楊晶,張京蘭,王非

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院,武漢 430000)

假性球麻痹是卒中常見并發(fā)癥,由雙側(cè)大腦皮層或皮質(zhì)脊髓束上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損所致,以吞咽、構(gòu)音障礙等為主要表現(xiàn)[1]。吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá) 46.3%～56.9%[2],可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等,影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。針對(duì)卒中后假性球麻痹吞咽障礙,臨床上多予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、口腔溫度刺激訓(xùn)練等。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可加強(qiáng)口唇、舌、面頰、咽喉部等吞咽肌群的肌力和協(xié)調(diào)性,提高咀嚼、吞咽及進(jìn)食功能,但其療程偏長(zhǎng),短期療效難以令人滿意[4]。咽部冰刺激可增強(qiáng)軟腭、咽、舌根部敏感性,強(qiáng)化吞咽反射,防止肌肉廢用性萎縮,其操作簡(jiǎn)單,利于臨床推廣,但治療方案仍需加強(qiáng)規(guī)范,缺乏高質(zhì)量的臨床研究[5]。針灸治療卒中后吞咽障礙由來已久,對(duì)患者神經(jīng)功能、腦血流動(dòng)力等有良性調(diào)節(jié)作用,促使破壞了的神經(jīng)反射弧重新建立,改善咽部肌肉的收縮性、協(xié)調(diào)性[6-7]。本研究采用針刺聯(lián)合冰棉棒刺激治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙,與單純冰棉棒刺激進(jìn)行比較,觀察其對(duì)患者表面肌電圖及血清神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)和生長(zhǎng)分化因子(growth differentiation factor, GDF)-15的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月就診的74例卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者,以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組,每組37例。對(duì)照組因出現(xiàn)新發(fā)病灶、病情加重脫落1例,觀察組因不能耐受針刺脫落2例,最終納入統(tǒng)計(jì)對(duì)照組36例,觀察組35例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

有卒中病史;吞咽功能障礙,有假性球麻痹的其他癥狀,如構(gòu)音障礙(言語謇澀、發(fā)音不清)、情感障礙(表情淡漠、強(qiáng)哭強(qiáng)笑)等;軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運(yùn)動(dòng)障礙,但無舌肌萎縮、震顫,咽反射存在,錐體束征陽性以及病理性腦干反射陽性;頭顱CT或MR檢查提示在延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核以上部位存在單側(cè)或雙側(cè)梗塞或出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②性別不限,年齡 40～70歲;③生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚,依從性好;④發(fā)病 3個(gè)月內(nèi);⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦外傷、口咽部疾病等其他原因引起的吞咽障礙者;②伴有嚴(yán)重的心、腎、肝等原發(fā)疾病者;③妊娠、哺乳期者;④有出血性疾病者;⑤已參加其他臨床研究者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或自行退出者;②自行接受其他治療或未按本研究既定方案接受治療者;③試驗(yàn)期間病情突然加重者;④臨床資料缺失者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予冰棉棒刺激。患者仰臥位,張開嘴;醫(yī)生手持冰棉棒觸及患者舌系帶兩側(cè)的金津、玉液穴及腭弓、咽后壁、舌后根等。每個(gè)部位冰棉棒停留 3～5 s,以上部位全部刺激結(jié)束后,囑患者做空吞咽、鼓氣等動(dòng)作。每次重復(fù)5次上述操作,每日2次,共治療4周。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予針刺治療。取百會(huì)、啞門、廉泉和天突穴?；颊邆?cè)臥位,暴露局部皮膚。醫(yī)生根據(jù)患者胖瘦靈活選用長(zhǎng)25 mm或40 mm寸針灸針。常規(guī)消毒后,百會(huì)向前沿皮刺 0.5～0.8寸,啞門向下頜方向緩慢刺入 0.5～1寸,廉泉向舌根方向斜刺 0.8～1.2寸,天突先直刺0.2寸后針尖轉(zhuǎn)向下方沿胸骨后壁刺入 0.5～0.8寸;均行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30 min。每日1次,每周6次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)[9]

分別于治療前后,囑患者端坐,一次性喝下 30 mL水,觀察其吞咽時(shí)間及嗆咳情況。1級(jí)為能順利1次將水咽下;2級(jí)為分2次以上喝下,不嗆咳;3級(jí)為1次咽下,有嗆咳;4級(jí)為分2次以上喝下,有嗆咳;5級(jí)為頻繁嗆咳,不能全部咽下。

3.1.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment, SSA)[10]

