方麗娜,牛相來(lái),肖亞平,周鈺

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

卒中是發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的難治性疾病,雖有 70%患者后期恢復(fù)具有步行能力,但還是會(huì)因中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度受損,遺留各種異常運(yùn)動(dòng)模式。下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是主要問題之一[1],其中下肢肌力和平衡力下降、肌張力異常、膝運(yùn)動(dòng)控制障礙等最為常見,易引發(fā)膝關(guān)節(jié)受承能力差、本體感覺減退導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過伸狀態(tài),極易影響患者步行能力及下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)程[2]。糾正膝關(guān)節(jié)過伸是恢復(fù)患者步行能力和下肢運(yùn)動(dòng)功能的重要目標(biāo)之一[3]。目前臨床多以藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、物理因子及中醫(yī)針灸單一方法治療或聯(lián)合治療。穴位埋線療法在近些年廣泛運(yùn)用于臨床,在治療卒中方面也有較好療效,但用于卒中后下肢膝關(guān)節(jié)過伸的研究不多[4]。故本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予穴位埋線治療卒中后膝關(guān)節(jié)過伸,并觀察其對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2019年 3月至2020年8月康復(fù)醫(yī)學(xué)科、針灸推拿科門診和病房的卒中后膝關(guān)節(jié)過伸患者 62例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(對(duì)照組和治療組),每組31例。研究過程中,對(duì)照組中因病情變化脫落 1例;最終納入統(tǒng)計(jì)為對(duì)照組30例,治療組31例。兩組性別、年齡、病程、患側(cè)和中風(fēng)類型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];符合Loudon膝關(guān)節(jié)過伸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)磁共振成像或頭顱CT確診為卒中;②初次發(fā)病,無(wú)既往病史,病情穩(wěn)定,病程15 d至6個(gè)月,年齡≥40歲;③下肢肌力≥Ⅱ級(jí),均為一側(cè)肢體癱瘓;④無(wú)意識(shí)或認(rèn)知功能障礙、無(wú)氣管切開;⑤股四頭肌痙攣、腘繩肌肌力減弱,膝關(guān)節(jié)后伸角度＞5°;⑥患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、高血壓、糖尿病,以及腫瘤疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥者;②有精神性疾病,不配合或拒絕接受治療者;③先天性膝關(guān)節(jié)后伸,以及創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過伸者;④下肢痙攣＞2級(jí)者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因其他突發(fā)疾病無(wú)法繼續(xù)治療者;②因個(gè)人原因無(wú)法完成所有治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)康復(fù)治療與訓(xùn)練[8]。①下肢軀干控制訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐站位平衡訓(xùn)練以及上下樓梯訓(xùn)練;②患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練,包括患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練和重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;③股四頭肌與腘繩肌交替抗阻訓(xùn)練,此訓(xùn)練是為了使股四頭肌和腘繩肌達(dá)到等長(zhǎng)收縮、平衡兩肌的目的;④脛骨前肌訓(xùn)練,包括斜坡訓(xùn)練和強(qiáng)化脛前肌訓(xùn)練,目的是鍛煉患者踝背屈能力,達(dá)到主動(dòng)鍛煉效果。

2.2 治療組

在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療與訓(xùn)練基礎(chǔ)上予穴位埋線治療。取伏兔、梁丘、血海和足三里穴(膝前區(qū))以及承扶、陰谷、委陽(yáng)和承筋穴(膝后區(qū)),腧穴選擇參照《針灸學(xué)》[9]痹證處方。將準(zhǔn)備好的 0號(hào)羊腸線 1.5 cm,穿入9號(hào)一次性埋線針具內(nèi),穴位處常規(guī)消毒后,埋線針迅速刺入穴位,得氣后固定針體推進(jìn)針芯,將醫(yī)用羊腸線埋入穴位內(nèi),退出針管,用消毒棉球按壓針孔片刻,并用無(wú)菌創(chuàng)可貼貼于針孔處,囑24 h內(nèi)勿洗澡,以防感染。

穴位埋線15 d進(jìn)行1次,康復(fù)訓(xùn)練每日1次(除周日),共治療30 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)評(píng)分

共17個(gè)檢查項(xiàng)目,每項(xiàng)最高2分,共34分,分?jǐn)?shù)越高,運(yùn)動(dòng)功能越好。分別于治療前后對(duì)患者下肢進(jìn)行FMA評(píng)分評(píng)估。

3.1.2 功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)[10]分級(jí)

