曾唐怡，曹理言，賀 丹，李 彪，嚴新光，姚小紅，謝和賓

(南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室，湖南 長沙 410004)

在廣譜抗菌素、糖皮質(zhì)激素不合理使用等多種因素作用下，患者易因菌群失調(diào)、免疫屏障破壞而發(fā)生血流感染(bloodstream infection，BSI)，是臨床常見的急危重疾病。按照來源BSI可分為社區(qū)獲得性血流感染(community-acquired BSI，CABSI)和醫(yī)院獲得性血流感染(hospital-acquired BSI，HABSI)。近年來我國高齡居民增長幅度大、持續(xù)留置導(dǎo)管的社區(qū)慢性患者人口增多等因素，使社區(qū)獲得性血流感染發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。血流感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，其中肺炎克雷伯菌在革蘭陰性菌血流感染的病原菌中占比高達11.3%～14.11%[1-2]。碳青霉烯類抗生素被認為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，2018年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測報告顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率均大于20%[3]。對于社區(qū)獲得性碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌血流感染患者，早期、合理、有效的臨床干預(yù)對提高其預(yù)后具有積極意義[4]。本研究對某院2017年2月—2021年3月79例社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染住院患者進行分析，探討其臨床特征及30 d預(yù)后，擬為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年2月—2021年3月某院入院48 h內(nèi)送檢血培養(yǎng)有肺炎克雷伯菌生長且排除污染的病例，排除合并免疫缺陷疾病、實體腫瘤、血液惡性腫瘤疾病患者及轉(zhuǎn)院患者(外院住院時間超過48 h)。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與定義 血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，入院前或入院后48 h內(nèi)出現(xiàn)的血流感染定義為社區(qū)獲得性血流感染[5-6]。碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌(carbapene-resistant Enterbacterales，CRE)定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種抗生素耐藥者[7]。

1.3 研究方法 回顧性收集入組患者的臨床資料，包括一般情況、臨床特征，以及藥敏、生化指標(biāo)等實驗室檢查結(jié)果。采用序貫性器官衰竭評分系統(tǒng)(sequencial organ failure assessment，SOFA)對病例進行評分[8-9]。根據(jù)血培養(yǎng)細菌的藥敏結(jié)果分為碳青霉烯耐藥組(CRKP組)和敏感組(CSKP組)。

1.4 儀器及試劑

1.4.1 培養(yǎng)儀及鑒定儀 血標(biāo)本采用Bactec FX400型和FX200型全自動血培養(yǎng)儀(美國BD公司)及其配套專用培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)；微生物鑒定及藥敏采用VITEK 2 Compact微生物鑒定藥敏檢測系統(tǒng)。

1.4.2 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株 以肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和腐生葡萄球菌BAA 750為質(zhì)控菌，菌株均來自國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心。

1.4.3 藥敏試驗 藥敏試驗判定參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2020年抗菌藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)(M30)進行，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測參照CLSI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量資料組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s確切概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共收集79例社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染患者，平均年齡(62.57±15.00)歲，其中男性51例。原發(fā)疾病主要為肺部感染(57例)、泌尿系統(tǒng)感染(26例)、壓瘡(14例)、膽道感染(10例)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(2例)、腸穿孔(1例)等。兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、入院前靜脈抗菌藥物使用史(30 d內(nèi))等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，CRKP組患冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全等疾病、有近期住院史(近90 d內(nèi)住院且住院日數(shù)≥2 d)的比例高于CSKP組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床特征比較 兩組患者在合并原發(fā)感染、留置引流管、使用血管活性藥物、△SOFA方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；在深靜脈置管、機械通氣、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、感染性休克、SOFA1、SOFA3、30天死亡方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3 實驗室檢驗結(jié)果 兩組患者白細胞、血小板、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血漿清蛋白、血清乳酸各組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者實驗室檢驗結(jié)果

3 討論

肺炎克雷伯菌是一種革蘭陰性條件致病菌，在機體抵抗力低下時，可引起呼吸道、血流、腹腔及泌尿系統(tǒng)等部位感染。全國CRKP檢出率從2014年的6.4%上升至2019年的10.9%，2019年全國重癥醫(yī)學(xué)科患者CRKP檢出率高達23.0%[10]。本研究中納入的79例社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血培養(yǎng)陽性患者，CRKP占21.52%(17例)，與國內(nèi)相關(guān)報道[11]相似。

研究[12-13]表明，年齡、既往醫(yī)療史、既往抗菌藥物使用史是社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染的危險因素。研究納入的79例患者平均年齡(62.57±15.00)歲，提示社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染在高齡人群中易感?；颊哂泄谛牟』蛘咝牧λソ摺⒙宰枞苑渭膊?、近期住院史、慢性腎功能不全等情況，更易發(fā)生社區(qū)獲得性CRKP血流感染。冠心病心力衰竭可致胃腸道淤血，血液回流受阻，增加內(nèi)毒素的吸收，也可促使細菌移位導(dǎo)致腸源性細菌進入血流，引起膿毒血癥[14]。慢性阻塞性肺疾病、經(jīng)常住院和使用抗菌藥物者，容易導(dǎo)致細菌移位并發(fā)血流感染[15]。慢性腎功能不全患者血紅蛋白降低，特別是透析患者，其體液免疫和細胞免疫、粒細胞和巨噬細胞功能均明顯下降。另外，慢性腎功能不全患者食欲減退，營養(yǎng)攝入減少，透析性營養(yǎng)流失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，機體抵抗力下降，加之透析過程也會增加感染風(fēng)險，使患者更容易發(fā)生血流感染[16]。研究[17]顯示，患者本身具有嚴重的基礎(chǔ)疾病和實施了侵襲性診療操作是碳青霉烯耐藥腸桿菌醫(yī)院傳播或感染定植的易感因素。近期有住院史的患者社區(qū)獲得性CRKP血流感染的比例較高，對于此類患者藥敏結(jié)果未知而需要經(jīng)驗用藥時，需要考慮其碳青霉烯耐藥菌感染的可能。本研究中合并原發(fā)感染病例共計76例(96.20%)，提示器官感染導(dǎo)致機體局部組織屏障破壞可能是發(fā)生血流感染的重要原因。

尹章勇等[18]研究報道，CRKP血流感染14 d病死率46.8%，最終總病死率高達80.2%，SOFA≥10.5分是死亡易感因素。本組CRKP血流感染患者因病情復(fù)雜、易發(fā)生休克等原因，深靜脈置管、機械通氣、留置胃管、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作的比例高于CSKP血流感染患者；CRKP血流感染患者30天病死率為58.82%，高于CSKP血流感染患者的9.68%，且其SOFA1、SOFA3也高于CSKP血流感染患者，提示CRKP血流感染患者病情危重，病死率高。

本研究為回顧性研究，因樣本量偏小，未行多因素分析控制混雜因素，存在一定的局限性。根據(jù)研究結(jié)果，在臨床工作中，應(yīng)重視干預(yù)冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、貧血等慢性基礎(chǔ)性疾病，合理使用抗菌藥物，嚴格掌握有創(chuàng)治療操作指征，或可以減少以及預(yù)防CRKP血流感染[11]；與此同時加強家庭照料及陪護人員的防控知識科普培訓(xùn)，切實執(zhí)行分級診療制度，以減少和控制CRKP血流感染的傳播。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。