戴 凡，吳傳芳，譚 創(chuàng)，龍建華

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208； 2. 長沙市中心醫(yī)院 南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長沙 410004； 3. 湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長沙 410002)

血管內(nèi)導(dǎo)管(intravascular catheter，IVC)是臨床靜脈輸液、輸血、營養(yǎng)支持及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的主要途徑[1-3]。近年來隨著血管內(nèi)導(dǎo)管的形式多樣和廣泛應(yīng)用，感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸上升。其中血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)是最常見的并發(fā)癥之一[4]。研究[5-6]表明，國外CRBSI發(fā)病率約為0.35～1.7例/千導(dǎo)管日，亞洲約為6.8例/千導(dǎo)管日。CRBSI不僅會(huì)導(dǎo)致患者治療成本增加，還會(huì)增加患者的發(fā)病率和病死率[6-7]。研究[8]指出，根據(jù)指南落實(shí)最佳防控實(shí)踐可有效降低CRBSI發(fā)病率。臨床實(shí)踐指南包含最新、最佳的臨床護(hù)理證據(jù)，可規(guī)范臨床護(hù)理行為。為此，基于我國《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(2021版)》[9](以下簡稱2021版指南)，本研究通過對某省二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRBSI防控實(shí)踐進(jìn)行調(diào)查，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的薄弱環(huán)節(jié)，為進(jìn)一步落實(shí)指南防控實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年7月1—30日，由長沙市護(hù)理質(zhì)量控制中心“降低血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”專項(xiàng)工作小組對湖南省二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血管導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳證據(jù)實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：有血管內(nèi)留置導(dǎo)管患者、自愿參加本研究的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。排除標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；重要數(shù)據(jù)缺失的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 研究工具 依據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的2021版指南，結(jié)合臨床醫(yī)院感染防控工作，自行設(shè)計(jì)《血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控最佳證據(jù)實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查問卷》。問卷共包括三個(gè)部分：(1)醫(yī)院基本情況，包括醫(yī)院級別、性質(zhì)、開放床位數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)等；(2)醫(yī)院已開展血管內(nèi)留置導(dǎo)管情況，包括血管內(nèi)留置導(dǎo)管種類；(3)醫(yī)院最佳證據(jù)實(shí)踐情況，包括醫(yī)院感染管理情況、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染最佳防控措施落實(shí)情況、醫(yī)院血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率等。本研究通過邀請6名專家對問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行評定。每位專家對問卷的每個(gè)條目進(jìn)行1～4分評分，1～4分依次代表“無相關(guān)”、“弱相關(guān)”、“較強(qiáng)相關(guān)”、“強(qiáng)相關(guān)”[10]，另外在意見欄給出相關(guān)專家意見。最終得出調(diào)查問卷的條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.833～1.000，量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.932。

1.3 研究方法 采用問卷調(diào)查法。由“降低血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率”專項(xiàng)工作小組開展調(diào)查，調(diào)查前由專項(xiàng)小組組長聯(lián)系各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，在取得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)知情同意的情況下，利用“問卷星”在線發(fā)放問卷，由護(hù)理部主任或副主任或靜脈治療組長填寫問卷并在2周內(nèi)完成。工作組2周后統(tǒng)一回收、核查問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、百分比對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本資料 共87所醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參與調(diào)查，排除1所一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、7所重要數(shù)據(jù)缺失的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終確認(rèn)有效問卷79份，問卷有效回收率90.8%。納入的79所醫(yī)院中，三級醫(yī)院32所(40.5%)，二級醫(yī)院47所(59.5%)；公立醫(yī)院67所(84.8%)，民營醫(yī)院12所(15.2%)；醫(yī)院開放床位數(shù)100～4 230張，平均床位數(shù)843張；醫(yī)院注冊護(hù)士數(shù)42～2 160名，平均注冊護(hù)士數(shù)453名。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血管導(dǎo)管置管開展情況 79所醫(yī)院中，有88.6%(70所)的醫(yī)院開展了中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)置管，而開展肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管的醫(yī)院數(shù)量最少，僅占3.8%(3所)。見表1。

