賈會(huì)學(xué)，李六億

(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處，北京 100034)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。近年來(lái)，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全球不斷上升，其發(fā)病率居世界惡性腫瘤第三位，死亡率居惡性腫瘤第四位[1]。直腸癌占結(jié)直腸癌的60%～70%，每年死亡率為(4～10)/10萬(wàn)[2]。直腸低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))是應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，一般要求腫瘤距肛緣7 cm以上，遠(yuǎn)端切緣距腫瘤下緣2 cm以上，以能根治、切除腫瘤為原則。然而，隨著外科技術(shù)的改進(jìn)，以及為滿(mǎn)足越來(lái)越多的低位直腸癌患者保留肛門(mén)括約肌的需求，很多腫瘤距肛緣7 cm以下，甚至5 cm以下的直腸癌患者選擇了Dixon術(shù)[3-5]。隨著低位直腸癌保肛手術(shù)比例的增加，由于吻合口張力過(guò)大和吻合口血液供應(yīng)問(wèn)題，吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染尤其是器官腔隙感染的風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究旨在通過(guò)分析直腸癌Dixon術(shù)后發(fā)生器官腔隙感染的危險(xiǎn)因素，尤其是保護(hù)性造口對(duì)術(shù)后發(fā)生器官腔隙感染的影響，以采取有效控制措施，降低感染發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017—2021年北京大學(xué)第一醫(yī)院行直腸低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))的直腸癌患者。

1.2 研究方法

1.2.1 Dixon術(shù)后器官腔隙感染危險(xiǎn)因素 前瞻性監(jiān)測(cè)2017—2021年實(shí)施Dixon術(shù)的直腸癌患者感染危險(xiǎn)因素，包括一般臨床資料[性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)]、合并癥[術(shù)前貧血、術(shù)前腸梗阻、糖尿病、低蛋白血癥、術(shù)前化學(xué)治療(化療)]，實(shí)驗(yàn)室檢查[術(shù)前白細(xì)胞(WBC)、術(shù)前血糖]、手術(shù)類(lèi)型(腹腔鏡、開(kāi)腹)、手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)持續(xù)時(shí)間、引流時(shí)間、ASA評(píng)分、保護(hù)性造口)、腫瘤性質(zhì)(腫瘤距肛緣的距離、腫瘤分期)。手術(shù)時(shí)間根據(jù)是否需要術(shù)中追加抗菌藥物分為≤3 h和>3 h組，腫瘤距肛緣的距離分為≥7 cm、5～7 cm和<5 cm組，對(duì)以上相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.2.2 保護(hù)性造口對(duì)Dixon術(shù)后器官腔隙感染的影響 針對(duì)不同患者腫瘤距肛緣的距離即≥7 cm、5～7 cm和<5 cm，將患者分成三組，分析各組行保護(hù)性造口的比例及感染情況，并比較不同組行保護(hù)性造口與未行保護(hù)性造口情況下感染率。

1.3 器官/腔隙感染定義[7]本研究器官/腔隙感染特指直腸癌術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的腹(盆)腔感染。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是具有下述三條之一者：(1)引流或穿刺有膿液；(2)再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及腹(盆)腔感染的證據(jù)；(3)由臨床醫(yī)生診斷的腹(盆)腔感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，單因素分析組間比較及率的比較用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸，使用逐步后退法，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染基本情況 2017—2021年該院行Dixon術(shù)的直腸癌患者共1 064例，發(fā)生手術(shù)部位感染54例，手術(shù)部位感染率為5.08%，其中表淺切口感染3例，器官腔隙感染51例，器官腔隙感染率為4.79%。

2.2 危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，男性、術(shù)前貧血、術(shù)前化療、引流時(shí)間>10 d、腫瘤距肛緣距離<7 cm、手術(shù)持續(xù)時(shí)間>3 h是發(fā)生器官腔隙感染的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。多因素分析顯示，男性、術(shù)前貧血、術(shù)前腸梗阻、引流時(shí)間>10 d、腫瘤距肛緣距離<7 cm、手術(shù)持續(xù)時(shí)間>3 h為發(fā)生器官腔隙感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤距肛緣距離<7 cm對(duì)發(fā)生感染的影響最大，尤其是5～7 cm；而手術(shù)時(shí)即行保護(hù)性造口是發(fā)生器官腔隙感染的獨(dú)立保護(hù)因素。見(jiàn)表1、2。

表1 直腸癌患者Dixon術(shù)后器官腔隙感染單因素分析

表2 直腸癌患者Dixon術(shù)后器官腔隙感染多因素分析

2.3 不同患者腫瘤距肛門(mén)距離及保護(hù)性造口對(duì)感染的影響 腫瘤距肛門(mén)距離≥7 cm的患者術(shù)后器官腔隙感染率最低，為2.76%。隨著腫瘤距肛門(mén)距離越短，保護(hù)性造口比例越高。腫瘤距肛門(mén)距離<5 cm患者行保護(hù)性造口比例最高，為72.05%。見(jiàn)表3。腫瘤距肛門(mén)距離不同，行保護(hù)性造口預(yù)防器官腔隙感染的效果不同，見(jiàn)表4。對(duì)于腫瘤距肛門(mén)距離≥7 cm患者，行保護(hù)性造口并不能有效預(yù)防感染的發(fā)生；對(duì)于腫瘤距肛門(mén)<5 cm患者，行保護(hù)性造口可降低器官腔隙感染率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)；5～7 cm患者，行保護(hù)性造口后感染率降低幅度也很大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)。

