顧 宮，康昊男，車超群，楊 柳,，趙佳佳,，劉宇飛，楊初蔚

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116023； 2. 大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044)

2019年12月以來，新型冠狀病毒(SARS -CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID -19)在全球廣泛傳播[1]。SARS-CoV-2感染人數(shù)眾多，傳播速度快，存在大量的治愈者。COVID -19患者出院后的后續(xù)管理及長期隨訪，對于公眾、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)均是一個(gè)重要的問題，也是防止出院后再傳播的關(guān)鍵因素。

SARS-CoV-2是近20年來第三種在全球傳播的導(dǎo)致人類嚴(yán)重疾病的冠狀病毒，既往對嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒(SARS-CoV)及中東呼吸綜合征病毒(MERS-CoV)感染痊愈患者的呼吸功能隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者痊愈后還會出現(xiàn)不同程度的肺纖維化、肺間質(zhì)改變[2-4]，將持續(xù)影響呼吸系統(tǒng)的通氣功能。既往對嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)患者出院5年后進(jìn)行肺功能測試，結(jié)果顯示仍有患者存在彌漫性和局限性肺損傷[5]。80%以上的COVID -19患者在出院時(shí)有殘余的肺損傷及未能完全吸收的胸部CT病灶，包括磨玻璃影、實(shí)變和纖維化樣改變[6]?；糃OVID -19后6個(gè)月的隨訪研究[7]表明，約有四分之三的患者出院后仍有疲勞及睡眠障礙，住院期間病情危重的患者比病情較輕的患者有更高的肺彌散功能障礙和影像學(xué)異常的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要對COVID -19患者患病后長期的呼吸系統(tǒng)狀態(tài)及持續(xù)的時(shí)限，以及肺部病變改變的程度及呼吸功能恢復(fù)的進(jìn)程，是否受患者基礎(chǔ)狀態(tài)如代謝、基礎(chǔ)疾病、吸煙、運(yùn)動等的影響，是否會最終形成永久的損傷還是會最終恢復(fù)通氣功能等，進(jìn)行長期的隨訪。

本研究對武漢雷神山醫(yī)院部分病區(qū)320例COVID -19患者出院后進(jìn)行長達(dá)24個(gè)月的密切隨訪，采取6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test，6MWT)、改良醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表(mMRC)評分及胸部CT檢查等評估COVID -19后呼吸系統(tǒng)功能的改變，以明確SARS-CoV-2感染對呼吸系統(tǒng)長期預(yù)后的影響，為COVID -19患者治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年2月12日—3月31日武漢雷神山醫(yī)院部分病區(qū)收治的COVID -19確診患者，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[8](以下簡稱《診療方案》)的分型標(biāo)準(zhǔn)將患者分成普通型和重型兩組。本研究方案的實(shí)施符合《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批號為大醫(yī)二院倫審2020第093號。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照《診療方案》，RT-PCR法檢測咽拭子SARS-CoV-2核酸陽性；(2)患者出院時(shí)符合《診療方案》的統(tǒng)一出院標(biāo)準(zhǔn)；(3)研究對象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性差、不能按要求配合隨訪者；(2)出現(xiàn)不能耐受的情況或因其他因素不能繼續(xù)隨訪者；(3)隨訪時(shí)，胸部CT圖像質(zhì)量欠佳(IQS評分<3分[9])而影響隨訪評估者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般臨床資料的收集 (1)從電子病歷中檢索并收集患者一般資料[性別、年齡、病程、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等]。(2)基于雷神山醫(yī)院病歷進(jìn)一步完善患者既往病史(包括既往明確診斷的基礎(chǔ)疾病及用藥情況)、家族史、新發(fā)相關(guān)伴發(fā)疾病史、吸煙狀態(tài)及運(yùn)動情況。(3)在患者出院后(2020年4—5月)補(bǔ)充完善基線mMRC評分[10]，6MWT[11-12]。

