楊瑛,金海鵬,2

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 350122;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院,廈門 361012)

吞咽障礙是腦梗死后常見的并發(fā)癥之一,吞咽的生理反射過程分為口腔期、咽期和食管期,其中咽期障礙是腦梗死后吞咽障礙中最常見的,主要表現(xiàn)為咽部下咽困難、嗆咳或誤吸[1]。此外氣道阻塞、窒息、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等也是其較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。中醫(yī)治療腦梗死后吞咽障礙的方法有很多,常見的有體針、舌針、項(xiàng)針等,其中耳穴治療是一種安全有效的療法。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)耳與支配吞咽肌肉的迷走、舌咽神經(jīng)關(guān)系密切,通過耳穴刺激,可以增強(qiáng)皮質(zhì)腦干束的傳導(dǎo)興奮,進(jìn)而改善其吞咽功能。本研究應(yīng)用耳穴電刺激治療腦梗死后咽期吞咽障礙,與常規(guī)針刺進(jìn)行療效比較,并初步探討其與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年3月在北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院針灸康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科住院的符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者。將SPSS22.0軟件輸入程序編碼獲得隨機(jī)號(hào)裝進(jìn)密封、不透光的信封里,信封里面的編號(hào)即為受試者入選的順序號(hào),遵循從小到大的順序依次選擇,例如第3個(gè)患者的隨機(jī)編號(hào)為3,第10個(gè)患者的隨機(jī)編號(hào)為10,以此類推。當(dāng)患者入組時(shí),開啟信封,可確定其入選組別,并接受信封中所對(duì)應(yīng)的治療。根據(jù)上述分組方法,60例患者分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究已通過北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020?K016?01)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[3]中腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)證實(shí)存在以下咽期吞咽障礙的一項(xiàng)或多項(xiàng)[4]。會(huì)厭谷或梨狀窩大量殘留并經(jīng)多次吞咽后不能完全清除,咽啟動(dòng)遲緩,重復(fù)吞咽,腭咽閉合不全,喉上抬受限,環(huán)咽肌失弛緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 60～80歲;③處于腦梗死恢復(fù)期(發(fā)病2周至3個(gè)月);④患者神志清楚,生命體征平穩(wěn),能配合治療;且患者自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

①有認(rèn)知障礙,不能積極配合檢查和治療者;②并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、糖尿病者;③植入心臟起搏器者;④既往有或同時(shí)合并影響吞咽功能的其他疾病者,如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷等;⑤經(jīng)顱磁刺激檢查禁忌者,如頭顱帶有金屬、顱內(nèi)壓明顯增高等;⑥凝血功能障礙者;⑦施術(shù)部位局部皮膚破潰、感染者;⑧臨床資料不全者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①入組后未曾用按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)治療者;②無任何記錄者;③受試者依從性差或者自行中途中止治療者;④在治療過程中接受其他治療方案者。

2 治療方法

兩組均在腦梗死二級(jí)預(yù)防治療的基礎(chǔ)上,進(jìn)行咽期吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練[6],包括冰刺激、門德爾松手法、氣道保護(hù)手法。

2.1 觀察組

行耳穴電刺激治療。耳穴取心和咽喉。穴位定位參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。患者取坐位或仰臥位,采用75%乙醇棉球反復(fù)消毒3次,用0.25 mm×25 mm一次性毫針針刺,以針尖稍刺破軟骨為宜(深度 2～3 mm),得氣后進(jìn)行電針刺激(6805-D電針儀),設(shè)定電流為1 mA、頻率為5 Hz的斷續(xù)波,通電時(shí)間為30 min。每日治療1次,初診患者先從左耳開始,兩耳交替針刺,6 d為1個(gè)療程,療程間休息1 d,共治療3個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

予常規(guī)針刺治療。參照《針灸治療學(xué)》[8]中關(guān)于中風(fēng)病假性延髓麻痹的治療方案。針刺穴位取廉泉、金津、玉液、風(fēng)池(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)、通里(雙)。患者取仰臥位,常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺治療(針具選用0.25 mm×40 mm一次性毫針)。廉泉向舌根方向斜刺2寸;金津和玉液用三棱針點(diǎn)刺出血5 mL為宜;風(fēng)池向?qū)?cè)口角方向斜刺 0.5～0.8寸,局部感到酸脹為宜;合谷、太沖和通里直刺0.3～1寸,平補(bǔ)平瀉。除金津、玉液外,其余穴位留針30 min。每日治療1次,6 d為1個(gè)療程,療程間休息1 d,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment, SSA)[9]