表1 79所醫(yī)療機(jī)構(gòu)血管導(dǎo)管置管開展情況

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)最佳證據(jù)實(shí)踐情況

2.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRBSI管理情況 79所醫(yī)院中已開展CRBSI監(jiān)測的醫(yī)院占89.9%(71所)；已制定CRBSI防控制度的醫(yī)院占94.9%(75所)，其中結(jié)合2021版指南進(jìn)行更新的醫(yī)院占78.7%(59所)；關(guān)注本院近3年CRBSI發(fā)病率的醫(yī)院占68.4%(54所)，關(guān)注本院CVC、PICC、透析導(dǎo)管等相關(guān)血流感染發(fā)病率的醫(yī)院更少，最低僅占38.9%；知曉本科室2020年CRBSI發(fā)病率的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)主任、護(hù)士長占57.0%(45所)；將CRBSI發(fā)病率與科室績效掛鉤的醫(yī)院占67.1%(53所)。見表2。

表2 79所醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRBSI管理情況

2.3.2 CRBSI最佳防控措施落實(shí)情況 調(diào)查結(jié)果顯示，血管導(dǎo)管置管前對患者進(jìn)行綜合評估落實(shí)最好，達(dá)100%；置管時(shí)使用含洗必泰醇濃度>0.5%的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒落實(shí)最差，僅占3.8%。相關(guān)感染最佳防控措施落實(shí)較差的依次為：緊急狀態(tài)下的置管不能保證有效無菌操作技術(shù)時(shí)未在2 d內(nèi)盡快拔管(54.4%)，置管環(huán)境不符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境要求(43.0%)，使用血管導(dǎo)管輸血后未做到4 h內(nèi)更換給藥裝置和過濾器(43.0%)。見表3。

表3 79所醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRBSI最佳防控措施實(shí)施情況

2.3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRBSI發(fā)病率 79所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CRBSI發(fā)病率最高的科室主要為：ICU(26.6%)、內(nèi)科(8.9%)、血液透析室(3.8%)。

3 討論

調(diào)查表明，79所醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRBSI監(jiān)測工作和防控制度的制定基本落實(shí)，但制度更新滯后，共開展7種血管導(dǎo)管置管，其中占比最多的為CVC(88.6%)、PICC(79.7%)、血液透析導(dǎo)管(68.4%)，單純的外周靜脈導(dǎo)管已完全不能滿足臨床需要。但血管導(dǎo)管形式多樣的同時(shí)也增加了相關(guān)感染率，因此，做好CRBSI監(jiān)測是感染防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。指南指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立CRBSI的主動(dòng)監(jiān)測和報(bào)告體系，健全相關(guān)的感染防控規(guī)章制度。本調(diào)查顯示，89.9%的醫(yī)院已開展CRBSI監(jiān)測，88.6%的醫(yī)院已建立健全醫(yī)院感染病例上報(bào)系統(tǒng)，94.9%的醫(yī)院已制定CRBSI防控制度。由此可見，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對CRBSI的監(jiān)測及報(bào)告符合指南相關(guān)要求。但在75所已制定防控制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅78.5%的醫(yī)院會(huì)結(jié)合2021版指南更新。有學(xué)者[11]指出，各類防控措施不應(yīng)“一刀切”，應(yīng)有足夠的循證依據(jù)支持。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定相關(guān)感染防控措施的同時(shí)，應(yīng)高度關(guān)注相關(guān)指南并根據(jù)指南及時(shí)更新，依據(jù)最佳證據(jù)進(jìn)一步推進(jìn)臨床實(shí)踐的落實(shí)。