1.3.2 隨訪方式及監(jiān)測指標(biāo) 因雷神山醫(yī)院于2020年4月15日關(guān)閉，本研究均由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員以電話的方式進(jìn)行隨訪，對每例患者或其親屬添加微信或郵箱，CT圖像用微信或郵箱獲得。囑患者在出院后每6個(gè)月進(jìn)行一次胸部CT檢查，4次隨訪分別在出院后6個(gè)月(2020年10月，記為T1)、12個(gè)月(2021年4月，記為T2)、18個(gè)月(2021年10月，記為T3)、24個(gè)月(2022年4月，記為T4)進(jìn)行，按照研究對象病歷中記錄的癥狀發(fā)作日期的順序進(jìn)行聯(lián)系。如果錯(cuò)過再次預(yù)約，重新安排隨訪事宜。隨訪時(shí)詢問患者一般狀態(tài)、持續(xù)癥狀(如疲勞或乏力、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等)，并收集患者胸部CT復(fù)查結(jié)果，觀察呼吸系統(tǒng)功能變化的影響因素及其變化情況。收集患者資料后由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片，評估CT圖像質(zhì)量及表現(xiàn)。每次隨訪均采用mMRC對患者進(jìn)行評分，通過向患者及其家屬發(fā)送視頻的方式培訓(xùn)并指導(dǎo)患者進(jìn)行6MWT，并告知如何避免急性呼吸困難等問題的發(fā)生以保證安全性。主要觀察指標(biāo)包括步行6分鐘的距離及其占預(yù)測值的百分比。

1.4 相關(guān)定義及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)吸煙狀態(tài)：一生主動吸煙≥100支，且基線調(diào)查30 d內(nèi)正在吸煙，定義為當(dāng)前吸煙；一生吸煙≥100支，但基線調(diào)查30 d前停止吸煙，定義為既往吸煙；一生吸煙<100支，或基線調(diào)查30 d內(nèi)未處于被動吸煙環(huán)境中，定義為從不吸煙。(2)運(yùn)動等級：于患者出院后采用PARS-3體育活動等級量表[13]，采用運(yùn)動強(qiáng)度、頻率及時(shí)間對患者基線運(yùn)動情況進(jìn)行綜合評估，具體如下：將運(yùn)動強(qiáng)度按輕度、小強(qiáng)度、中強(qiáng)度、大強(qiáng)度、超強(qiáng)度5個(gè)等級計(jì)分，等級越高得分越高，計(jì)為1～5分；將運(yùn)動頻率分為5個(gè)等級(<1次/月，計(jì)1分；2～3次/月，計(jì)2分；1～2次/周，計(jì)3分；3～5次/周，計(jì)4分；1次/d，計(jì)5分)；每周運(yùn)動時(shí)間按≤10、11～20、21～30、31～60、>60分鐘，依次計(jì)為1～5分；總分=強(qiáng)度×頻率×?xí)r間。總分≤19分為波動量，20～42分為中等運(yùn)動量，≥43分為大運(yùn)動量。(3)6MWT：參與本研究的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)2002年美國胸科學(xué)會(ATS)實(shí)用指南[11]，錄制6MWT相關(guān)教學(xué)視頻，指導(dǎo)患者進(jìn)行6MWT。每例隨訪患者在未吸氧情況下盡可能快地在平地上行走，并獨(dú)立完成6MWT。記錄每例患者6 min步行距離(以m表示)(6-minute walking distance, 6MWD)，使用Enright及其同事描述的方法[12]計(jì)算患者的測量值與健康人在正常情況下的預(yù)測值之比，計(jì)算公式如下，男性預(yù)測值：6MWD=[7.57×身高(cm)-(5.02×年齡)-1.76×體重(kg)]-309 m，女性預(yù)測值：6MWD=[2.11×身高(cm)-2.29×體重(kg)]-(5.78×年齡)+667 m。

