易德坤，何永琴，劉 鑫，李 玉，張艷陽(yáng)，張玉梅

400037 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第二附屬醫(yī)院骨科

60歲以上老年人群跌倒風(fēng)險(xiǎn)極高[1-5]，跌倒后不僅自身遭受痛苦，還會(huì)給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。早期識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)并有效地預(yù)防，是全社會(huì)應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題。計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試(timed up and go test, TUGT)結(jié)合了起立、坐下、行走及轉(zhuǎn)向等一系列容易導(dǎo)致跌倒的動(dòng)作，對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)敏感度和特異度可達(dá)到87%[6]。美國(guó)《老年人跌倒預(yù)防實(shí)踐指南》建議將TUGT作為步態(tài)異常和平衡障礙的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查的常規(guī)指標(biāo)[7]。然而不同人群、不同健康狀態(tài)的TUGT跌倒臨界值會(huì)有所差異[8]，TUGT的跌倒臨界值仍存在分歧。重慶市因特殊的地形地貌[9]和快速的人口老齡化，老年人群慢性疾病發(fā)病率居高不下。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，跌倒已成為重慶市居民傷害致死的首要原因，其中65歲及以上人群跌倒后死亡率年均增長(zhǎng)9.09%[10]，跌倒防范形勢(shì)嚴(yán)峻。基于此，本研究對(duì)重慶地區(qū)老年人群跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索，并獲取TUGT的跌倒臨界值，以期為重慶市老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防提供針對(duì)性的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用分層隨機(jī)整群抽樣方法，隨機(jī)選取重慶市9個(gè)行政區(qū)的3家醫(yī)院(位于渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)、巴南區(qū))、3個(gè)社區(qū)(位于九龍坡區(qū)、江北區(qū)、渝北區(qū))和3所養(yǎng)老院(位于南岸區(qū)、北碚區(qū)、大渡口區(qū))。在2019年6月至2020年2月期間，通過(guò)社區(qū)宣講、張貼海報(bào)等方式征集受試者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②視力、聽力和意識(shí)基本正常；③有基本的溝通和理解能力；④雙下肢肌力達(dá)到4級(jí)及以上者，即測(cè)試者能獨(dú)立完成從坐到站到行走的動(dòng)作；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病或有精神疾病家族史；②患有癡呆和認(rèn)知功能障礙；③患有其他嚴(yán)重疾病(或疾病急性或加重階段)，如心衰、COPD急性加重期、肝腎功能不全、腦血管疾病等。最終共納入1 200例老年人，其中醫(yī)院423例，社區(qū)321例，養(yǎng)老院456例。本研究獲本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(2019-研第051-01)。

1.2 研究方法

由測(cè)試者收集受試者人口社會(huì)學(xué)資料、健康資料和跌倒相關(guān)信息，具體為性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、基礎(chǔ)疾病(包括骨關(guān)節(jié)疾病、心腦血管疾病、高血壓等影響身體平衡力的疾病)、長(zhǎng)期用藥史(服用降壓藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥等影響身體平衡力的藥物>1個(gè)月)及1年內(nèi)跌倒史[根據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)對(duì)跌倒進(jìn)行判定，即從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落或在同一平面跌倒，但不包括由于癲癇等疾病發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒]。測(cè)試者向受試者詳細(xì)講解測(cè)試的步驟和指令，確保其清楚了解整個(gè)過(guò)程。測(cè)試按照TUGT的方法[11]進(jìn)行：受試者穿著舒適的平底鞋，坐在有扶手的靠背椅子上(椅高約46 cm)。在離椅3 m遠(yuǎn)的地面上設(shè)置標(biāo)志線。當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開始”的指令后，受試者從靠背椅上站起，以正常步態(tài)向前走至標(biāo)志線處，然后再走回到椅子前并轉(zhuǎn)身坐下，身體靠到椅背上。測(cè)試過(guò)程中記錄者不能給予任何軀體的幫助，但須密切注意并保障受試者的行走安全。測(cè)試者記錄受試者背部離開椅背到再次坐下(臀部觸到椅面)所用的時(shí)間，以s為單位。測(cè)試進(jìn)行3次，測(cè)試間隔休息1 min，本研究以3次測(cè)試時(shí)間的平均值作為測(cè)試結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4 質(zhì)量控制方法

項(xiàng)目開展前取得各合作單位的積極支持與配合；對(duì)測(cè)試者進(jìn)行統(tǒng)一的理論與操作培訓(xùn)，考核合格后才能參與研究；測(cè)試現(xiàn)場(chǎng)設(shè)1名質(zhì)控人員，對(duì)測(cè)試步驟及測(cè)試方法進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控；測(cè)試數(shù)據(jù)由雙人進(jìn)行錄入及核對(duì)后納入統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 TUGT重測(cè)信度分析

選擇第2次和第3次TUGT測(cè)試結(jié)果進(jìn)行信度分析，TUGT組內(nèi)相關(guān)系數(shù)呈高度相關(guān)(ICC=0.961，95%CI: 0.956～0.965)，Cronbach α系數(shù)為0.980，具有良好的信度和一致性。

