胸腰椎骨折在脊柱損傷中很常見，在各年齡段患者中均有發(fā)生。胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，避免神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重，使患者早期活動(dòng)。盡管手術(shù)治療的目標(biāo)已達(dá)成普遍共識(shí)，但不同手術(shù)方法之間的優(yōu)劣仍存在爭(zhēng)議。椎弓根螺釘內(nèi)固定可以提供即刻的脊柱穩(wěn)定性，可靠地恢復(fù)胸腰椎序列，恢復(fù)椎體和椎管的形態(tài)

。但是，傳統(tǒng)的開放手術(shù)植入椎弓根螺釘，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，通過肌間隙入路的方式植入椎弓根螺釘是一種更為微創(chuàng)的手術(shù)方式

。然而，因?yàn)椴煌颊叩牟∏椴槐M相同，不同醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不同，如何選擇更為合適的手術(shù)方法仍有爭(zhēng)議

。新技術(shù)為臨床醫(yī)師提供了新的選擇，骨科機(jī)器人的開發(fā)為經(jīng)肌間隙置入椎弓根螺釘提供了一種新的輔助技術(shù)。該技術(shù)對(duì)提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性、減少術(shù)中出血、保證手術(shù)的安全性具有積極的作用

。目前對(duì)機(jī)器人輔助經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床結(jié)果進(jìn)行前瞻性研究的報(bào)道較少。結(jié)合胸腰椎骨折的手術(shù)指征和特點(diǎn)，筆者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入 2019 年 1 月至 2021 年 3 月收治的胸腰段骨折的患者，均行經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，評(píng)價(jià)機(jī)器人輔助經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 胸腰椎骨折損傷分類及損傷程度評(píng)分 (thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS) ≥ 4 分者；(2) 沒有骨質(zhì)疏松 (骨密度 T 值 ＞ -1.0) 者；(3) 年齡 20～50 歲者；(4) 椎管內(nèi)占位 ≤ 50% 者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 骨折椎體椎弓根毀損無(wú)法植入螺釘者；(2) 存在全身性感染或術(shù)區(qū)感染者；(3)有神經(jīng)功能障礙者；(4) 患有其它嚴(yán)重疾病 (多發(fā)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、精神疾病) 者；(5) 一般情況差，無(wú)法耐受手術(shù)者；(6) 拒絕外科治療者。

二、一般資料

本組共納入 84 例，其中男 56 例，女 28 例；年齡 21～50 歲，平均 (38.32±8.65) 歲。依據(jù)在置入椎弓根螺釘時(shí)是否采取機(jī)器人輔助置釘?shù)姆绞皆谛g(shù)前預(yù)先將患者分為試驗(yàn)組 (采取的置釘方式為骨科機(jī)器人輔助下置釘) 和對(duì)照組 (采取的置釘方式為 X 線透視輔助下徒手置釘)。試驗(yàn)組 43 例，其中男 28 例，女 15 例；年齡 21～50 歲，平均 (37.56±9.27) 歲；對(duì)照組 41 例，其中男 28 例，女 13 例；年齡 21～50 歲，平均 (39.12±7.99) 歲。兩組在性別 (

