王志勇，張 超，李友建，楊瑞鋒

1.泰興市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇泰興，225400；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院/北京大學(xué)肝病研究所/丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100044

C反應(yīng)蛋白(CRP)因可與肺炎鏈球菌的C多糖相結(jié)合發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)而得名[1]，當(dāng)感染、組織損傷、心肌梗死等發(fā)生時(shí)，CRP水平顯著上升[2]。CRP作為非特異性炎癥標(biāo)志物已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。當(dāng)采用膠乳增強(qiáng)等途徑提高檢測(cè)方法的靈敏性時(shí)，所測(cè)的CRP稱為超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，常用于心腦血管疾病等的診斷及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[4]。

目前檢測(cè)CRP方法較多，免疫散射比濁法因結(jié)果穩(wěn)定、準(zhǔn)確性高而得到廣泛使用[5]。為保證結(jié)果的正確度和精密度，實(shí)驗(yàn)室須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控并按時(shí)參加室間質(zhì)評(píng)。傳統(tǒng)的室內(nèi)質(zhì)控常采用定值或不定值質(zhì)控物進(jìn)行每批次標(biāo)本同步檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)精密度，發(fā)現(xiàn)誤差，并衡量當(dāng)批次患者結(jié)果的準(zhǔn)確性。然而，僅僅依靠室內(nèi)質(zhì)控物的質(zhì)控效果并不理想[6]。

浮動(dòng)均值法為1974年BULL等[7]根據(jù)Dorsey基本計(jì)算原理改進(jìn)的方法，是一種利用患者檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算的室內(nèi)質(zhì)控方法，又稱Bull算法或X-B法。近年來(lái)，已有研究將其應(yīng)用于血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血凝學(xué)、臨床常規(guī)化學(xué)、血流變等檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控，并取得了較滿意的結(jié)果[8-10]。本研究嘗試采用浮動(dòng)均值法作為CRP室內(nèi)質(zhì)控補(bǔ)充方法評(píng)價(jià)其發(fā)現(xiàn)失控結(jié)果的能力。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 2020年5月泰興市人民醫(yī)院所做的國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心和江蘇省臨床檢驗(yàn)中心第1次室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)回報(bào)結(jié)果為“合格”。從泰興市人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)中調(diào)取當(dāng)月所有患者的CRP檢測(cè)數(shù)據(jù)作為浮動(dòng)均值法計(jì)算對(duì)象。以CRP>10 mg/L為剔除標(biāo)準(zhǔn)，納入2020年5月1-31日共2 352例患者，每日56～96例。

1.2儀器與試劑 Immage800全自動(dòng)特定蛋白分析儀及配套試劑購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，室內(nèi)質(zhì)控品購(gòu)自上海昆淶公司，批號(hào)為31B512F(低濃度)、31B8740(高濃度)。國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)物批號(hào)為202011、202012、202013、202014、202015(2020年5月)及202021、202022、202023、202024、202025(2020年7月)，江蘇省臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)物批號(hào)為200801、200802、200803(2020年5月)及200804、200805、200806(2020年7月)。

1.3方法 收集2020年5月每日檢測(cè)數(shù)據(jù)，采用偏度-峰度值(Skewness-Kurtosis)檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示，呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示。將每日數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果再進(jìn)行計(jì)算，以結(jié)果均值作為靶值，以SD作為控制限繪制Levey-Jennings(L-J)質(zhì)控圖，將其與質(zhì)控物法的L-J質(zhì)控圖比較，觀察兩份質(zhì)控圖的差異；計(jì)算2020年全年各月浮動(dòng)均值法所計(jì)算得到的靶值及SD，觀察浮動(dòng)均值法的穩(wěn)定性；將國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心和江蘇省臨床檢驗(yàn)中心第2次室間質(zhì)評(píng)當(dāng)月的CRP數(shù)據(jù)按浮動(dòng)均值法計(jì)算，繪制當(dāng)月質(zhì)控圖，驗(yàn)證浮動(dòng)均值法檢出失控結(jié)果的能力。室內(nèi)質(zhì)控遵循Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法，以13S/22S/R4S/41S/10X[11]作為失控規(guī)則。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft excel 2010和SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1CRP檢測(cè)數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn) 經(jīng)檢驗(yàn)，CRP檢測(cè)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，故數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示，2020年5月份數(shù)據(jù)分布見(jiàn)圖1。