1.5 胸部CT掃描及分析 研究對象胸部CT掃描復(fù)查的醫(yī)院均為當(dāng)?shù)厝壖椎柔t(yī)院，聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放射科，了解患者胸部CT復(fù)查的機(jī)器型號及參數(shù)。采用美國GE Optima、日立SCENA RIA 680、SOMATOM Definition AS以及SOMATOM Definition Flash 64排128層螺旋CT進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，于吸氣后屏氣掃描。掃描范圍：肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流130～200 mA，螺距0.51～1.37，層厚5 mm。由兩名具有5～10年豐富工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分別對CT圖像質(zhì)量進(jìn)行審閱，首先采用IQS評分標(biāo)準(zhǔn)對患者CT圖像質(zhì)量進(jìn)行評分，評分結(jié)果取兩名醫(yī)生評分的均值，≥3分的圖像認(rèn)為圖像質(zhì)量優(yōu)良[9]。其次，兩名醫(yī)生對CT圖像表現(xiàn)進(jìn)行評估，當(dāng)兩者意見不統(tǒng)一時(shí)，由第三名具有20年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生進(jìn)行再次審閱。評估并記錄肺部影像密度及形態(tài)變化，包括磨玻璃影、實(shí)變影與肺纖維化及解剖分布和嚴(yán)重程度。基本特征如下(1)病變吸收：胸部CT病灶完全吸收；(2)病變類型：磨玻璃密度影(磨玻璃影定義為肺實(shí)質(zhì)密度輕度增加，且病變區(qū)內(nèi)支氣管血管束仍可顯示)、實(shí)變影(實(shí)變影被定義為肺實(shí)質(zhì)密度增加，且病變區(qū)內(nèi)血管影不可見)、纖維化樣改變(存在牽引性支氣管擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)帶和/或蜂窩影、網(wǎng)格影、不規(guī)則條索影、胸膜下線、小葉間隔增厚)；(3)病灶分布和位置：周圍型(病灶位于肺葉外周三分之一)、中央型(病灶位于肺葉中間三分之二)或彌漫型(同時(shí)涉及周圍和中央?yún)^(qū)域)。同時(shí)記錄其他異常的肺部病變，包括結(jié)節(jié)性病變、鈣化灶、空洞、腫塊影、胸腔積液等；為量化肺部異常的程度，用半定量分析法[2]對每個(gè)肺葉損傷范圍進(jìn)行評分，每個(gè)肺葉評分范圍0～5分，總分25，具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)0分，無病灶。(2)1分，0<病灶累及肺葉的范圍≤5%。(3)2分，5%<病灶累及肺葉的范圍≤25%。(4)3分，25%<病灶累及肺葉的范圍≤50%。(5)4分，50%<病灶累及肺葉的范圍≤75%。(6)5分，病灶累及肺葉的范圍>75%。將5個(gè)肺葉的得分相加，記為總分。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床特征 本研究共納入320例患者，普通型組179例(55.9%)，重型組141例(44.1%)。普通型組男性81例(45.3%)，女性98例(54.7%)；重型組男性68例(48.2%)，女性73例(51.8%)，兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重型組患者年齡、BMI高于普通型組(均P<0.001)。普通型組患者中等運(yùn)動量及以上等級的比例高于重型組患者(P<0.001)。普通型組中合并高血壓患者的比率低于重型組(18.4% VS 44.7%，P<0.001)；兩組患者吸煙、合并糖尿病情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。普通型組患者中位住院日數(shù)短于重型患者(P<0.001)。普通型組患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HB)、淋巴細(xì)胞絕對值(LMY)較重型組患者高，中性粒細(xì)胞絕對值(NEU)較重型組偏低(均P<0.05)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、單核細(xì)胞絕對值(MO)、嗜堿性粒細(xì)胞絕對值(BAS)兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。肝生化檢查中，普通型組患者清蛋白(ALB)、清蛋白/球蛋白比值(A/G)高于重型組患者(P<0.001)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白(TP)兩組患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。重型組患者降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)三項(xiàng)炎癥指標(biāo)均高于普通型組患者(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組COVID -19患者的基線特征

