陳思宇，彭賢貴，楊武晨，鄧小娟，張 曦，王 平

陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院血液病醫(yī)學中心，重慶 400037

骨髓增生異常綜合征(MDS)是起源于造血干細胞的克隆性髓系異質性的疾病，其特點是造血功能異常，表現(xiàn)為單系或多系外周血血細胞減少，高風險向急性髓系白血病(AML)轉化[1]。目前，MDS診斷主要依靠骨髓涂片(BMS)細胞形態(tài)學和細胞遺傳學[2]，然而MDS的發(fā)生、發(fā)展是一個動態(tài)變化的過程，某一時間點難以完全明確診斷，診斷率僅70.48%[3]。目前，骨髓病理活檢、流式細胞免疫學、分子生物學等新技術逐漸應用于MDS診斷，多技術聯(lián)檢雖然提高了MDS的診斷率，但因實際臨床工作中送檢組合不一致，不同診斷技術的觀察分析側重不同，各自獨立報告，極易導致MDS診斷結果不一，甚至相互沖突。本研究對MDS多技術送檢情況及各技術診斷MDS的問題進行分析，利用細胞形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學(簡稱MICM)綜合分析修正診斷MDS，以期為臨床提供精準有效的實驗診斷依據，現(xiàn)將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2021年12月就診于該院血液病醫(yī)學中心的60例外周血細胞減少(至少1系血細胞減少)且骨髓細胞形態(tài)學疑診為MDS的患者作為研究對象。60例疑診為MDS患者年齡17～84歲，中位年齡59歲；男女性別比例為1.72∶1.00；白細胞計數(shù)為2.57×109/L(1.58×109/L，3.95×109/L)，紅細胞計數(shù)為2.35×1012/L(1.92×1012/L，2.73×1012/L)，血紅蛋白為70 g/L(65 g/L，85 g/L)，血小板計數(shù)為42×109/L(12×1012/L，116×1012/L)。所有患者經臨床需求不同程度完善骨髓活檢(BMB)、流式細胞免疫學(FCM)、細胞遺傳學(CGM)、分子生物學等檢測。本研究獲得本院倫理委員會批準，以及所有受試者的知情同意。

1.2方法

1.2.1MDS檢測及診斷標準 (1)血液系統(tǒng)腫瘤和急性白血病分類參照WHO 2016版標準[4]進行；(2)BMS細胞形態(tài)特點和骨髓象診斷意見參照《血液病學診斷及療效標準》[5]，骨髓活檢(BMB)在髂后上棘進行，長度不少于1.5 cm，觀察造血組織面積與增生度、紅系病態(tài)造血與異位、粒系病態(tài)造血與異位、巨核系發(fā)育異常與計數(shù)、肥大細胞計數(shù)、靜脈竇內骨髓浸潤現(xiàn)象、網硬蛋白纖維染色等，行Gomori銀染色和免疫組化，檢測標志包括CD34、MPO、GPA、CD61、CD42、CD68、CD20和CD3。病理活檢CD34+前體細胞結節(jié)/片簇分布且組織面積≥造血細胞面積30%為骨髓病理AML界限。(3)利用流式細胞術(FCM)積分系統(tǒng)(FCSS)[6]對MDS進行積分，主要包括以下抗體：CD3、CD4、CD8、CD2、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD33、CD13、CD117、CD15、CD11b、CD64、CD34、HLA-DR、CD14、CD56、CD16、CD38、CD45及同型對照。當FCM診斷FCSS積分≥2分時考慮MDS。(4)細胞遺傳學檢測主要包括染色體核型和熒光原位雜交技術(FISH)。染色體核型異常按人類細胞遺傳學國際命名體制[ISCN(2020)]描述，F(xiàn)ISH檢測MDS常見異常熒光探針包括5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY。(5)基因突變檢測流程參照《二代測序技術在血液腫瘤中的應用中國專家共識(2018年版)》[7]，MDS檢測項目包括TP53、TET2、DNMT3A、IDH1/2、EZH2、ASXL1、SRSF2、RUNX1、U2AF1、SETBP1等。

1.2.2MICM 綜合分析 MDS不同檢測技術的診斷由對應領域中級職稱者報告，然后由3名從事血液系統(tǒng)疾病診斷20余年的高級職稱病理醫(yī)生進行MICM綜合分析。MDS診斷參照《骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南(2019年版)》[8]中的標準。其中血細胞減少的標準為中性粒細胞絕對值<1.8×109/L，血紅蛋白<100 g/L，血小板計數(shù)<100×109/L。