注：箱體為上、下四分位，箱體內(nèi)橫線為中位數(shù)，胡須線為內(nèi)上、下限，散點(diǎn)為異常值。

2.2浮動(dòng)均值法與質(zhì)控物法質(zhì)控圖比較 2020年5月每日CRP的中位數(shù)偏度值為0.311 6，峰度值為-0.985 2，呈正態(tài)分布，計(jì)算得出浮動(dòng)均值法所繪質(zhì)控圖靶值為1.62 mg/L，SD為0.30 mg/L。繪制2020年5月L-J質(zhì)控圖，見(jiàn)圖2。

注：◆為浮動(dòng)均值法所繪制質(zhì)控圖，▲為批號(hào)31B512F的質(zhì)控物所繪制質(zhì)控圖，■為批號(hào)31B7840的質(zhì)控物所繪制質(zhì)控圖。

2.32020年各月每日中位數(shù)均值與SD2020年各月份CRP檢測(cè)數(shù)據(jù)每日中位數(shù)均值與標(biāo)準(zhǔn)差見(jiàn)表1，除2月每日中位數(shù)均值略有升高(但未超過(guò)2SD范圍)，各月中位數(shù)均值與SD均較為穩(wěn)定。

表1 2020年各月CRP檢測(cè)數(shù)據(jù)每日中位數(shù)均值與SD(mg/L)

2.4浮動(dòng)均值法質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果 2020年2次CRP室間質(zhì)評(píng)與當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果見(jiàn)表2，7月23日所做第2次室間質(zhì)評(píng)結(jié)果為“不合格”，當(dāng)日浮動(dòng)均值法L-J圖提示13S失控，而質(zhì)控物L(fēng)-J圖未提示“失控”。見(jiàn)圖3。

表2 2020年5月和7月2次CRP室間質(zhì)評(píng)與當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果

注：◆為浮動(dòng)均值法繪制質(zhì)控圖，▲為批號(hào)31B512F的質(zhì)控物所繪制質(zhì)控圖，■為批號(hào)31B7840的質(zhì)控物所繪制質(zhì)控圖；豎線為室間質(zhì)評(píng)檢測(cè)當(dāng)日的結(jié)果，圓圈標(biāo)識(shí)處為觸犯質(zhì)控規(guī)則顯示失控。

3 討 論

目前，絕大多數(shù)醫(yī)院在室內(nèi)質(zhì)控中使用了質(zhì)控物，但對(duì)于CRP而言，質(zhì)控物價(jià)格較高，并且由于保存期有限，需頻繁更換批號(hào)，重新進(jìn)行L-J圖的繪制，并且CRP質(zhì)控物穩(wěn)定性較差，若開(kāi)瓶后未避光保存往往會(huì)出現(xiàn)結(jié)果正向漂移[6]。浮動(dòng)均值法是一種利用患者檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算的室內(nèi)質(zhì)控方法，沒(méi)有基質(zhì)效應(yīng)，結(jié)果較為穩(wěn)定[12]，故本研究將浮動(dòng)均值法作為常規(guī)室內(nèi)質(zhì)控的補(bǔ)充方法。