2.2 臨床癥狀隨訪結(jié)果 納入患者流程圖見圖1。在出院6、18、24個(gè)月時(shí)，普通型組患者存在至少1項(xiàng)持續(xù)癥狀的患者比例均比重型組低(均P<0.05)；疲勞或乏力為主要臨床癥狀，在出院6、12個(gè)月時(shí)，普通型組患者疲勞或乏力的比例均低于重型組患者(均P<0.05)。兩組患者存在至少1項(xiàng)持續(xù)癥狀的比例在出院后12個(gè)月下降；普通型組患者中疲勞或乏力癥狀、睡眠障礙于出院后12個(gè)月好轉(zhuǎn)(均P<0.05)，咳嗽患者的比例于出院后18個(gè)月下降(P<0.05)；重型組患者疲勞或乏力比例于出院后12個(gè)月下降(P<0.05)，睡眠障礙及活動后氣短患者的比例于出院后18個(gè)月下降(均P<0.05)。見表2。

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

表2 兩組COVID -19患者持續(xù)癥狀發(fā)生率的基線及隨訪情況[例(%)]

2.3 呼吸困難及活動耐量隨訪結(jié)果 患者在出院及出院后6、12、18、24個(gè)月時(shí)，分別有45.9%(147/320)、24.4%(75/307)、26.5%(74/279)、15.2%(40/263)、6.5%(17/260)的患者mMRC評分≥1，重型組患者在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)mMRC評分≥1分的比例均高于普通型組患者(均P<0.001)。見表3、圖2。

在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)普通型組患者6 min步行距離及其占預(yù)測值的百分比均高于重型組(均P<0.001)。將5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的6MWD兩兩比較，所有患者出院后12個(gè)月較出院時(shí)提高(均P<0.001)。6MWD占預(yù)測值的百分比，出院后6個(gè)月較出院時(shí)提高(P=0.007)，出院后24個(gè)月較出院后6個(gè)月提高(P<0.001)。普通型患者6MWD及其占預(yù)測值的百分比，在出院后6個(gè)月較基線提高(均P<0.001)；重型患者6MWD及其占預(yù)測值的百分比，在出院后12個(gè)月較基線提高(均P<0.001)。見表3、圖3。

表3 COVID -19患者活動耐量基線及隨訪結(jié)果

2.4 胸部CT的隨訪結(jié)果 基線(T0)、第一次隨訪(T1)、第二次隨訪(T2)、第三次隨訪(T3)、第四次隨訪(T4)的結(jié)果表明，普通型組患者胸部CT完全正常的比例均高于重型組(均P<0.05)，見表4，圖4(A)。普通型組及重型組患者5個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)，胸部CT完全正常的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。在出院時(shí)，胸部CT最常見的改變?yōu)槟ゲＡв?237/320，74.1%)及纖維化樣改變(207/320，64.7%)。普通型組及重型組患者，磨玻璃影在出院后6個(gè)月時(shí)較出院時(shí)明顯吸收，纖維化樣改變均在出院后12個(gè)月較出院時(shí)明顯吸收(均P<0.05)；在隨訪5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，重型組患者胸部CT累積肺葉個(gè)數(shù)及胸部CT半定量評分均高于普通型組(均P<0.001)。見圖4(B、C)。

表4 COVID -19患者胸部CT檢查基線及隨訪結(jié)果

2.6Cox回歸分析

2.6.1 單因素及多因素Cox回歸分析 以胸部CT完全吸收為因變量，對基線疾病嚴(yán)重程度、年齡、性別、BMI、住院日數(shù)、吸煙狀態(tài)、運(yùn)動等級、高血壓等19個(gè)變量，逐一進(jìn)行單因素Cox回歸分析，其中疾病嚴(yán)重程度、年齡、運(yùn)動等級、高血壓等16個(gè)變量(均P<0.1)；為排除各因素之間的相互影響，將上述16個(gè)變量作為預(yù)測變量，以胸部CT完全吸收作為結(jié)局變量，構(gòu)建多因素Cox回歸分析模型，分析影響COVID -19胸部CT完全吸收的因素。結(jié)果顯示：年齡較小(HR=0.975，95%CI：0.963～0.987，P<0.001)、疾病嚴(yán)重程度較輕(普通型/重型組，HR=1.800，95%CI：1.255～2.581，P=0.001)、運(yùn)動等級較高(中等活動量/波動量，HR=1.432，95%CI：1.046～1.961，P=0.025)、基線LYM較高(HR=1.126，95%CI：1.054～1.202，P<0.001)、基線CRP水平較低(HR=0.991，95%CI：0.982～0.999，P=0.036)是COVID -19患者胸部CT異常表現(xiàn)完全吸收的獨(dú)立保護(hù)因素。見表5。