表3 不同腫瘤距肛門(mén)距離組患者行保護(hù)性造口及器官腔隙感染情況

表4 不同腫瘤距肛門(mén)距離組患者行保護(hù)性造口與非保護(hù)性造口器官腔隙感染情況

3 討論

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)，直腸癌的發(fā)病率逐年上升，其中70%～80%為中低位直腸癌[8-9]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和物質(zhì)生活水平的不斷提高，直腸癌患者就診目的不僅僅是單純治愈腫瘤，還要求保留有功能的肛門(mén)。隨著對(duì)解剖層面認(rèn)識(shí)的提高，手術(shù)操作技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡下切割閉合技術(shù)、腔內(nèi)吻合技術(shù)等不斷進(jìn)步和發(fā)展，直腸癌患者術(shù)后保肛率得到明顯的提高。但由于多數(shù)直腸癌位于盆腔，手術(shù)空間狹窄，手術(shù)操作比較困難，更易引發(fā)并發(fā)癥，其中非常重要的就是手術(shù)部位感染，尤其是器官腔隙感染。研究[1,10-13]表明，直腸癌術(shù)后器官腔隙感染率在3%～30%之間，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了護(hù)理難度和患者痛苦，也影響手術(shù)療效。尋找術(shù)后器官腔隙感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素并進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù)，是改善患者生存預(yù)后的重要途徑。

本研究對(duì)1 604例行Dixon術(shù)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)器官腔隙感染發(fā)生率為4.79%。危險(xiǎn)因素分析，男性、術(shù)前貧血、術(shù)前腸梗阻、引流時(shí)間>10 d、腫瘤距肛緣距離<7 cm、手術(shù)持續(xù)時(shí)間>3 h是發(fā)生器官腔隙感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他研究[14-16]結(jié)果相近。男性患者較女性骨盆狹窄，增加了低位直腸癌手術(shù)的難度，容易造成遠(yuǎn)端腸管的穿孔和閉合不良[17]；貧血導(dǎo)致患者免疫功能下降，也可影響吻合部位的血液供應(yīng)；對(duì)于術(shù)前合并腸梗阻的直腸癌患者，無(wú)法術(shù)前準(zhǔn)備或不完全性腸梗阻準(zhǔn)備不佳，導(dǎo)致腸內(nèi)菌群紊亂、腸壁擴(kuò)張水腫，均不利于吻合口的愈合。低位直腸癌會(huì)引發(fā)吻合口張力增加，吻合口漏的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增大，而術(shù)后吻合口漏是造成術(shù)后腹腔感染的重要原因。

目前，保護(hù)性造口是針對(duì)一些存在吻合口漏高危險(xiǎn)因素患者的常規(guī)使用方式[18-19]，主要是通過(guò)近端結(jié)腸或末端回腸近端造口，遠(yuǎn)端關(guān)閉，可達(dá)到轉(zhuǎn)流效果，即使存在有小的瘺口，由于大部分腸內(nèi)容物已經(jīng)通過(guò)近端的造口排出體外，故不會(huì)有大量腸液、糞便通過(guò)吻合口，有利于促進(jìn)吻合口的愈合，從而可以達(dá)到預(yù)防和降低吻合口漏發(fā)生的目的[20]，進(jìn)而降低器官腔隙感染發(fā)生率。目前，對(duì)于保護(hù)性造口是否可有效預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為保護(hù)性造口會(huì)引發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[21-22]。但更多的RCT研究及Meta分析推薦行保護(hù)性造口，可有效降低吻合口漏的發(fā)生率及患者的再手術(shù)率[23-25]。嚴(yán)重吻合口漏或吻合口漏未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，便會(huì)引起腹腔感染的發(fā)生，因此采取有效預(yù)防吻合口漏的措施，對(duì)預(yù)防術(shù)后腹腔感染是有效的。本研究結(jié)果顯示，保護(hù)性造口是器官腔隙感染的獨(dú)立保護(hù)性因素。

本研究中，行保護(hù)性造口可有效降低腫瘤距肛門(mén)5 cm以下的直腸癌患者術(shù)后器官腔隙感染的發(fā)生率，對(duì)腫瘤距肛門(mén)5～7 cm患者也有一定的作用，但對(duì)腫瘤距肛門(mén)≥7 cm患者效果不明顯。對(duì)整體患者而言，術(shù)后器官腔隙感染發(fā)生率雖有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bertelsen等[6]研究表明，對(duì)于腫瘤距肛門(mén)5 cm以下的直腸癌患者，無(wú)保護(hù)性造口患者發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，是有保護(hù)性造口患者的5.37倍。因此對(duì)于腫瘤距肛門(mén)5 cm以下的直腸癌患者，保護(hù)性造口是優(yōu)先考慮的方案，對(duì)于腫瘤距肛門(mén)5～7 cm患者可以酌情考慮。但目前對(duì)于保護(hù)性造口的利與弊仍存在爭(zhēng)議，畢竟保護(hù)性造口期間，患者需要承受一定的心理壓力，另外還有二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)等。如何衡量其作用和風(fēng)險(xiǎn)，如何確定保護(hù)性造口指征，還需要進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。