǎn)藥店的服務(wù)面積占貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店服務(wù)總面積的5.02%?？梢?，貴陽(yáng)市居民步行在15 min內(nèi)到達(dá)的定點(diǎn)藥店，其服務(wù)覆蓋面積不超過(guò)貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店服務(wù)總面積的10.27%。

2.3 貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店分布的相關(guān)因素分析

將貴陽(yáng)市地區(qū)生產(chǎn)總值、社會(huì)消費(fèi)品零售總額、人口數(shù)量、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入及定點(diǎn)藥店數(shù)量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。結(jié)果，上述數(shù)據(jù)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)的值分別為0.984、0.996、0.685、0.892、0.995，均大于0.5，因此可以判定上述數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。此外，由于上述數(shù)據(jù)均為時(shí)間序列數(shù)據(jù)，因此本研究還對(duì)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行了共線性診斷，方差膨脹系數(shù)（variance inflation factor，VIF）的計(jì)算結(jié)果分別為2.885、1.944、1.898、2.397、1.521，均小于10，因此可以判斷幾組數(shù)據(jù)之間均不存在高度共線性，可以進(jìn)行相關(guān)性分析。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，貴陽(yáng)市地區(qū)生產(chǎn)總值、社會(huì)消費(fèi)品零售總額、人口數(shù)量、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與定點(diǎn)藥店數(shù)量的相關(guān)系數(shù)r分別為0.999、0.999、0.977、0.992（P均小于0.05）。據(jù)此可以判斷，上述因素與定點(diǎn)藥店的分布存在顯著的相關(guān)性，且均為正相關(guān)。結(jié)果見表3。

表3 經(jīng)濟(jì)和人口因素與貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店數(shù)量的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

3.1 貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店布局覆蓋范圍不足

從本研究結(jié)果可看出，貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店的覆蓋率較低，2021年貴陽(yáng)市每千人僅覆蓋藥店0.42家，每千人藥店數(shù)最多的觀山湖區(qū)也僅為0.58家；貴陽(yáng)市每10 km2的定點(diǎn)藥店僅為3.11家，作為貴陽(yáng)市面積較大的行政區(qū)，開陽(yáng)縣（0.71家）、息烽縣（0.78家）和修文縣（0.92家）每10 km2的定點(diǎn)藥店均未到1家，覆蓋范圍嚴(yán)重不足。貴陽(yáng)市居民步行15 min到達(dá)藥店的服務(wù)面積僅占貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店服務(wù)總面積的10.27%，這也反映出貴陽(yáng)市居民獲取定點(diǎn)藥店服務(wù)的時(shí)間成本較高。

3.2 貴陽(yáng)市各行政區(qū)定點(diǎn)藥店發(fā)展不平衡

本研究結(jié)果顯示，雖然2020-2021年貴陽(yáng)市大部分行政區(qū)及全市常住人口均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但由于貴陽(yáng)市主城區(qū)各方面的發(fā)展都早于周邊縣及縣級(jí)市，主城區(qū)內(nèi)的配套設(shè)施更加完善，衛(wèi)生資源更加集中，占地面積較少且人口密度較大，因此貴陽(yáng)市主城區(qū)定點(diǎn)藥店的分布比較集中；周邊縣及縣級(jí)市的配套設(shè)施還有待完善，但其陸地面積遠(yuǎn)大于主城區(qū)，同時(shí)常住人口數(shù)量又遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于主城區(qū)，導(dǎo)致其定點(diǎn)藥店數(shù)量較少。

2020-2021年，貴陽(yáng)市每千人和每10 km2的定點(diǎn)藥店資源配置總體呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，但在分布上存在地區(qū)差異。2020-2021年，貴陽(yáng)市下轄的10個(gè)行政區(qū)中每10 km2定點(diǎn)藥店數(shù)量增長(zhǎng)最快的修文縣，其2021年的定點(diǎn)零售藥店數(shù)量?jī)H為云巖區(qū)的20.12%；2020-2021年息烽縣每千人藥店數(shù)量增長(zhǎng)率最高，然而其藥店數(shù)量仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于云巖區(qū)、南明區(qū)等主城區(qū)。這充分說(shuō)明貴陽(yáng)市城鄉(xiāng)地區(qū)定點(diǎn)藥店數(shù)量差異較大，城鄉(xiāng)地區(qū)定點(diǎn)藥店發(fā)展不平衡。