=0.095，

= 0.758)、年齡 (

= -0.827，

= 0.411) 上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、手術(shù)過程

術(shù)前行 X 線、CT、MRI 檢查在所有患者中確認(rèn)手術(shù)指征。所有患者均全身麻醉插管，俯臥位施術(shù)，以傷椎為中心做后正中皮膚切口，于腰背筋膜表面向兩側(cè)游離皮下軟組織。透視輔助手術(shù)組：中線旁開約 2～3 cm 縱向切開腰背筋膜，于多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙內(nèi)鈍性分離至關(guān)節(jié)突，牽開肌肉，電刀剝離并顯露橫突根部及關(guān)節(jié)突外側(cè)，術(shù)者根據(jù)骨性標(biāo)記和 X 線透視輔助在傷椎及上下椎體分別置入 6 枚固定椎弓根螺釘，安裝縱向連桿撐開復(fù)位，C 型臂X 線機(jī)及透視確認(rèn)復(fù)位良好。機(jī)器人輔助手術(shù)組：采用 TiRobot (TINAVI 醫(yī)療科技有限公司，北京) 機(jī)器人 (圖1) 輔助下以逐級(jí)套筒鈍性分離腰背筋膜及肌肉，機(jī)器人按照術(shù)中實(shí)時(shí)規(guī)劃的路徑在傷椎及上下椎體分別置入 6 枚導(dǎo)絲 (圖2)，術(shù)者沿導(dǎo)絲置入椎弓根螺釘，沿導(dǎo)軌安裝縱向連桿，透視確認(rèn)螺釘位置及骨折復(fù)位良好，逐層縫合傷口。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.椎弓根釘置入的準(zhǔn)確性：術(shù)后評(píng)估置釘?shù)臏?zhǔn)確性使用盲法由 1 位獨(dú)立的放射科醫(yī)師在薄層 CT 掃描上測(cè)定?；诟牧嫉?Gertzbein 和 Robbins 量表對(duì)螺釘進(jìn)行分類：A 級(jí)，沒有破壞椎體或椎弓根的骨皮質(zhì)；B 級(jí)，螺釘穿破骨皮質(zhì) ＜ 2 mm；C 級(jí)，螺釘穿破骨皮質(zhì) 2～＜ 4 mm；D 級(jí)，螺釘穿破骨皮質(zhì) 4～＜ 6 mm；E 級(jí)，皮質(zhì)破裂 ≥ 6 mm

。椎弓根螺釘在任何方向上都沒有破壞骨皮質(zhì) (A 級(jí)) 記錄為定位準(zhǔn)確的椎弓根螺釘。分級(jí)為 B～E 的螺釘記錄為螺釘位置不佳

。

康川司法所向社區(qū)服刑人員發(fā)放手機(jī)，實(shí)行手機(jī)定位。在矯正工作開始時(shí)，服刑人員繳納500元押金后便可免費(fèi)使用該手機(jī)。矯正工作結(jié)束時(shí)，服刑人員上交手機(jī)便可退還押金。

采用 SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)年齡、平均手術(shù)時(shí)間、輻射劑量、術(shù)中出血量、椎體高度恢復(fù)的平均百分比、椎管內(nèi)占位減少平均百分比的均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差進(jìn)行組間比較，采用獨(dú)立樣本

檢驗(yàn)。對(duì)病例數(shù)、性別和螺釘?shù)臄?shù)目及其百分比進(jìn)行組間比較，采用

檢驗(yàn)。

＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

農(nóng)村居民作為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的主體，在實(shí)際的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中，要通過利用各種媒體，如電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等宣傳媒體，加大宣傳力度，使各類氣象災(zāi)害知識(shí)能夠傳遞至每個(gè)用戶手中，使廣大農(nóng)民能夠按照氣象規(guī)律進(jìn)行防災(zāi)減災(zāi)，提高農(nóng)民應(yīng)對(duì)氣象災(zāi)害的防御能力，要通過編寫各類指導(dǎo)生產(chǎn)手冊(cè)，使農(nóng)村居民能夠及時(shí)了解各類農(nóng)業(yè)生產(chǎn)信息，并在實(shí)際生產(chǎn)中得到有效運(yùn)用。

3.椎管內(nèi)占位的測(cè)量：測(cè)量軸向 CT 掃描顯示骨碎片椎管內(nèi)侵犯的最大值與椎管矢狀徑的比值。

提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，可幫助學(xué)生改善學(xué)習(xí)效率，并使生物成績(jī)快速提升。在教學(xué)實(shí)踐中，教師可通過引導(dǎo)學(xué)生觀察大自然的方式提升學(xué)生對(duì)于生物課程的興趣。首先教師可利用假期時(shí)間，邀請(qǐng)學(xué)生進(jìn)入到大自然中開展活動(dòng)，在活動(dòng)中，教師可開展相關(guān)的生物實(shí)驗(yàn)，以幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)到大自然的魅力與生物的多樣性。之后教師可組織學(xué)生在課堂中將活動(dòng)的體會(huì)進(jìn)行分享。通過這樣的活動(dòng)學(xué)生將對(duì)自然環(huán)境產(chǎn)生新的認(rèn)識(shí)，并將在教師的引導(dǎo)下對(duì)生物課程產(chǎn)生較為濃厚的興趣。