根據(jù)美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)數(shù)據(jù)顯示，超過85%的原發(fā)性菌血癥與CVC有關(guān)[12]。因此，關(guān)注并降低CRBSI發(fā)病率有著重要意義。本調(diào)查表明，僅68.4%的醫(yī)院關(guān)注了本院近3年的CRBSI發(fā)病率，關(guān)注CVC、PICC、透析導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率的醫(yī)院更少，最低僅占38.9%。表明較多醫(yī)院忽視CRBSI，尚未意識(shí)到CRBSI防控的重要性。另外，僅有41.8%的醫(yī)院會(huì)及時(shí)將CRBSI發(fā)病率反饋給臨床科室，57.0%的醫(yī)院各?？艻CU主任、護(hù)士長知曉本科室2020年CRBSI發(fā)病率。醫(yī)院感染管理部門反饋工作不及時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致相關(guān)科室不能及時(shí)了解CRBSI情況，進(jìn)而難以做到對感染病例及時(shí)進(jìn)行原因分析，感染防控措施的質(zhì)量改進(jìn)和效果追蹤。研究[13]表明，領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染防控越重視，科室防控措施落實(shí)越好。高質(zhì)量的醫(yī)院感染防控可以減少患者因感染造成的痛苦和不良預(yù)后，提高醫(yī)療資源利用度和服務(wù)質(zhì)量[14]。因此，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控管理工作，重視感染發(fā)病率的動(dòng)態(tài)變化并及時(shí)反饋至各部門和科室，達(dá)到多部門協(xié)同管理、原因分析和持續(xù)改進(jìn)。除此之外，醫(yī)院感染應(yīng)納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)[11]，明確相關(guān)責(zé)任部門和人員職責(zé)，做到與績效掛鉤，才能自上而下推行感染防控工作的嚴(yán)謹(jǐn)和順利進(jìn)行。

2021版指南指出，置管前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者進(jìn)行綜合評估，嚴(yán)格掌握置管指征，減少不必要的置管。本調(diào)查顯示，79所醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能遵照指南落實(shí)置管前的評估工作。置管過程中，若未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，易導(dǎo)致細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血引起感染。本調(diào)查顯示，97.5%的醫(yī)院置管時(shí)置管者和置管輔助者普遍能夠做到遵守?zé)o菌操作原則，但有1～2所醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行。置管時(shí)若未遵守?zé)o菌操作原則，CRBSI發(fā)病率可提高6倍[15]。因此，各醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步保持并加強(qiáng)置管時(shí)的無菌操作技術(shù)，達(dá)到100%的落實(shí)率。置管時(shí)患者血管若被多次穿刺易導(dǎo)致病原菌入侵從而導(dǎo)致感染的發(fā)生，因此，2021版指南建議在置管困難時(shí)，可借助超聲引導(dǎo)來減少穿刺次數(shù)，提高穿刺置管成功率。本調(diào)查顯示，有75.9%的醫(yī)院在置管困難時(shí)會(huì)使用超聲引導(dǎo)穿刺，整體落實(shí)程度較好，但還有24.1%(19所)的醫(yī)院并未落實(shí)。研究[16]表明置管次數(shù)≥3次時(shí)，患者血管壁若受損過多，組織修復(fù)過程較長，使得病原菌有機(jī)可乘，更容易導(dǎo)致患者發(fā)生CRBSI。因此，各醫(yī)院的置管人員應(yīng)熟練掌握穿刺置管技術(shù)，必要時(shí)借助超聲儀器置管，盡量避免不必要的反復(fù)穿刺。

醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行以實(shí)踐指南為基礎(chǔ)的措施，對于成功預(yù)防CRBSI至關(guān)重要[17]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRBSI防控在以下幾個(gè)方面與指南存在較大差異。第一，置管時(shí)皮膚消毒劑的選擇尚不規(guī)范。穿刺部位皮膚表面的細(xì)菌是導(dǎo)管感染的主要來源，因而皮膚消毒至關(guān)重要。2021版指南提出，應(yīng)采用含洗必泰醇濃度>0.5%的消毒劑進(jìn)行皮膚局部消毒。本調(diào)查顯示，98.7%的醫(yī)院選用絡(luò)合碘進(jìn)行皮膚消毒，10.1%的醫(yī)院選用氯己定，而選用洗必泰的僅占3.8%。由此可見，目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在置管時(shí)皮膚消毒劑的使用不盡規(guī)范。第二，緊急下的置管若不能保證有效無菌操作技術(shù)時(shí)未在2 d內(nèi)拔管。研究[18]表明，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將隨之增加。導(dǎo)管留置時(shí)間越長，可在其表面形成一層纖維蛋白鞘，為微生物的繁殖提供最佳場所，從而導(dǎo)致感染發(fā)生。因此，若緊急血管導(dǎo)管置管時(shí)不能保證有效無菌操作技術(shù)，2021版指南建議應(yīng)在2 d內(nèi)盡快拔除血管導(dǎo)管，本調(diào)查顯示，54.4%的醫(yī)院未達(dá)到該要求，說明醫(yī)務(wù)人員在這方面的認(rèn)知和執(zhí)行仍有待提高。第三，置管環(huán)境未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查顯示，仍有43.0%的醫(yī)院存在病房內(nèi)置管的情況，分析原因?yàn)獒t(yī)院條件受限或置管者認(rèn)為在病房置管簡單方便而忽略置管環(huán)境的要求。有研究[9]指出，置管地點(diǎn)與CRBSI密切相關(guān)，在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行置管的患者比在ICU、普通病房及外院置管的患者發(fā)生CRBSI的概率低，這可能與手術(shù)室環(huán)境較清潔、置管操作時(shí)執(zhí)行最大無菌屏障等有關(guān)。第四，使用血管導(dǎo)管輸血后給藥裝置和過濾器未在4 h內(nèi)更換。本調(diào)查顯示，43.0%的醫(yī)院在使用血管導(dǎo)管輸血后未及時(shí)更換給藥裝置和過濾器，這可能與耗材成本較高、患者承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力過大等有關(guān)。輸血后若不及時(shí)更換附加裝置，會(huì)導(dǎo)致遺留的殘血依附在導(dǎo)管內(nèi)造成導(dǎo)管堵塞，細(xì)菌可附著上面從而發(fā)展成感染。綜上所述，各醫(yī)院應(yīng)高度重視CRBSI防控中的薄弱環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變觀念，在節(jié)約成本的同時(shí)也要遵循最佳證據(jù)，建立符合標(biāo)準(zhǔn)的置管場所，按要求及時(shí)更換附加裝置，及時(shí)拔除導(dǎo)管等，以降低CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對79所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中CRBSI發(fā)病率最高的科室進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示有26.6%的醫(yī)院反饋ICU是發(fā)病率最高的科室，其次分別有8.9%和3.8%的醫(yī)院表明為內(nèi)科和血液透析室。孫眾等[19]對我國55所三甲醫(yī)院117個(gè)ICU科室的CRBSI護(hù)理防控實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICU的CRBSI發(fā)病率最高達(dá)8.47/千導(dǎo)管日，且關(guān)注CRBSI發(fā)病率這一指標(biāo)的科室更是少數(shù)，說明臨床上對CRBSI的關(guān)注仍具有較大差距。ICU患者基礎(chǔ)疾病較多，病情較危重，自身免疫力較差，且導(dǎo)管使用率高，更易發(fā)生CRBSI。因此，各ICU要更加關(guān)注CRBSI發(fā)病率這一指標(biāo)，加強(qiáng)對ICU患者的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并分析整改。另外，2021年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[20]之一就是“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率”。為達(dá)到此目標(biāo)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)高度重視本項(xiàng)工作，積極探索，完善質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，借助信息化、智能化創(chuàng)新監(jiān)督體系，將CRBSI最佳防控措施落到實(shí)處。

綜上所述，本次調(diào)查的79所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CRBSI防控措施與2021版指南相比仍存在一定的差距。其原因一方面是由于2021年3月國家衛(wèi)生健康委下發(fā)該項(xiàng)指南，其下發(fā)時(shí)間與調(diào)查時(shí)間間隔較短，部分機(jī)構(gòu)尚不了解最新指南，且落實(shí)該指南需要循序漸進(jìn)的適應(yīng)過程；另一方面由于疫情原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作重心集中于疫情防控，一定程度上忽視了指南和相關(guān)制度的更新和落實(shí)工作。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助信息系統(tǒng)多部門協(xié)作，共同管理監(jiān)督，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)和有效執(zhí)行，切實(shí)遵照指南要求開展一系列感染防控工作。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。