3.3 定點(diǎn)藥店布局受到經(jīng)濟(jì)和人口因素的密切影響

本研究結(jié)果顯示，貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店主要集中在主城區(qū)，即人口數(shù)量較多，經(jīng)濟(jì)、交通和商業(yè)環(huán)境等都較為發(fā)達(dá)的地區(qū)。本研究的相關(guān)性分析結(jié)果也進(jìn)一步印證了以上結(jié)論——貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店的分布受到經(jīng)濟(jì)和人口因素的影響，且皆為正相關(guān)，即定點(diǎn)藥店數(shù)量在一定區(qū)域內(nèi)的分布情況會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)或人口指標(biāo)的上升而上升。

3.4 對(duì)策與建議

定點(diǎn)藥店是我國(guó)衛(wèi)生體系的重要組成部分，是與醫(yī)療保障制度緊密聯(lián)系在一起的產(chǎn)業(yè)，是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”協(xié)同發(fā)展的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[10-12]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)步入高質(zhì)量發(fā)展的新常態(tài)，藥品零售行業(yè)的發(fā)展面臨著重大變化，也迎來(lái)了新的發(fā)展機(jī)遇——人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和自我保健的需求大幅度增加；同時(shí)，人口老齡化加快、“三孩”政策開放、城鎮(zhèn)化建設(shè)等都為藥品消費(fèi)需求提供了廣闊的發(fā)展空間[13]。因此，積極探索科學(xué)合理擴(kuò)大城鄉(xiāng)定點(diǎn)藥店覆蓋面的策略，促進(jìn)定點(diǎn)藥店的合理布局，不僅能更好地提升定點(diǎn)藥店的服務(wù)能力，改善人民群眾的生活品質(zhì)，也有助于引導(dǎo)定點(diǎn)藥店的健康高質(zhì)量發(fā)展。

3.4.1 探索科學(xué)合理擴(kuò)大城鄉(xiāng)定點(diǎn)藥店覆蓋面的策略

擴(kuò)大定點(diǎn)藥店的覆蓋面，要堅(jiān)持以人為本、效益最大化、整體布局、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則[14-15]。建議適當(dāng)將醫(yī)療資源向周邊建設(shè)能力較薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)傾斜，協(xié)助資源薄弱地區(qū)發(fā)展，增加定點(diǎn)藥店數(shù)量，讓人民群眾能充分享受到相對(duì)公平合理的定點(diǎn)藥店服務(wù)。同時(shí)，應(yīng)探索適宜地方發(fā)展的相關(guān)政策，針對(duì)擬在偏遠(yuǎn)郊區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等開辦的零售藥店，或者擬在居民人口數(shù)量較大而藥店分布空白區(qū)域較多的地區(qū)增設(shè)的定點(diǎn)藥店，可增加審批快速通道，簡(jiǎn)化申報(bào)程序，優(yōu)化評(píng)估流程，提高審批效率；特別是對(duì)發(fā)展較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，可適當(dāng)放寬對(duì)其醫(yī)藥人員配備數(shù)量、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積等的要求，探索在滿足執(zhí)業(yè)藥師基礎(chǔ)配備要求的前提下，允許通過(guò)注冊(cè)在總部的執(zhí)業(yè)藥師開展遠(yuǎn)程審方等，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)定點(diǎn)藥店的申報(bào)，以增加定點(diǎn)藥店數(shù)量，擴(kuò)大城鄉(xiāng)定點(diǎn)藥店服務(wù)的覆蓋面。