該量表的最低分為18分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高,說明吞咽功能越差。

3.1.2 纖維內(nèi)鏡吞咽檢查下評(píng)估 Rosenbek滲漏/誤吸量表[9]評(píng)分

根據(jù)食物進(jìn)入氣道的位置、與聲帶的關(guān)系和被清除出氣道的能力,將誤吸程度分為8級(jí)。評(píng)估兩組患者治療前后的Rosenbek滲漏/誤吸評(píng)分。

3.1.3 經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(transscranial magnetic stimulation-motor evoked potential, TMS-MEP)

采用磁場(chǎng)刺激儀(中國(guó)武漢依瑞德公司,CCY-I型),峰值刺激強(qiáng)度為 3T,用“8”字形線圈進(jìn)行刺激,記錄肌電信號(hào)用電極采用雙極盤狀表面電極(直徑0.46 mm,記錄面積0.07 mm2)。75%乙醇溶液清潔皮膚,清除皮膚表面油脂,降低電阻,增加表面電極與皮膚間的導(dǎo)電性。雙極表面電極置于左右兩側(cè)下頜舌骨肌、莖突舌骨肌和二腹肌前腹等舌骨上肌群體表投影區(qū),記錄電極置于舌骨中部與下頜骨中部連線中點(diǎn)外側(cè)2 cm,參考電極置于記錄電極外側(cè),兩電極相距 2 cm,地極置于前臂遠(yuǎn)端。采用磁刺激儀配套的頭帽,按照國(guó)際10-20系統(tǒng)做網(wǎng)格圖[10]。手持刺激線圈,磁刺激線圈置于頂顳前斜線下2/5的Cz處,線圈平面與頭顱平行,線圈柄與正中矢狀面呈 45°角,以 80%最大輸出強(qiáng)度給予單脈沖刺激,以每次向前或外側(cè)移動(dòng)1 cm的方法尋找出最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)的部位,即為最佳刺激點(diǎn)。標(biāo)記后在最佳刺激點(diǎn)以每次5%的速度逐步減小,直至MEP波幅開始減小,確定5次刺激中能引出3次MEP波幅大于50 μV的最小強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值(MT),再以110% MT連續(xù)刺激10次。治療前后分別在患側(cè)大腦半球刺激,刺激后記錄同側(cè)下頜肌群的MEP。取10次MEP的波幅、潛伏期平均值納入分析。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用尼莫地平法,自擬療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩絒(基本痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總病例數(shù)]×100%。

基本痊愈:SSA評(píng)分減少≥90%。

顯效:SSA評(píng)分減少＞45%且＜90%。

有效:SSA評(píng)分減少≥18%且≤45%。

無效:SSA評(píng)分減少＜18%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)量資料若非正態(tài)分布則比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后SSA和Rosenbek滲漏/誤吸評(píng)分比較

治療前,兩組SSA和Rosenbek滲漏/誤吸評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組 SSA和Rosenbek滲漏/誤吸評(píng)分均較同組治療前降低(P＜0.05),且觀察組兩項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后SSA和Rosenbek滲漏/誤吸評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) S S A評(píng)分 R o s e n b e k滲漏/誤吸評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 3 0 3 4.0 0±5.0 5 2 3.1 3±3.1 7 1)2) 5.1 0±1.6 1 2.1 7±0.7 5 1)2)對(duì)照組 3 0 3 4.8 0±4.2 5 2 8.3 3±3.6 1 1) 5.4 3±1.7 2 3.7 0±1.3 7 1)

3.4.2 兩組治療前后TMS-MEP波幅和潛伏期比較

治療前,兩組TMS-MEP波幅和潛伏期比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組TMS-MEP波幅和潛伏期均較同組治療前改善(P＜0.05),且觀察組兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后TMS-MEP波幅與潛伏期比較 (±s)

表3 兩組治療前后TMS-MEP波幅與潛伏期比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 波幅(μV) 潛伏期(ms)治療前 治療前 治療前 治療后觀察組 30 214.00±57.09 406.00±46.951)2) 12.16±1.18 9.79±0.441)2)對(duì)照組 30 211.00±55.98 270.00±47.921) 12.08±1.24 11.46±1.121)

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 86.7%,優(yōu)于對(duì)照組的 60.0%,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.455,P＜0.05),詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

腦梗死后吞咽障礙主要是由于舌咽神經(jīng)核、迷走神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損或核下性損傷導(dǎo)致真性球麻痹,或雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致假性延髓麻痹,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)舌體運(yùn)動(dòng)障礙、環(huán)咽肌開放不充分、食物殘留增加等現(xiàn)象[11-12]。咽期作為吞咽過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),主要由咽縮肌、環(huán)咽肌、咽中肌、咽下肌等肌肉與會(huì)厭軟骨附著的肌肉韌帶共同協(xié)調(diào)合作,支配這些器官的神經(jīng)及腦干核團(tuán)、錐體束、吞咽中樞、大腦皮質(zhì)病變時(shí),就會(huì)出現(xiàn)以嗆咳、滲漏、誤吸為主要癥狀的吞咽困難[13-14]。吞咽障礙早期可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)一步發(fā)展會(huì)引起吸入性肺炎或者死亡等嚴(yán)重后果。