共分為6級(jí)。0級(jí)為患者不能行走或僅能在平行杠內(nèi)行走,或在平行杠以外行走時(shí)需 2人監(jiān)護(hù)或幫助以確保安全;1級(jí)為在平地上行走時(shí)需要2人雙手輔助,輔助者雙手需要持續(xù)支撐患者身體重量;2級(jí)為在平地上行走時(shí)需要 1人幫助,輔助者手需要持續(xù)或間斷輕觸患者身體;3級(jí)為本人不需要他人接觸身體幫助就能平地行走,需1人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視保護(hù)或口頭提示;4級(jí)為能在平地獨(dú)立行走,但在上下樓梯(至少上下7個(gè)臺(tái)階)、斜坡(長(zhǎng) 1.5 m,坡度≥30°)、或非平地上行走時(shí),需要身體接觸的幫助;5級(jí)為能在平地或非平地、樓梯和斜坡上獨(dú)立行走。分別于治療前后對(duì)患者進(jìn)行FAC分級(jí)評(píng)估。

3.1.3 疼痛視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評(píng)分

針對(duì)患肢疼痛予以評(píng)價(jià)。以0～10分計(jì)患肢疼痛程度,分?jǐn)?shù)越高疼痛越重。分別于治療前、治療 15 d后、治療后對(duì)患者患側(cè)下肢進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分評(píng)估。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

參照Loudon膝關(guān)節(jié)過伸診斷標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]。

有效:患者在站立相的足底著地期和支撐期負(fù)重時(shí),出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)向后伸展＜5°。

無(wú)效:患者在站立相的足底著地期和支撐期負(fù)重時(shí),出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度向后伸展＞5°且伴有身體重心向后移,有向后傾倒的現(xiàn)象。

總有效率＝(有效例數(shù)/總例數(shù))×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 83.9%,對(duì)照組為 60.0%,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.038＜0.05),詳見表2。

3.4.2 兩組治療前后下肢FMA評(píng)分比較

治療前,兩組下肢FMA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后下肢FMA評(píng)分較同組治療前升高(P＜0.01),且治療組治療后高于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后下肢FMA評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.4.3 兩組治療前后FAC分級(jí)比較

治療前,兩組 FAC分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后 FAC分級(jí)優(yōu)于同組治療前(P＜0.05),且治療組治療后FAC分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后FAC分級(jí)比較 (例)

3.4.4 兩組治療前后患側(cè)下肢VAS評(píng)分比較

治療前,兩組患側(cè)下肢VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療15 d后和治療后,兩組患側(cè)下肢VAS評(píng)分均優(yōu)于同組治療前(P＜0.05), 且治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后患側(cè)下肢VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后患側(cè)下肢VAS評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療15 d后 治療后治療組 31 5.87±0.95 3.09±0.87 2.29±1.18對(duì)照組 30 5.53±1.10 4.66±1.24 3.70±1.39組間t/P值 - 1.276/0.207 ﹣5.736/0.000 ﹣4.256/0.000治療組與治療前t/P值 - - 12.553/0.000 13.919/0.000對(duì)照組與治療前t/P值 - - 2.513/0.018 5.825/0.000

4 討論

卒中后膝關(guān)節(jié)過伸的患者廣泛存在,多為代償性改變,一般在患肢支撐期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展,導(dǎo)致重心后移,身體出現(xiàn)后傾勢(shì),過伸態(tài)使得膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定、負(fù)重及緩沖作用逐漸打破,長(zhǎng)期過伸會(huì)損傷半月板、關(guān)節(jié)囊、脂肪墊等膝部穩(wěn)定裝置,致膝周軟組織病變?cè)斐苫贾弁醇跋轮\(yùn)動(dòng)功能障礙,因此是卒中后步行障礙的主要因素之一,也是影響下肢康復(fù)的重點(diǎn)[12]。糾正卒中膝過伸態(tài)的重點(diǎn)是膝關(guān)節(jié)的控制能力和力量[13],股四頭肌占膝關(guān)節(jié)控制的主導(dǎo)地位,同時(shí)腘繩肌做屈伸協(xié)調(diào),方能發(fā)揮正常。目前膝過伸發(fā)病機(jī)制不全明確,股四頭肌、屈膝肌能力缺陷是膝過伸態(tài)的誘因[14]。本次納入以股四頭肌痙攣、腘繩肌力弱為主研究,通常屈伸膝肌力等比方能發(fā)揮正常功能、保持下肢步態(tài)穩(wěn)固,卒中后患者下肢以伸肌肌張力增高為主[15],屈伸膝肌力前后平衡破壞,屈膝肌力過小,鎖膝不穩(wěn),而引起膝關(guān)節(jié)過度后伸。臨床上膝過伸往往涵蓋多因素,單一治療無(wú)法真正糾正,綜合治療的疊加效應(yīng)能發(fā)揮最大治療優(yōu)勢(shì)。本研究以康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ),通過觀察穴位埋線療法對(duì)卒中后膝過伸的療效,探究其對(duì)功能恢復(fù)的影響。