3.4.2 以適宜的經(jīng)濟(jì)及人口政策促進(jìn)零售藥店的合理布局 從貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店分布的相關(guān)因素分析結(jié)果可知，經(jīng)濟(jì)、人口因素與定點(diǎn)藥店分布具有顯著的相關(guān)性。這一方面印證了現(xiàn)有的研究結(jié)論[16-17]，另一方面也對(duì)公共部門的政策制定具有一定借鑒價(jià)值。首先，毋庸置疑的是，政府部門應(yīng)在國(guó)家政策的支持下，采取必要措施增加社會(huì)消費(fèi)品零售總額、地區(qū)生產(chǎn)總值和城鎮(zhèn)人均可支配收入等，以提高居民對(duì)醫(yī)藥消費(fèi)品的消費(fèi)能力。其次，人口老齡化加快、“三孩”政策開放、戶籍制度改革和城鎮(zhèn)化建設(shè)等都可能改變各區(qū)縣常住人口數(shù)量，進(jìn)而影響貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店的布局。建議政府部門在考慮定點(diǎn)藥店布局時(shí)，除了遵循市場(chǎng)規(guī)律提高人口密度較高地區(qū)的藥店數(shù)量外，在提升“按人口配置”公平性的同時(shí)也應(yīng)重視地理面積角度的藥店可及性。對(duì)此，可由政府進(jìn)行定點(diǎn)藥店資源配置的調(diào)整，將區(qū)域內(nèi)服務(wù)面積、服務(wù)效率等因素納入考量范圍，深入調(diào)研各個(gè)地區(qū)，關(guān)注當(dāng)?shù)厝罕姷膶?shí)際需求，從而進(jìn)行科學(xué)合理配置，豐富醫(yī)療衛(wèi)生資源配置薄弱地區(qū)的供給，切實(shí)滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.4.3 高質(zhì)量發(fā)展提升定點(diǎn)藥店服務(wù)能力 2021年2月，《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》正式施行；同年9月，貴州省醫(yī)療保障局出臺(tái)了《貴州省醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店評(píng)估細(xì)則（試行）》。隨著零售藥店行業(yè)相關(guān)政策的密集出臺(tái)，在國(guó)家談判藥品“雙通道”管理政策的影響下，定點(diǎn)藥店的發(fā)展必將趨于多元化和集中化。在此背景下，定點(diǎn)藥店必須要加強(qiáng)藥事服務(wù)及資源的投入，提升專業(yè)化服務(wù)水平，才能適應(yīng)市場(chǎng)的發(fā)展，通過(guò)高質(zhì)量發(fā)展尋求新的突破。建議針對(duì)定點(diǎn)藥店分布較密集的主城區(qū)，鼓勵(lì)利用大數(shù)據(jù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”等手段建設(shè)智慧藥店，提供遠(yuǎn)程診療、預(yù)約掛號(hào)、建立健康檔案等健康管理和藥學(xué)服務(wù)，通過(guò)線上購(gòu)買、線下配送的方式，推進(jìn)零售藥店線上線下的深度融合，以滿足居民的醫(yī)藥消費(fèi)需要；針對(duì)定點(diǎn)藥店分布較少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，應(yīng)在“城鄉(xiāng)一體化”的模式下，以人為本，進(jìn)一步完善基層醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，提升基層定點(diǎn)藥店的數(shù)量和服務(wù)能力，提高服務(wù)質(zhì)量，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境。

4 結(jié)語(yǔ)

零售藥店作為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)載體，在公共衛(wèi)生研究領(lǐng)域一直是關(guān)注度較高的命題，學(xué)科間研究方法和工具的交叉引入給該領(lǐng)域的研究提供了新的思路和方向。本研究結(jié)果表明，貴陽(yáng)市定點(diǎn)藥店發(fā)展不平衡，定點(diǎn)藥店布局輻射范圍不足。但本研究也存在一些不足與局限：首先，研究對(duì)象為定點(diǎn)藥店，本研究并未納入非定點(diǎn)藥店，這可能會(huì)低估了貴陽(yáng)市藥店服務(wù)能力；其次，本研究所用數(shù)據(jù)多為時(shí)間序列數(shù)據(jù)，由多重共線性導(dǎo)致的參數(shù)估計(jì)值不穩(wěn)定是此類研究必須要面對(duì)和解決的問(wèn)題，今后這一方向的研究數(shù)據(jù)可考慮引入更多面板數(shù)據(jù)以減少數(shù)據(jù)多重共線性導(dǎo)致的偏倚。相信隨著研究的推進(jìn)，更多依托大數(shù)據(jù)的先進(jìn)技術(shù)在該領(lǐng)域中的應(yīng)用，將會(huì)對(duì)促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善起到更加科學(xué)的指導(dǎo)作用。