杜俊濤,李琳,盧燕,劉揚(yáng),葉培結(jié),徐磊

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,蚌埠 233004;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院,蚌埠 233030)

卒中已成為中國(guó)成年人死亡和殘疾的首要慢性非傳染性疾病,具有高發(fā)生率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn),因此卒中嚴(yán)重危害中國(guó)公民的健康[1-2]。有研究表明,卒中后呼吸功能障礙增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。呼吸肌肌力下降可導(dǎo)致呼吸費(fèi)力甚至嗆咳,使死亡率增加數(shù)倍[5-6]。卒中患者通常表現(xiàn)為胸廓運(yùn)動(dòng)減少,呼吸肌活動(dòng)減少,肺功能下降,特別是吸氣肌無力的發(fā)生率明顯高于呼氣肌[7]。現(xiàn)階段卒中呼吸功能障礙成為臨床研究的重點(diǎn),呼吸康復(fù)越來越受到重視[8],吸氣肌訓(xùn)練(inspiratory muscle training, IMT)和胸廓松動(dòng)術(shù)這兩種呼吸訓(xùn)練能夠協(xié)同改善呼吸功能[9-11]。針刺是治療卒中呼吸功能障礙的有效手段,在臨床上普遍使用[12-13]。本研究旨在觀察針刺聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)卒中后呼吸功能障礙患者呼吸功能和胸廓擴(kuò)張的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取105例2019年10月至2021年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院或門診以及神經(jīng)內(nèi)科的卒中后呼吸功能障礙的患者,按照年齡(40～50歲、51～60歲、61～75歲)進(jìn)行分層隨機(jī)分組,分為針刺組、呼吸組和聯(lián)合組,每組35例。針刺組脫落2例(因個(gè)人家庭原因退出2例),呼吸組脫落3例(因個(gè)人家庭原因退出 3例),聯(lián)合組脫落 2例(因個(gè)人家庭原因退出1例、因不耐受治療退出1例),最后納入分析的共98例。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)2019KY002)。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)腦血管疾病分類2015》[14]中腦梗死或腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]中中風(fēng)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 40～75歲,男女不限;③病程 14～90 d;④最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure, MIP)低于預(yù)測(cè)值80%;⑤生命體征平穩(wěn)并排除呼吸系統(tǒng)感染;⑥神志清醒能配合相關(guān)檢查及呼吸訓(xùn)練;⑦家屬及患者自愿且同意使用該方法進(jìn)行治療,并簽知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肋骨骨折及氣胸等有呼吸訓(xùn)練禁忌者;②生命體征不穩(wěn)定,或合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者;③理解能力障礙不能配合呼吸訓(xùn)練治療者;④近期參與過其他類似研究者。

2 治療方法

3組患者均予常規(guī)藥物的基礎(chǔ)治療及進(jìn)行常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行物理治療和綜合運(yùn)動(dòng)療法(主要包括Brunstrom技術(shù)、平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練)。

2.1 針刺組

予針刺治療。選雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、列缺、尺澤、太溪、豐隆、三陰交和足三里穴以及膻中和天突穴。參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[16]《刺法灸法學(xué)》[17]和“石學(xué)敏院士針刺手法量學(xué)的概念及核心”[18]標(biāo)準(zhǔn)取穴和手法量化。患者取端坐位,選用0.30 mm×40 mm毫針針刺。肺俞斜刺進(jìn)針,傾斜捻轉(zhuǎn)刺入,進(jìn)針 0.5～0.8寸,得氣后行瀉法;脾俞直刺0.5～0.8寸,腎俞直刺 0.5～1寸,得氣后行補(bǔ)法;列缺和膻中平刺 0.3～0.5寸;尺澤直刺0.3～0.5寸;太溪直刺0.5～1寸;豐隆和三陰交直刺l～1.5寸;足三里直刺1～2寸;天突先直刺 0.2～0.3寸,然后將針尖向下,緊靠胸骨柄后方刺入1～1.5寸。三陰交、足三里采用提插補(bǔ)法,其余穴位采用平補(bǔ)平瀉手法,以捻轉(zhuǎn)法為主,捻轉(zhuǎn)幅度、頻率適中,頻率大約 200次/min,持續(xù) 1 min。每間隔10 min行針1次,每次治療30 min。