本組 84 例共植入 504 枚椎弓根螺釘。試驗(yàn)組植入椎弓根螺釘 258 枚，對(duì)照組植入椎弓根螺釘 246枚。試驗(yàn)組中 1 枚螺釘因?yàn)樾g(shù)中透視位置不佳，調(diào)整螺釘位置。試驗(yàn)組 6 枚螺釘在術(shù)中對(duì)螺釘位置進(jìn)行了修改。試驗(yàn)組置入的 258 枚螺釘中，A 級(jí) 255枚，B 級(jí) 3 枚，無(wú) C 級(jí)、D 級(jí)、E 級(jí)螺釘。對(duì)照組置入的 246 枚螺釘中，A 級(jí) 234 枚螺釘，B 級(jí) 11 枚，C 級(jí) 1 枚，無(wú) D 級(jí)和 E 級(jí)螺釘。試驗(yàn)組中精確置釘(A 級(jí)) 的比例 98.8% (255 / 258) 明顯高于試驗(yàn)組的95.1% (234 / 246) (

＜ 0.05)。

7.疼痛視覺模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS)：手術(shù)前后對(duì)骨折部位疼痛癥狀的評(píng)價(jià)使用VAS 評(píng)分：使用有 0～10 數(shù)字的視覺模擬評(píng)分尺，讓患者在直尺上指出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，其中 0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

業(yè)務(wù)科員工把兒童的基本情況通報(bào)給各部門，確定個(gè)案管理，協(xié)調(diào)特殊教育、康復(fù)、心理、社會(huì)工作、醫(yī)療、保育等專業(yè)人員對(duì)兒童進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，評(píng)估在三周以內(nèi)完成。第四周，個(gè)案管理工作人員收集所有專業(yè)評(píng)估的資料，整理形成個(gè)案報(bào)告。

從理論上講，椎弓根螺釘手術(shù)恢復(fù)矢狀位胸腰椎序列和椎體高度，可以恢復(fù)后縱韌帶張力，使椎體后緣的骨塊復(fù)位，達(dá)到椎管減壓的目的。部分學(xué)者擔(dān)心機(jī)器人輔助置釘組椎體高度恢復(fù)和椎管內(nèi)占位減少的效果，因?yàn)闄C(jī)器人輔助組使用的均為空心多軸螺釘，而多軸螺釘對(duì)骨折復(fù)位的作用只能依靠螺釘之間的撐開和對(duì)連桿弧度的調(diào)整。研究結(jié)果證實(shí)，機(jī)器人輔助椎弓根螺釘置入沒有對(duì)骨折塊復(fù)位產(chǎn)生負(fù)面影響，在軟組織損傷更小的前提下，置入椎弓根螺釘，并通過釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定骨折椎，提供了足夠的局部生物力學(xué)穩(wěn)定性

。

碑帖學(xué)屬于書法史范疇，是具有學(xué)科交叉性的課題，需要史學(xué)理論和書法藝術(shù)素養(yǎng)兼?zhèn)涞娜瞬?。目前在碑帖學(xué)的研究人員中，有影響的多是具有書法、美術(shù)素養(yǎng)的學(xué)者，如曹建、金丹等，他們的研究范圍廣泛且提出了許多新的觀點(diǎn)，值得思考。但應(yīng)注意的是，對(duì)于碑帖學(xué)的相關(guān)課題研究需要有一定的歷史理論作指導(dǎo)，所以培養(yǎng)具有歷史理論基礎(chǔ)的書法史人才迫在眉睫。

5.輻射劑量：被定義為手術(shù)的總輻射劑量，包括術(shù)中透視和術(shù)中 3D-C 型臂 X 線機(jī)掃描的總輻射劑量。

8.并發(fā)癥發(fā)生率：試驗(yàn)組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率按并發(fā)癥例數(shù) / 總例數(shù)計(jì)算。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.椎體高度的評(píng)價(jià)：使用側(cè)位 X 線片或 CT 掃描矢狀位重建對(duì)椎體前緣塌陷處的椎體高度進(jìn)行量化。使用骨折椎體前緣高度與骨折椎體下位鄰椎前緣正常高度的比值對(duì)椎體高度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

