陶友江，崔 蕭，張 翼，黃 斌

宜賓市第二人民醫(yī)院肝膽胰脾科，四川宜賓 644000

胰腺癌是癌癥相關(guān)死亡的第五大原因，是患者存活率最低的實(shí)體腫瘤之一，胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者的5年生存率大多低于3.5%[1]。胰腺炎性病變?nèi)缏砸认傺?、自身免疫性胰腺炎等疾病的預(yù)后相對(duì)較好[2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是最常用的診斷檢查手段，用于評(píng)估通過(guò)導(dǎo)管獲得的胰液成分[3]。胰液細(xì)胞學(xué)檢查(PJC)被認(rèn)為是診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌(IPMC)較準(zhǔn)確的診斷方法[4]。然而，PJC對(duì)PDAC和IPMC診斷的準(zhǔn)確度并不令人滿意，需要聯(lián)合其他方式來(lái)提高診斷效能[5]。黏蛋白1(MUC1)是一種膜相關(guān)黏蛋白，根據(jù)不同的糖形式有多種類型，在胃腸道組織中廣泛表達(dá)[6]。研究表明，MUC1在胃腸道腫瘤組織中的異常表達(dá)具有重要意義，與腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[7]。INAGAKI等[8]發(fā)現(xiàn)，MUC1可有效地用于診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)，幾乎所有PDAC標(biāo)本的免疫組化檢測(cè)MUC1均呈陽(yáng)性。本研究分析胰腺疾病患者胰液中MUC1的表達(dá)水平，以及PJC和胰液中MUC1水平檢測(cè)對(duì)胰腺疾病的診斷價(jià)值，以期為此類患者的有效診斷提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年10月至2017年1月本院肝膽胰脾科收治的70例胰腺疾病患者作為研究對(duì)象，男42例、女28例，年齡35～83歲、中位年齡70.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均接受PJC及胰液中MUC1水平檢測(cè)。(2)均接收病理學(xué)檢查。入選的70例胰腺疾病患者中，惡性胰腺疾病患者39例，包括PDAC 34例(PDAC組)和IPMC 5例(IPMC組)；良性胰腺疾病患者31例，包括IPMN 19例(IPMN組)和胰腺炎性病變12例(炎性病變組)。本研究獲得所有受試者的知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2方法

1.2.1PJC及MUC1水平檢測(cè) 患者取仰臥位，在十二指腸鏡引導(dǎo)下找到乳頭開口，通過(guò)導(dǎo)絲，導(dǎo)管被推入主胰管，拔出導(dǎo)絲，用注射器收集胰液，見清亮液體為胰液，黃色則提示混有膽汁，應(yīng)重新插管。約5 min后停止吸引，將導(dǎo)管拔出。胰液收集完成后，盡快在4 ℃、3 000 r/min條件下離心20 min，分別收集上清與沉淀，保存于-80 ℃冰箱。取上述沉淀用Papanicolaou′s法進(jìn)行PJC，取上清液10 μL進(jìn)行MUC1水平檢測(cè)。采用PICOLUMI MUC1試劑盒(日本東京EIDIA公司)一式兩份重復(fù)測(cè)定MUC1水平，取平均值。

1.2.2免疫組化檢測(cè) 手術(shù)獲取胰腺組織，用10%中性緩沖甲醛溶液處理后，常規(guī)石蠟包埋，4 μm切片，脫蠟，3% H2O2浸泡除去內(nèi)源性的過(guò)氧化氫酶，血清封閉后與MUC1單克隆抗體(稀釋1∶2 000)共同孵育過(guò)夜，磷酸鹽緩沖液(PBS)清洗后加入二抗，加上鏈霉親和素-生物素復(fù)合物(SABC)，然后置于37 ℃溫箱中0.5 h。二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色，復(fù)染，脫水，封片，顯微鏡下觀察，出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性。

1.2.3診斷結(jié)果判定 最終診斷根據(jù)PJC結(jié)果、臨床隨訪和手術(shù)病理確定。對(duì)胰腺無(wú)惡性病變的患者(不包括慢性胰腺炎、自身免疫胰腺炎和IPMN)進(jìn)行影像學(xué)隨訪。密切觀察所有患者的即時(shí)或延遲性并發(fā)癥。根據(jù)Cotton等的標(biāo)準(zhǔn)判斷ERCP后胰腺炎的嚴(yán)重程度。所有接受PJC的患者信息均已在檢查前輸入數(shù)據(jù)庫(kù)中。記錄的數(shù)據(jù)包括病變的位置、類型、大小和內(nèi)鏡特征、充分性、細(xì)胞學(xué)結(jié)果、最終診斷等資料。

2 結(jié) 果

2.1患者基本臨床資料 患者基本臨床資料見表1。各組患者年齡及腫瘤最大徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PDAC組和IPMC組患者胰液癌胚抗原(CEA)和糖類抗原19-9(CA19-9)、Span-1、DU-PAN-2、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平明顯高于炎性病變組和IPMN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)合并良性主胰管狹窄的IPMN組患者進(jìn)行超聲或CT隨訪，隨訪時(shí)間13～27個(gè)月，中位時(shí)間18.7個(gè)月，無(wú)一例發(fā)現(xiàn)惡性病變。