1.3評價指標 (1)MDS診斷技術(BMS、BMB、FCM、CGM)的一致性；(2)MICM綜合分析與BMS、BMB、FCM、CGM檢測的特異度、靈敏度和準確度。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據進行分析，其中計量資料以M(P25,P75)表示，BMS、BMB、FCM、CGM檢測MDS的靈敏度、特異度、準確度采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Kappa檢驗判斷多種檢測方法與形態(tài)學結果對MDS診斷的一致性，以Kappa>0.750為一致性較好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

MICM綜合分析顯示，60例疑似MDS患者中，BMB 檢測MDS 58例、FCM 檢測MDS 57例、CGM檢測MDS 54例、二代測序技術(NGS)檢測MDS 34例，見圖1。以最終臨床診斷為依據，60例患者中，6例未完成MICM綜合檢測，MDS無法明確診斷。Kappa檢驗結果顯示，與BMS診斷的比較，BMB、FCM和CGM結果支持MDS診斷的一致性較差(Kappa=0.076、0.344、0.099，均<0.750)。54例患者得到最終診斷，MICM綜合分析與不同技術的靈敏度和特異度見表1。54例MICM綜合分析患者中，明確診斷MDS 42例(其中3例MDS經BMB檢測發(fā)現(xiàn)骨髓纖維化，3例MDS經FCM檢出單克隆B淋巴細胞)，5例經BMB或FCM診斷為急性髓系白血病(AML)，2例經FCM診斷為淋巴母細胞淋巴瘤伴骨髓增生異常改變，5例MDS證據仍然不足，進入臨床觀察隨訪。

注：MLD為多系病態(tài)造血，RS為環(huán)形鐵粒幼細胞，SLD為單系病態(tài)造血，EB為原始細胞增多;柱狀圖中的數(shù)字為MDS亞型對應例數(shù)。

表1 MICM綜合分析與BMS、BMB、CGM診斷MDS的相關參數(shù)(n=54，%)

3 討 論

MDS發(fā)病機制至今尚不明確，疾病特征、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查均具有明顯的異質性，給診斷帶來一定的困難。目前，MDS的診斷仍然主要依靠骨髓細胞形態(tài)學診斷，在判斷細胞病態(tài)造血表現(xiàn)、原始特征和種類及細胞分化階段上易受操作者主觀判斷[9]，其診斷結論常常受到臨床質疑。隨著病理活檢、流式細胞免疫學、分子生物學等新技術的應用，MDS診斷的準確度得到明顯提升。雖然MICM各技術的應用取得了長足的進展，部分納入了MDS診斷或預后分層中，但目前并沒有形成一個標準的診斷體系。

MDS的診斷是一個復雜的過程，目前MDS診斷指南[4]中提出的最低診斷標準依賴細胞形態(tài)學和遺傳學。細胞形態(tài)學被認為是MDS診斷的重要依據，BMS形態(tài)檢有利于骨髓細胞病態(tài)情況的觀察，但在觀察骨髓造血全貌和 MDS分型診斷中準確率并不高[10]。有文獻報道，細胞形態(tài)學是基于顯微鏡下可辨識的細胞形態(tài)學異常，診斷率為70.48%[3]，本研究中BMS診斷率為74.07%，高于文獻[3]報道，可能與本研究中選擇對象的偏倚有關。有研究指出，骨髓穿刺活檢利于骨髓組織變化(如骨小梁變化、骨髓壞死，以及纖維化、膠樣化等)的觀察，并且檢測過程受骨髓細胞與基質黏附力和纖維化程度等的影響較小[11]，可彌補部分BMS和外周血形態(tài)檢測的不足，但其單獨檢測對MDS及其分型診斷的靈敏度、特異度仍較低，本研究中BMB診斷的靈敏度為84.62%，高于文獻[11]報道，可能原因是本中心BMB為血液病診斷?？破脚_并具有較深厚的細胞形態(tài)學基礎。FCM是一種高靈敏檢測技術，雖還沒有納入MDS診斷標準，有研究顯示，F(xiàn)CM檢測細胞發(fā)育異常的靈敏度高于細胞形態(tài)學分析[12-13]。CHU等[14]提出，F(xiàn)CSS能很好地彌補國際預后積分系統(tǒng)(IPSS)和世界衛(wèi)生組織分型預后積分系統(tǒng)(WPSS)的缺陷。本研究中,FCM運用FCSS診斷的特異度和靈敏度較高，更重要的是FCM的MDS誤診率更低，僅為33.33%。主要原因是FCM能夠鑒定MDS原始細胞克隆性，免疫表型分析可判斷原始細胞的良惡性質及系別，補充細胞形態(tài)學對原始細胞比例小于5%的鑒別難點，尤其原始細胞過氧化物酶陰性的情況。目前，MDS克隆性造血標志主要依賴非隨機染色體核型異常，異常核型的檢出對MDS的診斷具有重要價值[15]。在本研究中，MDS相關染色體異常發(fā)生率為40.74%，與文獻[16]報道大致相同。染色體異常的出現(xiàn)可能早于形態(tài)異常，細胞遺傳學發(fā)生與MDS相關的畸變，對MDS的早期診斷具有重要意義。但是核型異常并非MDS所特有[17]。因此，核型異常需聯(lián)合血細胞病態(tài)造血形態(tài)學特征及其他臨床等特征綜合判斷。