2.2 呼吸組

予呼吸訓(xùn)練,主要包括IMT和胸廓松動(dòng)術(shù)[19-20]。IMT具體流程如下?；颊咴谡玖⒒蜃⑽幌?采用POWERbreatheK5壓力閾值吸氣肌訓(xùn)練器(英國(guó) POWER breathe公司生產(chǎn))測(cè)試患者的MIP值,將訓(xùn)練的阻力強(qiáng)度設(shè)定為30%的MIP值,患者握持呼吸訓(xùn)練器,縮唇緩慢呼氣,自覺呼盡后將咬嘴放入口中,口角包緊咬嘴并快速用力吸氣,自覺吸至最大程度后拿開訓(xùn)練器,縮唇緩慢呼氣,如此反復(fù)訓(xùn)練。每次治療 5組,每組10次,組間休息1 min。胸廓關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)具體流程如下。①患者取側(cè)臥位,橫向松動(dòng)肋間肌;②針對(duì)特定的上肋骨活動(dòng),固定T5椎體橫突,并在T5椎體的肋骨區(qū)使用持續(xù)牽伸技術(shù)(前-后-下方向);③對(duì)于特定的下肋骨活動(dòng),固定 T10椎體橫突,在 T10椎體的肋骨區(qū)使用持續(xù)拉伸技術(shù)(前-后-上方向)。每個(gè)節(jié)段進(jìn)行胸廓松動(dòng) 3次,每次 1 min(活動(dòng) 30 s,休息 30 s),每次訓(xùn)練10 min。

2.3 聯(lián)合組

予針刺聯(lián)合呼吸訓(xùn)練進(jìn)行治療。聯(lián)合組首先進(jìn)行針刺治療,具體方案與針刺組相同;30 min后進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,具體方案與呼吸組相同。

3組均每日治療1次,每周5次,共治療4周?？祻?fù)治療師均接受統(tǒng)一的方法培訓(xùn),治療師和評(píng)定師分別由專人負(fù)責(zé),且不知道分組情況。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肺功能指標(biāo)測(cè)試[21-22]

采用Microlab肺功能儀(CareFusionU.K.232Ltd生產(chǎn))檢測(cè)患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEVl)、每分鐘最大通氣量(per minute ventilation volume, MVV)和峰值呼氣流速(peak expiratory flow, PEF)值。應(yīng)用 POWERbreathK5PC呼吸訓(xùn)練儀(英國(guó)POWER breathe公司生產(chǎn))測(cè)量患者M(jìn)IP值。

3.1.2 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)評(píng)分

上肢部分總分66分,共有33個(gè)項(xiàng)目。評(píng)分越高,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。

3.1.3 Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期[23]

共Ⅰ～Ⅵ分為6期,分期越高,運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.1.4 Barthel指數(shù)(Barthel index, BI)[24]

以滿分100分評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力。評(píng)分越高,患者日常生活活動(dòng)能力越好。

分別于治療前和治療后進(jìn)行評(píng)估。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(上四分位數(shù),下四分位數(shù))表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis U秩和檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后肺通氣功能比較

3組治療前FVC、FEVl、MVV和PEF比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后 FVC、FEVl、MVV和PEF均較同組治療前明顯提高(P＜0.05)。聯(lián)合組治療后 FVC、FEVl、MVV和 PEF均高于針刺組和呼吸組(P＜0.05),但針刺組和呼吸組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3 組治療前后肺通氣功能比較 (±s)

表2 3 組治療前后肺通氣功能比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療后針刺組 33 2.09±0.64 2.57±0.471)2)呼吸組 32 2.10±0.71 2.65±0.541)2)聯(lián)合組 33 2.11±0.62 2.95±0.581)F值 - - 0.011 4.607 FVC(L)P值 - - 0.989 ＜0.05針刺組 33 1.59±0.62 2.01±0.601)2)呼吸組 32 1.61±0.64 2.05±0.681)2)聯(lián)合組 33 1.79±0.65 2.66±0.651)F值 - - 2.432 10.700 FEV1(L/s)P值 - - 0.093 ＜0.05針刺組 33 76.81±9.20 83.68±10.081)2)呼吸組 32 78.31±9.56 85.97±11.281)2)聯(lián)合組 33 79.87±9.91 94.13±13.271)F值 - - 0.844 7.088 MVV(L/min)P值 - - 0.433 ＜0.05針刺組 33 3.46±0.59 4.01±0.381)2)呼吸組 32 3.53±0.51 3.99±0.491)2)聯(lián)合組 33 3.76±0.59 5.26±0.421)F值 - - 2.569 94.681 PEF(L/s)P值 - - 0.082 ＜0.05

3.3.2 3組治療前后MIP比較

3組治療前 MIP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后MIP均較同組治療前提高(P＜0.05),且聯(lián)合組治療后MIP高于針刺組和呼吸組(P＜0.05),但針刺組和呼吸組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后MIP比較 (±s, cmH2O)