2.2 兩組受試者一般資料比較

1 200例受試者中男性610名(50.8%)，女性590名(49.2%)；年齡60～98(71.8±8.7)歲；BMI(24.66±4.15)kg/m2。1年內(nèi)有跌倒史共246例，為跌倒組；1年內(nèi)無(wú)跌倒史共954例，為非跌倒組。2組受試者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、用藥情況及TUGT時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組BMI、文化程度、單位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 1 200名重慶市老年受試者一般資料比較 [例

2.3 多因素Logistic回歸分析

以1年內(nèi)跌倒史為應(yīng)變量，以單因素分析有意義的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、用藥情況及TUGT時(shí)間為自變量，采用二分類逐步前進(jìn)法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥80歲、有長(zhǎng)期服藥史、TUGT時(shí)間是跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 重慶城市老年受試者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

2.4 TUGT跌倒臨界值分析

ROC曲線結(jié)果顯示，TUGT跌倒臨界值為12.8 s，AUC為0.819(95%CI: 0.790～0.848)，敏感度為75.2%，特異度為74.7%(圖1)。

圖1 重慶城市老年受試者TUGT預(yù)測(cè)跌倒的ROC曲線

3 討論

跌倒是造成老年人出現(xiàn)非致命性損傷的主要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，20.5%的重慶城市老年人有1年內(nèi)跌倒史，高于上海市(13.0%)[12]、成都市(15.53%)[13]，與內(nèi)江市(20.06%)相近[14]。由此可見(jiàn)重慶市老年人跌倒發(fā)生率處于國(guó)內(nèi)較高水平。這是由于重慶60歲及以上人口占總?cè)丝诘?7%，是中國(guó)“最老”的地區(qū)。伴隨人口老齡化的快速發(fā)展，跌倒預(yù)防將是重慶市老年人安全保障的重要內(nèi)容[15]。疾病重在預(yù)防，尤其是一級(jí)預(yù)防，跌倒預(yù)防的關(guān)鍵在于跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及監(jiān)測(cè)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥80歲、有長(zhǎng)期服藥史和TUGT時(shí)間是重慶城市老年人發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；且年齡≥80歲的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)是年齡<80歲的1.591倍；有長(zhǎng)期服用影響身體平衡力藥物的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)是未長(zhǎng)期服藥的2.198倍；TUGT時(shí)間每增加一個(gè)單位，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加1.725倍。這是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，肌肉力量、器官功能會(huì)以極快的速度衰退，人體平衡能力、協(xié)調(diào)與步態(tài)出現(xiàn)異常[1]，步行速度減慢[16]。提示在預(yù)防重慶城市老年人跌倒時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、長(zhǎng)期服用影響身體平衡力藥物及TUGT時(shí)間較長(zhǎng)的人群，以降低跌倒發(fā)生率。

絕大多數(shù)老年人跌倒都是發(fā)生在重心轉(zhuǎn)移(如從坐位到站位及轉(zhuǎn)向)和快速行走過(guò)程中，TUGT包含了起立坐下、行走以及轉(zhuǎn)向的所有動(dòng)作，是涵蓋身體力量、靈活性及平衡能力的綜合測(cè)試[17]，目前已成為一種重要的識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法。國(guó)外社區(qū)老年人TUGT預(yù)測(cè)跌倒的信度較高，其ICC值可達(dá)0.99[18]。

本研究結(jié)果顯示，重慶城市老年人TUGT預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)同樣具有良好的信度和一致性(ICC=0.961，95%CI：0.956～0.965)，Cronbach α系數(shù)為0.980，這與2次測(cè)試時(shí)間間隔較短有關(guān)，表明短時(shí)間內(nèi)TUGT具有較好的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。本研究中重慶城市老年人TUGT預(yù)測(cè)跌倒的跌倒臨界值為12.8 s，AUC為0.819，敏感度為75.2%，特異度為74.7%。表明其跌倒預(yù)測(cè)力處于較好水平[6]，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高。較國(guó)內(nèi)其他城市的相關(guān)研究，如浙江為9.94 s[19]、天津?yàn)?5.96 s[20]、香港為14.0 s[21]，重慶城市老年人的TUGT臨界值居于中間水平。這與研究中1年內(nèi)跌倒發(fā)生率高于國(guó)內(nèi)一般水平[22-23]不符?？紤]是由于重慶市獨(dú)特的地域條件引起，提示在將來(lái)的研究中應(yīng)納入老年人居住環(huán)境進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。

綜上，年齡≥80歲、長(zhǎng)期服用影響身體平衡力的藥物是重慶城市老年人發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；TUGT時(shí)間>12.8 s為重慶城市老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的臨界值，可以為臨床老年人群跌倒預(yù)防提供參考。但本研究屬于橫斷面研究，僅納入重慶城市樣本，尚需擴(kuò)大范圍、進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究以及臨床應(yīng)用研究，進(jìn)一步論證本研究結(jié)論。