BMS、BMB、FCM、GCM、NGS在MDS診斷中均體現(xiàn)出不同程度的診斷價值，由于患者經濟負擔和醫(yī)院項目開展等原因，臨床懷疑MDS的患者進行MICM聯(lián)合檢測的項目并不完全。各技術診斷MDS的一致性較差(Kappa<0.750)，Kappa從高到低依次為FCM、CGM、BMB(Kappa=0.344、0.099、0.076)。MDS診斷技術中，BMS和FCM在病態(tài)造血和細胞發(fā)育顯示明顯優(yōu)勢，診斷率分別74.07%、70.37%，BMB和CGM次之。盡量選擇MDS高診斷率技術進行聯(lián)合檢測，在MDS二聯(lián)診斷中，BMS+FCM聯(lián)合可能更優(yōu)于BMS+BMB和BMS+CGM組合。本研究結果顯示，MICM綜合分析明顯優(yōu)于單一診斷，MICM對MDS診斷靈敏度為95.35%，特異度為90.91%，準確度為97.62%。本研究中，MICM綜合分析修正了15例(27.77%)骨髓細胞形態(tài)學的疾病診斷和MDS分型，降低了漏診率(4.65%～14.89%)及誤診率(9.09%～28.57%)。

MICM綜合分析利用流式免疫學在系別分型上的優(yōu)勢，觀察到3例MDS伴單克隆B淋巴細胞增加，2例MDS的初診糾正為淋巴瘤伴繼發(fā)性MDS改變；對于低增生性 MDS 和 MDS 伴有骨髓纖維化的患者只能通過BMB切片才能診斷。在預后評估方面，骨髓纖維組織的有無及增生程度與MDS的克隆增生性相關，是獨立的不良預后因素[18]。本研究依然將骨髓或外周血形態(tài)學診斷的髓系原始細胞比例≥20% 定義為形態(tài)學診斷AML標準；補充病理活檢CD34+前體細胞結節(jié)/片簇分布且組織面積≥造血細胞面積30%，修正形態(tài)學原始細胞<造血細胞面積20%為AML界限。本研究中，有5例形態(tài)學診斷MDS-EB2，經BMB顯示原始細胞CD34+前體細胞滿足AML條件，其中2例FCM粒、單、紅三系發(fā)育異常診斷，綜合修正為MDS轉化的急性髓系白血病(MDS-AML)或急性髓系白血病伴骨髓增生異常相關改變(AML-MRC)。結果未見待排MDS病例中經細胞遺傳學觀察涉及5q-、7q-等細胞遺傳學改變，當形態(tài)學未達到標準(一系或多系細胞發(fā)育異常比例<10%)，但同時伴有持續(xù)性血細胞減少的患者，如檢出具有MDS診斷價值的細胞遺傳學異常，應診斷為MDS未分類型(MDS-U)[4]，進而修正診斷。因此，多技術MICM綜合分析能夠不同程度修正MDS的形態(tài)學診斷。骨髓病理活檢對MDS伴骨髓纖維化或AML的診斷具有特殊價值，F(xiàn)CM表型分析是確定原始細胞來源的金標準，可以鑒別淋巴瘤骨髓侵犯伴髓系病態(tài)造血；經典的染色體核型異常是診斷病態(tài)造血現(xiàn)象不完全滿足標準的MDS克隆證據。

綜上所述，MDS的實驗診斷技術各有優(yōu)劣，多技術聯(lián)合檢查能夠提高MDS診斷率，可降低骨髓形態(tài)學等單一技術的誤診率，MICM是一種高效能的綜合分析方法。然而，MDS是一個動態(tài)的發(fā)生、發(fā)展的過程，某一時間點的MICM有時仍不能完全診斷，追求更高靈敏度和特異度需要納入NGS等新技術并結合臨床進行分析。同時，尚需建立MICM綜合分析MDS的應用規(guī)則，收集更多臨床病例進行效果驗證。