分別于治療前后采用SSA評(píng)估患者吞咽功能。SSA總分18～46分,分值越高,表示吞咽功能越差。

3.1.3 表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)

分別于治療前后采用表面肌電圖儀記錄患者吞咽5 mL溫開水時(shí)舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽時(shí)程及最大波幅值。

3.1.4 血清GFAP和GDF-15水平

分別于治療前后抽取兩組患者5～10 mL靜脈血,以酶聯(lián)免疫測(cè)定法檢測(cè)血清GFAP和GDF-15水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

治愈:吞咽障礙癥狀消失,洼田飲水試驗(yàn)為1級(jí)。

顯效:吞咽障礙癥狀明顯改善,洼田飲水試驗(yàn)未達(dá)1級(jí),而提高2級(jí)以上。

有效:吞咽障礙癥狀有所改善,洼田飲水試驗(yàn)未達(dá)2級(jí),而提高1級(jí)。

無效:吞咽障礙癥狀改善不顯,洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)無變化。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 97.1%,高于對(duì)照組的 80.6%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定等級(jí)比較

治療前,兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定等級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝﹣0.514,P＞0.05)。治療后,兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定等級(jí)均較同組治療前改善(P＜0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(Z＝﹣2.807,P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定等級(jí)比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后SSA評(píng)分比較

治療前,兩組 SSA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組SSA評(píng)分均降低(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后SSA評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.4.4 兩組治療前后舌骨上肌群、舌骨下肌群吞咽時(shí)程及最大波幅值比較

治療前,兩組舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽時(shí)程及最大波幅值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽時(shí)程均縮短(P＜0.05),最大波幅值均增高(P＜0.05);且觀察組舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽時(shí)程及最大波幅值均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后舌骨上肌群、舌骨下肌群吞咽時(shí)程及最大波幅值比較 (±s)

表5 兩組治療前后舌骨上肌群、舌骨下肌群吞咽時(shí)程及最大波幅值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 舌骨上肌群 舌骨下肌群吞咽時(shí)程(s) 最大波幅值(μV) 吞咽時(shí)程(s) 最大波幅值(μV)對(duì)照組 3 6 治療前 2.5 3±0.5 4 3 1 9.8 1±2 9.4 3 2.7 1±0.5 5 2 9 7.7 7±2 9.1 9治療后 2.1 8±0.6 1 1) 6 0 7.4 8±6 6.7 9 1) 2.3 3±0.5 6 1) 5 9 3.6 3±5 4.7 8 1)觀察組 3 5 治療前 2.3 9±0.5 6 3 1 7.1 1±2 8.5 0 2.5 5±0.5 9 3 0 0.6 6±2 3.9 7治療后 1.8 4±0.4 5 1)2) 7 5 3.0 5±9 3.9 5 1)2) 1.8 9±0.4 2 1)2) 7 3 1.7 0±8 3.5 9 1)2)

3.4.5 兩組治療前后血清GFAP和GDF-15水平比較

治療前,兩組血清GFAP和GDF-15水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清 GFAP和GDF-15水平均降低(P＜0.05);且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清GFAP和GDF-15水平比較 (±s)

表6 兩組治療前后血清GFAP和GDF-15水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù)GFAP(ng/mL) GDF-15(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 36 8.05±1.29 6.52±1.311) 799.59±52.53 658.95±63.771)觀察組 35 7.74±1.46 4.69±1.131)2) 814.39±53.45 553.25±95.371)2)

4 討論

假性球麻痹多由腦血管疾病引發(fā),造成兩側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損,導(dǎo)致延髓運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)核失去了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配,咀嚼肌、舌肌、唇肌、咽肌等相關(guān)肌肉肌力減弱及肌肉協(xié)調(diào)性下降,口、舌、咽部感覺異常,可見咀嚼、食團(tuán)形成及推送困難,吞咽反射延遲、喉頭上提及咽后壁肌肉收縮減少,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致嗆咳、誤吸[12-13]。

冰棉棒療法可提高軟腭、咽部敏感性,給予腦皮質(zhì)、腦干感知刺激,改善吞咽相關(guān)組織器官及神經(jīng)肌肉的功能,減少唾液分泌,觸發(fā)吞咽啟動(dòng),恢復(fù)吞咽反射[14]。除了腭弓、咽后壁、舌后根等常規(guī)部位外,本研究還對(duì)經(jīng)外奇穴金津、玉液進(jìn)行冰刺激,將物理溫度刺激與穴位特異性進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,以期提升臨床療效。金津、玉液二穴位于舌下兩側(cè),有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌深靜脈、舌動(dòng)脈分布,是治療卒中后吞咽障礙的常用穴果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組;治療后,兩組洼 位[15]。冰棉棒刺激金津、玉液二穴可改善局部氣血運(yùn)行,刺激舌神經(jīng)、舌下神經(jīng),提升舌肌肌力和協(xié)調(diào)性;還增強(qiáng)中樞神經(jīng)興奮性,重建神經(jīng)環(huán)路,加速吞咽、語言功能恢復(fù)[16]。