表5 胸部CT異常表現(xiàn)完全吸收的單因素及多因素Cox回歸分析

2.6.2 按運(yùn)動等級、高血壓、糖尿病及吸煙狀態(tài)組內(nèi)分層的Cox回歸分析 對兩組患者按運(yùn)動等級、高血壓、糖尿病及吸煙狀態(tài)進(jìn)行組內(nèi)分層分析，以胸部CT完全吸收為因變量，進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示：普通型組中，按運(yùn)動等級分層(中等運(yùn)動量及以上/波動量)(HR=1.759，95%CI：1.245～2.486，P=0.001)，表明運(yùn)動等級越高是普通型組患者胸部CT完全吸收的獨(dú)立保護(hù)因素。重型組分層，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表6。

表6 按體育活動等級、高血壓、糖尿病及吸煙情況組內(nèi)分層的Cox回歸分析

3 討論

COVID -19患者伴有肺功能下降、肺間質(zhì)改變肺纖維化等呼吸系統(tǒng)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但SARS-CoV-2引起的呼吸系統(tǒng)功能損傷的嚴(yán)重程度，以及疾病轉(zhuǎn)歸尚不清楚。目前，關(guān)于COVID -19患者呼吸系統(tǒng)的長期隨訪情況較少，且預(yù)后的隨訪都存在病例數(shù)及地域性的差異。本研究旨在總結(jié)雷神山醫(yī)院COVID -19康復(fù)患者出院后24個(gè)月的呼吸系統(tǒng)隨訪情況，更好地更長期地揭示COVID -19患者的呼吸系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后，為今后疫情常態(tài)化管理及預(yù)后管理提供臨床參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，武漢雷神山醫(yī)院COVID -19患者在出院后6個(gè)月最常見的癥狀為疲勞或乏力、睡眠障礙及活動后氣短，少部分患者也表現(xiàn)出較為明顯的靜息時(shí)氣短，在重型組患者中較多見；出院后12個(gè)月隨訪時(shí)，仍有近一半的患者疲勞或乏力及睡眠障礙癥狀仍持續(xù)存在，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-15]。出院后24個(gè)月第4次隨訪時(shí)睡眠障礙及疲勞或乏力仍穩(wěn)居持續(xù)癥狀的前兩名，但比例較前下降(P<0.05)。據(jù)報(bào)道，疲勞是嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)患者最常見的癥狀，可能會持續(xù)4年之久[16]。本研究隨訪截止時(shí)間為24個(gè)月，僅有8.8%的重型患者存在慢性疲勞問題，其原因可能與COVID -19所引起的臟器功能損傷不及SARS廣泛，且嚴(yán)重程度較低有關(guān)[17]。COVID -19引起慢性疲勞的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但基于先前SARS的證據(jù)，肺彌散功能障礙和一些肺外原因，包括在初始階段的病毒誘導(dǎo)性肌炎、細(xì)胞因子風(fēng)暴、肌肉消瘦和去適應(yīng)、皮質(zhì)類固醇肌病，或這些因素的組合，都可能導(dǎo)致該情況[3-4,18]。本研究納入的武漢雷神山醫(yī)院患者，在急性期及住院期間則較少使用類固醇激素。本研究中睡眠障礙為持續(xù)存在的第二大臨床癥狀，COVID -19患者存在的睡眠障礙可能與心理健康問題或創(chuàng)傷后應(yīng)激相關(guān)，一項(xiàng)對中國社區(qū)老年人心理狀態(tài)研究[19]表明，COVID -19流行期間，老年人焦慮癥狀發(fā)生率較疫情前增長了約1倍。此外，出院6個(gè)月時(shí)約五分之一的患者咳嗽、咳痰也持續(xù)存在，出院后18個(gè)月明顯減輕，出院后24個(gè)月基本消失。