針刺因安全性高、不良反應(yīng)少、療效突出等優(yōu)勢(shì),被廣泛應(yīng)用于腦梗死后吞咽障礙的康復(fù)治療中[15],且已被寫入2017版中國(guó)吞咽障礙治療指南[16]。耳穴療法屬于針刺療法之一,具有安全性高、療效好、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)?！鹅`樞·口問》:“耳者,宗脈之所聚也?！倍c臟腑經(jīng)絡(luò)之間有著極為密切的關(guān)系,是疾病的反應(yīng)點(diǎn)也是疾病的治療點(diǎn)[17]。通過刺激耳部相應(yīng)的穴位,以通經(jīng)活絡(luò),調(diào)理機(jī)能,使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽得到平衡[18]。耳廓上布滿了豐富的神經(jīng),其中舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)與吞咽的關(guān)系最為密切[19]。迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)耳支分布于耳輪腳周圍皮膚,且主要分布在耳的胸、腹腔內(nèi)臟代表區(qū),因此選用耳穴心[20-21]。心開竅于舌,且吞咽活動(dòng)與舌的關(guān)系密切,心氣足則舌的運(yùn)動(dòng)功能才能靈活,有助于改善吞咽功能。再加上咽喉穴能治療吞咽困難[22],與心穴合用調(diào)節(jié)口面咽喉神經(jīng),從而提高舌咽部肌肉的靈活性,促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。配合持續(xù)的電針刺激,對(duì)迷走、舌咽神經(jīng)進(jìn)行被動(dòng)刺激,可以促進(jìn)受損的神經(jīng)功能恢復(fù)。且研究證實(shí)通過增加迷走神經(jīng)的傳入沖動(dòng)可以影響吞咽皮質(zhì)的興奮性[23],是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)與腦干結(jié)構(gòu)相連,迷走神經(jīng)刺激可促進(jìn)大腦皮層中樞神經(jīng)可塑性介質(zhì)的釋放,如乙酰膽堿[24]。

通過本研究發(fā)現(xiàn),耳穴電刺激能明顯改善患者的吞咽功能,其 SSA評(píng)分、纖維內(nèi)鏡下 Rosenbek滲漏/誤吸量表都較治療前有明顯改善,且療效較常規(guī)針刺更佳。本研究還采用TMS-MEP來評(píng)估耳穴電刺激對(duì)吞咽皮質(zhì)腦干束興奮性的影響,來探討其治療吞咽障礙的機(jī)制。經(jīng)顱磁刺激(TMS)可以評(píng)估中風(fēng)患者的皮質(zhì)興奮性和皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束的完整性[25]。經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(TMS-MEP)是一種無創(chuàng)性檢測(cè)手段,通過經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)在靶肌記錄到肌肉運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位,可以檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)從皮質(zhì)到肌肉的傳遞、傳導(dǎo)同路的同步性和完整性,提供有關(guān)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的信息,進(jìn)而提高康復(fù)有效率[26]。應(yīng)用咽肌的經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(TMS-MEP)的波幅、潛伏期來直接反應(yīng)吞咽皮質(zhì)腦干束的興奮性。試驗(yàn)結(jié)果表明觀察組咽肌MEP治療前后有顯著差異,MEP波幅較對(duì)照組明顯升高,MEP潛伏期較對(duì)照組縮短。說明耳針電刺激作為外周感覺傳入的一種特殊方式,可能因?yàn)樵黾恿嗣宰呱窠?jīng)耳支的刺激,使相應(yīng)的傳入神經(jīng)纖維將傳入信息均傳遞給腦干神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)中的“中樞模式發(fā)生器”進(jìn)行整合,被激活的神經(jīng)元數(shù)目增多,使皮質(zhì)-腦干-吞咽肌的傳導(dǎo)通路興奮性增高,刺激誘發(fā)吞咽反射,進(jìn)而改善吞咽功能。

綜上所述,在西藥治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,耳穴電刺激治療腦梗死后咽期吞咽障礙療效優(yōu)于常規(guī)針刺,可更好地改善患者吞咽功能,其機(jī)制可能與增強(qiáng)皮質(zhì)-腦干-吞咽肌傳導(dǎo)通路的興奮性相關(guān)。