穴位埋線是以針灸腧穴近治作用[16]理論為基礎(chǔ)。近治作用是一切腧穴主治共有的特性,均可治療局部、經(jīng)絡(luò)所過循行、鄰近組織及器官疾病;腧穴不僅是氣血輸注的部位,當(dāng)人體生理功能失調(diào)時(shí),又是邪氣所客之處,在疾病治療時(shí)又是針刺的刺激點(diǎn)。本研究所選的伏兔、梁丘、血海和足三里穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)腧穴,“脾胃為氣血生化之源、主四肢肌肉”,脾胃經(jīng)絡(luò)之氣充盛,則筋肉得以濡養(yǎng);且以上四穴位于大腿前側(cè)、內(nèi)側(cè)及膝關(guān)節(jié)周圍,在穴區(qū)解剖中伏兔穴位于股直肌、股中間肌中,梁丘穴位于股外側(cè)肌中為主治膝關(guān)節(jié)屈伸不利之要穴,血海穴位于股內(nèi)側(cè)肌中,三穴穴區(qū)定位及穴區(qū)神經(jīng)均為股四頭肌和股神經(jīng)肌支通過并分布[9],故三穴并用加之足三里為強(qiáng)壯要穴能振奮經(jīng)氣,其支者循于大腿前側(cè),并為足陽(yáng)明胃經(jīng)五輸穴之“下合穴”,能刺激和激發(fā)經(jīng)氣、促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)[17]。承扶、陰谷、委陽(yáng)和承筋歸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng),位于大腿后側(cè),均能主治下肢痿痹、攣痛、中風(fēng)半身不遂;承扶即“承擔(dān)托扶也”,其穴區(qū)于臀大肌下緣中點(diǎn)有坐骨神經(jīng)伴行,陰谷穴穴區(qū)位于半腱肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭;委陽(yáng)位于股二頭肌區(qū),承筋穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)五腧穴之“經(jīng)穴”,“經(jīng)脈者所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也”[18]。以上穴位埋線刺激的腧穴穴區(qū)肌肉和神經(jīng)位大腿前側(cè)及后側(cè)、亦為穩(wěn)固膝關(guān)節(jié)且作屈伸運(yùn)動(dòng)的重要肌群和神經(jīng)分布。穴位埋線療法是在針灸學(xué)和中醫(yī)學(xué)理論下延伸發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)物,將醫(yī)用羊腸線埋入相應(yīng)穴位而產(chǎn)生一系列生物理化刺激效應(yīng)的外治法?，F(xiàn)代研究表明中風(fēng)痙攣態(tài)與中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)二者失調(diào)有關(guān),李瑞青等[19]課題組研究表明穴位埋線可平衡谷氨酸-谷氨酰胺循環(huán),從而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的雙向調(diào)控來(lái)治療痙攣、功能障礙。埋線刺入后新鮮血液滲出的刺血效應(yīng),可改善機(jī)體微循環(huán),緩解血管痙攣,改善組織缺氧,調(diào)和氣血,加快機(jī)體組織恢復(fù)能力,提高肌力?！端貑?調(diào)經(jīng)論》:“視其血絡(luò),刺其出血,無(wú)令惡血得入于經(jīng),以成其疾?！薄端貑?三部九候論》:“血去則經(jīng)隧通矣?！本€體埋入機(jī)體能激發(fā)自身應(yīng)激能力加速循環(huán)和淋巴回流,加快致痛物質(zhì)代謝減輕疼痛。此外線體埋入穴位后還有長(zhǎng)效的后作用效應(yīng),維持長(zhǎng)久大劑量刺激,待完全吸收最長(zhǎng)時(shí)日達(dá)15～20 d之久。

通過針刺效應(yīng)、長(zhǎng)效針感效應(yīng)、刺血效應(yīng)起到復(fù)合刺激,不僅鞏固和提高針刺療效,而且激發(fā)人體應(yīng)激能力,提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝而產(chǎn)生良性誘導(dǎo)的中樞神經(jīng)雙向調(diào)節(jié)作用,再配合康復(fù)訓(xùn)練發(fā)揮綜合治療最大療效,故提高或改善了卒中后肌力減弱或肌肉攣縮導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)過伸態(tài)。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對(duì)照組,治療組治療后下肢FMA、FAC分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,治療組治療15 d后及治療后患肢VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。可見,在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上,穴位埋線可顯著改善卒中后膝關(guān)節(jié)過伸,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力。