mMRC為改良呼吸困難量表，用于記錄體力活動時(shí)的呼吸困難水平，因其簡便易行性被廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究，對康復(fù)期患者而言，mMRC評分可用于自評呼吸困難導(dǎo)致的運(yùn)動限制程度[20]，更有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用[21]。本研究隊(duì)列中，在出院以及6、12、18、24個(gè)月時(shí)，分別有45.9%、24.4%、26.5%、15.2%、6.5%的患者mMRC評分≥1分。本研究的百分比柱狀圖也可直觀地展示基線及4次隨訪時(shí)間點(diǎn)，重型患者mMRC評分≥1分所占的比例均大于普通型(P<0.05)，且每次隨訪mMRC評分≥1分的比例下降。Wu等[22]研究表明，在6個(gè)月30%的患者mMRC評分≥1分，在12個(gè)月5%的患者存在與運(yùn)動相關(guān)的呼吸困難。6MWD為大多數(shù)隨訪研究測試活動耐量的重要方法。本研究總體人群中，出院后6個(gè)月較出院時(shí)無明顯提高，出院后12個(gè)月較基線出院時(shí)有明顯提高，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示COVID -19患者的活動耐量改善需要1年甚至更長的時(shí)間。在出院時(shí)和四次隨訪對應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)，在行6MWD時(shí)，普通型均優(yōu)于重型患者，普通型患者于出院后6個(gè)月得到明顯改善，而重型患者于出院后12個(gè)月得到明顯改善，可能與部分重型患者年齡較大、BMI較高有關(guān)。