表3 3組治療前后MIP比較 (±s, cmH2O)

注:與聯(lián)合組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值針刺組 33 50.16±6.37 60.31±7.501) 6.000 ＜0.05呼吸組 32 50.33±8.38 61.73±8.941) 5.098 ＜0.05聯(lián)合組 33 49.37±8.32 73.92±9.30 11.802 ＜0.05 F值 - 0.143 24.827 - -P值 - 0.867 ＜0.05 - -

3.3.3 3組治療前后上下胸廓擴(kuò)張圍度比較

3組治療前上下胸廓擴(kuò)張圍度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后上下胸廓擴(kuò)張圍度均較同組治療前提高(P＜0.05),且聯(lián)合組治療后上下胸廓擴(kuò)張圍度高于針刺組和呼吸組(P＜0.05),但針刺組和呼吸組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后上下胸廓擴(kuò)張圍度比較 (±s, cm)

表4 3組治療前后上下胸廓擴(kuò)張圍度比較 (±s, cm)

注:與聯(lián)合組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 上胸廓擴(kuò)張圍度 t值 P值 下胸廓擴(kuò)張圍度 t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后針刺組 33 1.37±0.51 1.75±0.631) 2.816 ＜0.05 1.89±0.62 2.39±0.541) 3.388 ＜0.05呼吸組 32 1.39±0.51 1.88±0.811) 2.935 ＜0.05 1.93±0.70 2.43±0.581) 3.067 ＜0.05聯(lián)合組 33 1.14±0.51 2.85±0.80 10.283 ＜0.05 1.63±0.65 3.28±0.40 11.558 ＜0.05 F值 - 2.509 21.443 - - 1.984 31.967 - -P值 - 0.087 ＜0.05 - - 0.143 ＜0.05 - -

3.3.4 3組治療前后上肢FMA評(píng)分比較

3組治療前上肢FMA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后上肢FMA評(píng)分均較同組治療前提高(P＜0.05),且聯(lián)合組治療后上肢FMA評(píng)分高于針刺組和呼吸組(P＜0.05),但針刺組和呼吸組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組治療前后上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

表5 3組治療前后上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與聯(lián)合組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值針刺組 33 18.33±8.65 27.73±9.031) 4.906 ＜0.05呼吸組 32 18.74±8.14 27.38±7.211) 4.713 ＜0.05聯(lián)合組 33 18.92±6.38 34.23±6.32 ﹣4.084 ＜0.05 F值 - 0.044 8.404 - -P值 - 0.957 ＜0.05 - -

3.3.5 3組治療前后上肢Brunnstrom分期比較

3組治療前上肢Brunnstrom分期比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后上肢Brunnstrom分期均較同組治療前改善(P＜0.05),且聯(lián)合組治療后上肢 Brunnstrom分期優(yōu)于針刺組和呼吸組(P＜0.05),但針刺組和呼吸組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 3組治療前后上肢Brunnstrom分期比較 (例)

3.3.6 3組治療前后BI評(píng)分比較

3組治療前BI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后BI評(píng)分均較同組治療前提高(P＜0.05),且聯(lián)合組治療后 BI評(píng)分高于針刺組和呼吸組(P＜0.05),但針刺組和呼吸組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表7。

表7 3組治療前后BI評(píng)分比較 (±s,分)

表7 3組治療前后BI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與聯(lián)合組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值針刺組 33 39.55±9.55 48.33±12.291) 3.275 ＜0.05呼吸組 32 38.91±10.68 48.28±12.481) 3.221 ＜0.05聯(lián)合組 33 38.33±10.13 56.52±11.69 10.878 ＜0.05 F值 - 0.055 4.989 - -P值 - 0.947 ＜0.05 - -

4 討論

卒中后呼吸肌肌力和耐力都有不同程度下降,其中許多卒中患者吸氣肌肌力甚至達(dá)不到健康成人標(biāo)準(zhǔn)的一半[25-26]。其機(jī)制可能是患者腦神經(jīng)元的代謝功能障礙削弱了呼吸中樞神經(jīng)元與效應(yīng)器之間的關(guān)系,呼吸無力導(dǎo)致呼吸并發(fā)癥,最終導(dǎo)致死亡率增加[27-28]。卒中后胸廓運(yùn)動(dòng)明顯減少,有研究表明可能與偏癱引起的軀干姿勢(shì)功能障礙有關(guān)[29],在卒中后常有頭前傾和胸部后凸的表現(xiàn),從而導(dǎo)致胸廓移位減少[30]。正常肺通氣的原動(dòng)力是呼吸肌引起的胸廓節(jié)律性呼吸運(yùn)動(dòng),因此呼吸肌的力量和胸廓的彈性是呼吸運(yùn)動(dòng)的重要影響因素。以往的研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病患者長(zhǎng)期進(jìn)行 IMT可以改善運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量,減少住院次數(shù)[31]。楊初燕等[32]研究表明IMT可改善脊髓損傷患者膈肌及肋間肌功能。本試驗(yàn)中呼吸訓(xùn)練中的IMT和胸廓松動(dòng)術(shù)兩種方法相輔相成,能更好解決卒中后患者呼吸功能障礙。