本研究結(jié)果顯示，浮動(dòng)均值法2020年全年各月每日CRP檢測(cè)數(shù)據(jù)的中位數(shù)均值和SD均保持穩(wěn)定，證實(shí)該方法適用于CRP檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控。以生物學(xué)變異作為分析質(zhì)量目標(biāo)時(shí)[13]，浮動(dòng)均值法繪制L-J質(zhì)控圖變異系數(shù)(CV)可以滿足要求。有研究顯示，浮動(dòng)均值法用于臨床化學(xué)質(zhì)控時(shí)，每日數(shù)據(jù)應(yīng)不少于30例[14]，否則數(shù)據(jù)變異較大，難以達(dá)到控制質(zhì)量的目的。本研究采用超出臨床決定水平10 mg/L剔除后的所有數(shù)據(jù)，以避免疾病狀態(tài)下對(duì)計(jì)算結(jié)果變異的不確定性影響，同時(shí)每日病例數(shù)不少于50例，保證了計(jì)算結(jié)果的穩(wěn)定性。本研究中，浮動(dòng)均值法與質(zhì)控物法所繪制的2020年5月質(zhì)控圖在CRP室內(nèi)質(zhì)控方面發(fā)揮相似的作用，2種方法所繪制的質(zhì)控圖均能有效判定室內(nèi)質(zhì)控“在控”。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在2020年7月室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)中，國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心和江蘇省臨床檢驗(yàn)中心結(jié)果回報(bào)均為“不合格”，通過(guò)率分別為20%和33%。浮動(dòng)均值法與質(zhì)控物法所繪制的2020年7月質(zhì)控圖顯示，低濃度質(zhì)控物檢測(cè)結(jié)果盡管超出2SD警告線，但未達(dá)到3SD失控線，高濃度質(zhì)控物檢測(cè)結(jié)果在2SD范圍內(nèi)，質(zhì)控物法表現(xiàn)為“在控”，直至檢測(cè)后第4天2個(gè)濃度質(zhì)控物檢測(cè)結(jié)果方分別出現(xiàn)41S和22S失控；患者標(biāo)本結(jié)果并不受質(zhì)控物影響，所以當(dāng)日患者標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果偏高，在X-B法繪制的L-J質(zhì)控圖中，表現(xiàn)為13S失控，其后的4 d均為“失控”，直至采取糾偏措施。本實(shí)驗(yàn)室根據(jù)分析進(jìn)行改進(jìn)，將室內(nèi)質(zhì)控物避光保存，制定制度并嚴(yán)格執(zhí)行及時(shí)定標(biāo)，后未出現(xiàn)類似失控?？傮w看，本研究結(jié)果顯示，在CRP檢測(cè)中，聯(lián)合浮動(dòng)均值法，比單用傳統(tǒng)的室內(nèi)質(zhì)控法能有效提高“失控”發(fā)現(xiàn)能力，但本研究?jī)H總結(jié)了有限時(shí)間內(nèi)的數(shù)據(jù)，浮動(dòng)均值法的長(zhǎng)期監(jiān)控能力有待長(zhǎng)期的觀察與評(píng)價(jià)。

此外，傳統(tǒng)的室內(nèi)質(zhì)控樣本應(yīng)和常規(guī)樣本一起隨機(jī)檢測(cè)可更好發(fā)現(xiàn)潛在的失控現(xiàn)象，而浮動(dòng)均值法則需要等當(dāng)日檢測(cè)完成后回顧性分析，方可發(fā)現(xiàn)潛在失控，類似于將室內(nèi)質(zhì)控樣本放在最后檢測(cè)，因此，其時(shí)效性略遜于傳統(tǒng)的L-J質(zhì)控圖[15]，但對(duì)于樣本量較大的實(shí)驗(yàn)室，這個(gè)局限可以通過(guò)實(shí)時(shí)提取LIS數(shù)據(jù)并監(jiān)控均值的自動(dòng)編程來(lái)彌補(bǔ)。

總之，浮動(dòng)均值法直接利用LIS數(shù)據(jù)，不需額外成本，對(duì)于CRP這種室內(nèi)質(zhì)控物不穩(wěn)定甚至不易獲得質(zhì)控物的定量免疫學(xué)標(biāo)志物，浮動(dòng)均值法是一個(gè)很好的補(bǔ)充性的質(zhì)控方法，適用于日檢測(cè)量較大的實(shí)驗(yàn)室。