本研究進(jìn)行了生存分析，以胸部CT完全吸收為終點(diǎn)事件，出院時(shí)有14例患者表現(xiàn)為胸部CT完全正常，隨著時(shí)間的延長患者胸部CT異常表現(xiàn)完全吸收的比例增加。本研究繪制的生存曲線可直觀展示普通型患者在出院后6個(gè)月后吸收的比例明顯增高，在出院后12個(gè)月隨訪時(shí)，重型患者胸部CT才表現(xiàn)出較大幅度的吸收，且普通型患者的胸部CT累積吸收率高于重型組患者。本研究發(fā)現(xiàn)出院1年后有43.5%的患者胸部CT異常未完全吸收。文獻(xiàn)[23]報(bào)道，COVID -19患者出院1年時(shí)有24%的患者尚未完全吸收好轉(zhuǎn)，可能與患者基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)有關(guān)。在出院后24個(gè)月的隨訪中，仍有5.9%的患者胸部CT仍存在殘留的纖維化、磨玻璃影或?qū)嵶?，重型患者占絕大多數(shù)。其原因可能為呼吸道病毒感染會在恢復(fù)期誘發(fā)成纖維細(xì)胞活化，導(dǎo)致肺部間質(zhì)性改變。經(jīng)過24個(gè)月的隨訪，雖然仍有少部分患者遺留間質(zhì)性病變及纖維化樣改變，本研究采用胸部CT半定量評分法，可見患者胸部CT受累肺葉數(shù)量、各個(gè)肺葉的受累范圍及總評分均比出院時(shí)降低(P<0.05)。COVID -19患者肺部病變是否能夠完全吸收，仍需更長時(shí)間的隨訪研究證實(shí)。本研究經(jīng)Cox單因素及多因素回歸分析均顯示年齡、體育活動等級、疾病嚴(yán)重程度、基線LYM、基線CRP水平是影響患者胸部CT完全吸收的獨(dú)立影響因素，其中年齡較大與胸部CT的完全吸收呈負(fù)相關(guān)，與文獻(xiàn)[24]報(bào)道結(jié)果一致，免疫系統(tǒng)老化是老年人容易受SARS-CoV-2感染的主要原因，生理功能隨著年齡的增長而減弱，抵抗疾病的能力下降。COVID -19患者常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，且重癥患者高于非重癥患者[25]，可能是由于SARS-CoV-2對淋巴細(xì)胞的直接或間接殺傷或?qū)ζ渖傻囊种?。研究[26]表明，基線T淋巴細(xì)胞水平可作為預(yù)測COVID -19患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)明顯降低，與肺部受損的程度具有一定的相關(guān)性。另外，細(xì)胞因子炎癥風(fēng)暴是COVID -19病情進(jìn)展惡化的重要原因，臨床上常通過檢測血清CRP判斷炎癥反應(yīng)程度，CRP在各種炎癥、感染、組織損傷等疾病中迅速升高，且升高程度與炎癥、組織損傷的程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，基線LYM水平較高、CRP水平較低與胸部CT的完全吸收呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，總體人群基線運(yùn)動等級大多數(shù)集中于波動量、中等運(yùn)動量，且運(yùn)動等級越高發(fā)生重型感染的概率越低，Cox回歸分析中也得出運(yùn)動等級較高是胸部CT的完全吸收的獨(dú)立保護(hù)因素。此外，一項(xiàng)對40例COVID -19患者的臨床研究[27]表明，早期肺康復(fù)訓(xùn)練可能有助于普通型COVID -19患者臨床癥狀改善及胸部CT影像吸收。本研究納入的武漢雷神山醫(yī)院320例COVID -19患者，在其出院后對患者既往運(yùn)動等級強(qiáng)度進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查，提示基線運(yùn)動等級較高，對康復(fù)期肺病灶的吸收較有益。既往文獻(xiàn)[28]表明，合并高血壓或糖尿病等可能會影響COVID -19患者預(yù)后，為探究肺部病變及變化程度及呼吸功能恢復(fù)的進(jìn)程，是否受患者基礎(chǔ)疾病、吸煙、運(yùn)動等影響，本研究經(jīng)多因素Cox回歸分析并按高血壓、糖尿病、運(yùn)動等級、吸煙狀態(tài)進(jìn)行組內(nèi)分層，僅獲得普通型組中運(yùn)動等級高是胸部CT完全吸收的獨(dú)立保護(hù)因素，可能與本研究納入的合并高血壓及糖尿病的患者較少，合并癥程度較輕有關(guān)。

本研究在一定程度上揭示了COVID -19患者的預(yù)后進(jìn)展情況，仍存在一定的局限性。本研究是一項(xiàng)單中心研究，納入的研究對象僅代表雷神山醫(yī)院一部分病區(qū)，不能代表整個(gè)雷神山醫(yī)院，限制了這一隊(duì)列的代表性。此外，本研究僅納入普通型及重型的患者，缺乏輕型和危重型的患者，限制了研究結(jié)果在此特定人群中的普遍性，未來期望能有更多的大樣本、多中心研究揭示不同嚴(yán)重程度COVID -19患者的長期預(yù)后。

綜上所述，武漢雷神山醫(yī)院320例患者呼吸系統(tǒng)功能，包括癥狀、活動耐力及胸部CT三個(gè)方面的隨訪研究表明，普通型患者于出院6個(gè)月身體活動耐量得到明顯改善，12個(gè)月癥狀明顯改善，18個(gè)月胸部CT病灶基本完全吸收。重型患者于出院后12個(gè)月活動耐量及癥狀得到明顯改善，18個(gè)月少數(shù)重型患者胸部CT仍存在吸收延遲和纖維化樣改變。大多數(shù)COVID -19患者在24個(gè)月的隨訪中呼吸系統(tǒng)功能恢復(fù)良好，普通型組比重型組恢復(fù)得更快。年齡較小、運(yùn)動等級較高、基線淋巴細(xì)胞水平較高、CRP水平較低、疾病嚴(yán)重程度較低是患者胸部CT病灶完全吸收的獨(dú)立保護(hù)因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。