4.手術(shù)時(shí)間：被定義為手術(shù)所需的所有時(shí)間，包括切開皮膚，暴露手術(shù)區(qū)域，插入螺絲，傷口縫合完畢的時(shí)間以及術(shù)中影像學(xué)檢查占用的時(shí)間。

試驗(yàn)采用某工業(yè)污水處理廠用于深度處理的10kg/h純氧型臭氧發(fā)生器（型號(hào)：CF-G-2-10kg，青島國(guó)林實(shí)業(yè)股份有限公司）制備臭氧，通過控制出氣閥將產(chǎn)生的臭氧通過砂芯曝氣頭流經(jīng)盛有370mL濃度為10.81g/L的碘化鉀吸收液的500mL臭氧吸收瓶進(jìn)行臭氧吸收，此過程臭氧全部被吸收，且產(chǎn)生的氧氣的量與臭氧的體積比為1∶1，因此，吸收后的氣體可通過濕式氣體流量計(jì)（型號(hào)：LMF-2，長(zhǎng)春濕式流量計(jì)濕式氣體流量計(jì)）計(jì)量累計(jì)氣體流量。

兩組椎體高度恢復(fù)的平均百分比、椎管內(nèi)占位減少平均百分比、輻射劑量、術(shù)中出血量和手術(shù)前后的 VAS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05)。試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜ 0.05) (表1)。試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率 (傷口延遲愈合 2 例，經(jīng)反復(fù)換藥，分別于術(shù)后 4 周、6 周愈合) 高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05)(表1)。

討 論

一、內(nèi)固定手術(shù)的必要性

根據(jù) Denis 的“三柱”理論，不穩(wěn)定脊柱骨折需要行內(nèi)固定手術(shù)治療

。有神經(jīng)損傷癥狀的不穩(wěn)定爆裂性骨折需要手術(shù)復(fù)位和置入內(nèi)固定，這一觀點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)。然而，對(duì)于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的胸腰椎不穩(wěn)定爆裂性骨折的正確治療方法并未達(dá)成共識(shí)，這個(gè)問題仍然存在爭(zhēng)議。對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的爆裂性骨折，有些醫(yī)師建議保守治療。然而，保守治療可能導(dǎo)致持續(xù)的局部疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙和進(jìn)行性脊柱后凸畸形。而手術(shù)治療，可以防止游離骨塊移位、促進(jìn)骨折復(fù)位和提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的效果是令人滿意的

。所以，本研究中涉及的病例選擇內(nèi)固定手術(shù)治療，可以更可靠地恢復(fù)矢狀面脊柱序列和復(fù)位骨折。

二、組間置釘精確性的差異

本研究比較了機(jī)器人輔助椎弓根螺釘置入和X 線透視輔助椎弓根螺釘置入在胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路手術(shù)的結(jié)果。結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助椎弓根螺釘置入可以達(dá)到 98.8% 的椎弓根螺釘精確定位，而 X 線透視輔助椎弓根螺釘置入的定位精確的螺釘比例為 95.1%，這一結(jié)果明確的說(shuō)明了機(jī)器人輔助經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性超越了人類的徒手技術(shù)。在很多病例中，因?yàn)樽倒睆捷^小、骨折傷及椎弓根、肌肉張力阻礙等原因，確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)和方向及精確的置入是非常有挑戰(zhàn)性的

。一直以來(lái)，外科醫(yī)師依靠術(shù)前影像 (X 線、CT、MRI) 并輔以術(shù)中 X 線透視達(dá)到精確置釘?shù)哪康?/p>

。然而，徒手操作的準(zhǔn)確性可能會(huì)受到外科醫(yī)師的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)和疲勞程度的限制

。非脊柱外科專科醫(yī)師或年輕的?？漆t(yī)師可能存在椎弓根螺釘置釘經(jīng)驗(yàn)不足的問題，經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師也會(huì)有疲勞或走神的時(shí)候，但骨科機(jī)器人彌補(bǔ)了這些差距和不足，穩(wěn)定的將準(zhǔn)確性誤差控制在1 mm 之內(nèi)，使得很多高難度手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大為降低