表1 各組患者基本臨床資料[M(P25，P75)]

2.2各組患者胰液中MUC1水平比較 PDAC組[167.7(125.6，286.5)U/mL]和IPMC組[(86.9±21.1)U/mL]患者胰液中MUC1水平均明顯高于炎性病變組[17.5(11.6，22.8)U/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)；IPMC組[167.7(125.6，286.5)U/mL]患者胰液中MUC1水平明顯高于IPMN組[(14.4±2.0)U/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

2.3免疫組化檢測(cè)PDAC組及IPMC組胰腺組織中MUC1的表達(dá) 免疫組化檢測(cè)結(jié)果顯示，MUC1主要定位于PDAC組和IPMC組胰腺組織的細(xì)胞質(zhì)，在細(xì)胞膜上也有少量表達(dá)。見圖1。

注：A為PDAC組患者胰腺組織MUC1表達(dá)；B為IPMC組患者胰腺組織MUC1表達(dá)。

2.4MUC1鑒別胰腺良惡性疾病的ROC曲線 ROC曲線分析顯示，MUC1水平鑒別胰腺良性疾病(炎性病變和IPMN)、惡性疾病(PDAC和IPMC)的臨界值為16 U/mL，曲線下面積(AUC)為0.752。見圖2。

圖2 MUC1鑒別胰腺良、惡性疾病的ROC曲線

2.5PJC及MUC1水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)良惡性疾病的診斷效能 MUC1水平、胰液PJC單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷良、惡性疾病的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度見表2。本研究中，PJC未確診的7例患者中，6例(85.7%)胰液中檢測(cè)到MUC1水平異常，最終診斷為PDAC和IPMC；10例患者(14.3%)在PJC后出現(xiàn)并發(fā)癥，均為輕度胰腺炎。所有患者均經(jīng)保守治療后痊愈。

表2 胰液PJC、MUC1對(duì)不同胰腺病變的診斷價(jià)值(%)

3 討 論

MUC1在炎癥和癌癥中具有多種功能，有研究顯示，MUC1可通過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)腫瘤侵襲，有助于早期腸道腫瘤的形成，以及在腸癌和胃癌中調(diào)控促結(jié)締組織增生反應(yīng)[9]。MUC1可在肺損傷模型中控制促結(jié)締組織增生反應(yīng)和趨化因子的釋放，在胰腺炎癥中誘導(dǎo)腺泡細(xì)胞凋亡[10]。各種腫瘤標(biāo)志物，如CEA、CA19-9、Span-1和DU-PAN-2已被廣泛用于檢測(cè)PDAC和IPMC[11]。有研究者報(bào)道，44%的胰腺癌患者血清MUC1、PJC標(biāo)本的MUC1水平可測(cè)得，而已發(fā)表的報(bào)道包括了相對(duì)較少的PDAC和IPMC患者[12]。

本研究中，PDAC和IPMC患者有較高的MUC1水平，聯(lián)合MUC1水平檢測(cè)可明顯提高PJC診斷PDAC和IPMC的靈敏度和準(zhǔn)確度。PJC結(jié)果不確定或陰性的7例患者中，6例患者胰液中MUC1水平升高，最終診斷為PDAC和IPMC。此外，胰液中MUC1水平有助于鑒別IPMC和IPMN，當(dāng)根據(jù)臨床病程或影像學(xué)表現(xiàn)懷疑IPMN時(shí)，胰液中MUC1水平可能有助于排除IPMN。

MUC1水平的測(cè)定不會(huì)影響PJC的診斷能力，因?yàn)镸UC1水平是用胰液檢測(cè)的，PJC是從胰液中取出細(xì)胞團(tuán)進(jìn)行的檢測(cè)。有研究表明，PJC對(duì)胰腺癌的靈敏度為33.3%～67.0%，特異度為100.0%，準(zhǔn)確度為46.7%～94.0%[13]。HASEGAWA等[14]的研究表明，PJC對(duì)胰管狹窄診斷的靈敏度為71.4%～93.0%，特異度為100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%，陰性預(yù)測(cè)值為75.0%～84.4%，準(zhǔn)確度為88.8%～94.0%。有研究顯示，PJC對(duì)胰腺惡性腫瘤表現(xiàn)出極好的診斷能力[15]。在本研究中，10例(14.3%)患者在PJC后發(fā)生輕度胰腺炎，與文獻(xiàn)[16]研究結(jié)果相近。因此，建議將PJC限制在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢無(wú)法獲得證據(jù)時(shí)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胰液中MUC1水平與PJC聯(lián)合檢測(cè)可有效提高胰腺良惡性疾病的診斷效能。但本研究樣本量尚小，未來(lái)有待實(shí)施更大樣本量的研究，以得出更具說(shuō)服力的證據(jù)。