腧穴配伍能夠提高針刺治療的效果,各穴位聯(lián)合使用產(chǎn)生協(xié)同作用[33]。《靈樞·背腧》指出“五藏之腧出于背者”,與臟腑關(guān)系密切,因此針刺背俞穴能夠治療臟腑病變。肺俞可解表宣肺,清熱理氣,能夠增強(qiáng)呼吸功能,提高肺通氣功能[34]。脾俞能夠益氣和血,治療肺脾氣虛型的肺系疾病。王婷婷等[35]以電針治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者,選肺俞、脾俞等穴,結(jié)果表明可提高FEV1、FVC、FEV1/FVC水平。腎俞固先天之氣,滋腎養(yǎng)肺,《針灸甲乙經(jīng)》記載有“久喘咳、少氣……腎俞主之”。研究發(fā)現(xiàn)腎俞單穴主治病癥中肺系病癥占 11.25%,表明腎俞對(duì)肺系疾病有較好的治療效果[36]。肺、脾、腎俞陰陽相交,三者皆與呼吸系統(tǒng)疾患密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究表明,神經(jīng)節(jié)段性支配及體表、內(nèi)臟信息傳遞的會(huì)聚現(xiàn)象構(gòu)成了背俞穴治療臟腑疾病的解剖學(xué)基礎(chǔ),這使背俞穴的作用機(jī)理得到了進(jìn)一步論證[37]。選取列缺、尺澤、太溪、豐隆、三陰交、足三里等穴位治療肺脾腎虛證,可以調(diào)節(jié)肺、脾、腎三臟的氣血,健脾益肺腎,促進(jìn)全身氣機(jī)的化生,推動(dòng)精微物質(zhì)滋養(yǎng)全身,促進(jìn)四肢肌肉得養(yǎng),提高肢體功能,從而達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。研究發(fā)現(xiàn)西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合針刺列缺、尺澤、膻中、太淵、足三里、豐隆等穴位可逆轉(zhuǎn)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)呼吸衰竭,促進(jìn)膈肌等呼吸肌功能恢復(fù),可提高肺通氣功能、生活質(zhì)量,并改善急性期臨床癥狀[38-39]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,聯(lián)合組FVC、FEVl、MVV、PEF、MIP、上肢 FMA評(píng)分、上肢 Brunnstrom分期和BI評(píng)分明顯高于組內(nèi)治療前、呼吸組和針刺組,說明針刺聯(lián)合呼吸訓(xùn)練能有效提高吸氣肌的活力,提高上肢功能和日常生活活動(dòng)能力。分析原因在于,一方面,呼吸肌力量與軀干控制能力密切相關(guān),IMT能夠提高姿勢(shì)控制能力和腹腔壓力[40-41];IMT能夠糾正竊血現(xiàn)象,促進(jìn)血流重新分配增加肢體血供[42]。胸廓松動(dòng)術(shù)通過牽伸肌肉和關(guān)節(jié)反射性效應(yīng)改善胸腔關(guān)節(jié)活動(dòng),增加胸腔柔韌性和呼吸肌長(zhǎng)度[43-46]。另一面,針刺背俞穴提高了與呼吸相關(guān)的神經(jīng)肌肉興奮性,興奮脊髓前角細(xì)胞,能夠增加膈肌和腹部肌群的力量,促進(jìn)卒中呼吸功能障礙者呼吸肌和核心肌群的康復(fù),從而擴(kuò)大胸廓、膈肌及肋椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度,充分促進(jìn)其呼吸功能的康復(fù)[47]。尺澤、太溪、豐隆、三陰交、足三里和膻中等穴位療效廣泛,全身效果明顯,能夠發(fā)揮調(diào)節(jié)全身功能的作用,故能產(chǎn)生整體康復(fù)效果。

綜上所述,針刺聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可提高卒中患者的吸氣肌肌力和胸廓擴(kuò)張能力,改善肺通氣功能,提高上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力,療效優(yōu)于單純針刺治療或單純呼吸訓(xùn)練。