針刺具有調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、開竅醒神功效,可增加腦卒中患者腦部供血,改善腦內(nèi)循環(huán),減輕腦組織損害程度,加強(qiáng)大腦功能區(qū)的代償作用,在治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙具有一定優(yōu)勢(shì)和潛力[17]。本研究選取百會(huì)、啞門、廉泉和天突穴。百會(huì)位于人體之巔頂,針之可引導(dǎo)精血上榮腦竅、調(diào)養(yǎng)神明;啞門為督脈與陽維脈之會(huì)穴,有通經(jīng)絡(luò)、開神竅、治失語之功,主治口舌、神志疾患;廉泉“在頜下,結(jié)喉上,舌本下”,有疏通舌竅、通利咽喉之效,可治“舌根急縮,下食難”;天突是陰維脈、任脈的交會(huì)穴,深層有舌下神經(jīng)降支分布,有清咽利喉開音功效。以上諸穴相配,共奏醒腦開竅、活絡(luò)利舌、通利咽喉之功。本研究結(jié)田飲水試驗(yàn)評(píng)定等級(jí)均改善,觀察組優(yōu)于對(duì)照組;兩組SSA評(píng)分均降低,觀察組低于對(duì)照組。說明在冰棉棒刺激基礎(chǔ)上加用針刺可進(jìn)一步提高臨床療效,改善吞咽功能。

表面肌電圖技術(shù)可記錄吞咽過程中相關(guān)肌群的肌電活動(dòng),定量評(píng)估吞咽過程中相關(guān)肌群的功能,反映吞咽時(shí)程及吞咽障礙時(shí)肌肉協(xié)調(diào)性、疲勞度等,為吞咽障礙的診斷、療效評(píng)估提供依據(jù)[18]。卒中后吞咽障礙患者因皮質(zhì)、皮質(zhì)下或腦干吞咽中樞的損害,導(dǎo)致吞咽啟動(dòng)延遲、咽部肌群收縮速度減慢,肌肉活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng),協(xié)調(diào)性受損,在表面肌電圖中多表現(xiàn)為吞咽時(shí)程的延長(zhǎng);吞咽功能減弱,吞咽肌群肌力減退、收縮無力,則最大波幅值降低[19-20]?？梢?表面肌電圖吞咽時(shí)程及最大波幅值是反映舌咽部功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽時(shí)程均縮短,最大波幅值均增高;觀察組舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽時(shí)程及最大波幅值均優(yōu)于對(duì)照組。說明針刺聯(lián)合冰棉棒刺激可改善患者表面肌電圖的吞咽時(shí)程、最大波幅值,促進(jìn)舌咽部功能恢復(fù)。

GFAP作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的特異性酸性蛋白,是活化星形膠質(zhì)細(xì)胞的特異性標(biāo)志物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損傷后,星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生損傷、凋亡,GFAP從損傷的星形膠質(zhì)細(xì)胞中溢出,通過血腦屏障進(jìn)入血液,促使血液GFAP水平上升[21]。GDF-15是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族中的一員,在脈絡(luò)叢中大量表達(dá),并由此分泌至腦脊液中。以往研究發(fā)現(xiàn),缺血性卒中患者血清GDF-15水平明顯高于健康受試者,且隨著神經(jīng)功能缺損程度、梗死體積增加而升高[22-23];血清GDF-15水平與卒中預(yù)后明顯相關(guān),病后90 d預(yù)后不好患者的GDF-15水平明顯高于預(yù)后較好的患者[23]。本研究中,治療后,兩組血清GFAP、GDF-15水平均降低,觀察組低于對(duì)照組,提示針刺聯(lián)合冰棉棒刺激可降低血清GFAP和GDF-15水平,其治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙的機(jī)制可能與此相關(guān)。

綜上,針刺聯(lián)合冰棉棒刺激治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙療效優(yōu)于單純冰棉棒刺激,可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù),改善舌骨上、下肌群表面肌電圖的吞咽時(shí)程及最大波幅值,降低血清GFAP和GDF-15水平。