。通過機(jī)器人輔助，不同級(jí)別的醫(yī)院、不同級(jí)別的醫(yī)師能達(dá)到同質(zhì)化的治療效果。普通的醫(yī)師能夠做較高難度、較復(fù)雜的手術(shù)；有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師借助機(jī)器人，能夠使手術(shù)效果更加完美、更加安全、更加省力。置釘準(zhǔn)確性的提升主要還是因?yàn)闄C(jī)器人彌補(bǔ)了不同醫(yī)師之間技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)和疲勞程度的區(qū)別，不同于術(shù)中導(dǎo)航等產(chǎn)品只是通過示蹤器提供手術(shù)器械和骨結(jié)構(gòu)相對(duì)位置的實(shí)時(shí)影像。應(yīng)該說(shuō)機(jī)器人輔助手術(shù)給醫(yī)師提供的幫助更全面更穩(wěn)定。在本研究結(jié)果中，機(jī)器人輔助組有 1 枚螺釘因?yàn)樾g(shù)中透視位置不佳，調(diào)整了螺釘位置，可能是操作失誤或克氏針在骨面滑動(dòng)導(dǎo)致。相應(yīng)的，在徒手 X 線透視輔助組椎弓根螺釘置入過程中，有 6 枚螺釘在術(shù)中對(duì)螺釘位置進(jìn)行了修改，反復(fù)術(shù)中透視是 X 線輔助徒手置入椎弓根螺釘術(shù)式的固有缺陷

?？梢?，機(jī)器人輔助微創(chuàng)椎弓根螺釘置入在精確控制位置及方向方面起著重要的輔助作用，明顯優(yōu)于 X 線透視的輔助效果。

三、椎體高度與椎管內(nèi)占位的變化

6.術(shù)中出血量：手術(shù)期間失血量，包括在吸引瓶和紗布上的血液總量。

四、組間手術(shù)時(shí)間的差別

X 線輔助組手術(shù)中螺釘置入的準(zhǔn)確性往往更容易受到患者身體形態(tài)、椎弓根解剖變化、椎旁肌肉張力、術(shù)中出血等因素的影響，置釘準(zhǔn)確性低于機(jī)器人輔助組，而反復(fù)調(diào)整螺釘位置勢(shì)必增加手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，機(jī)器人輔助椎弓根螺釘置入手術(shù)技術(shù)需要在手術(shù)中增加患者示蹤器置入和術(shù)中 CT 掃描以及機(jī)器人設(shè)備組裝的時(shí)間，這也是一個(gè)不可忽視的因素。本研究中手術(shù)時(shí)間相關(guān)的研究證實(shí)，機(jī)器人輔助手術(shù)組 (試驗(yàn)組) 為 (122.56±42.78) min，徒手X 線輔助組 (對(duì)照組) 為 (101.59±38.87) min，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。這與機(jī)器人手術(shù)中增加了機(jī)器人設(shè)備組裝等步驟有關(guān)，對(duì)于此類較為簡(jiǎn)單的胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)師操作比較熟練，總體手術(shù)時(shí)間較短，機(jī)器人設(shè)備組裝相關(guān)的時(shí)間消耗就會(huì)被凸顯出來(lái)，而在那些較為復(fù)雜的脊柱內(nèi)固定手術(shù)中，機(jī)器人的輔助不僅不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還會(huì)因?yàn)闄C(jī)器人的輔助縮減術(shù)中調(diào)整釘?shù)兰胺磸?fù)透視浪費(fèi)的時(shí)間，使得整體手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)更加流暢

。

五、輻射暴露的研究

既往研究中已經(jīng)證實(shí)機(jī)器人輔助技術(shù)在復(fù)雜脊柱手術(shù)中可以減少患者和醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)中受到的輻射量，比如上頸椎融合、頸椎椎弓根置釘、畸形椎體椎弓根置釘、脊柱腫瘤椎弓根置釘、經(jīng)皮椎弓根置釘?shù)?。本研究結(jié)果與以往研究略有不同，盡管試驗(yàn)組 (采取的置釘方式為骨科機(jī)器人輔助下置釘)和對(duì)照組 (采取的置釘方式為 X 線透視輔助下徒手置釘) 術(shù)中輻射劑量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是仍能看到在經(jīng)肌間隙機(jī)器人輔助置釘術(shù)中總的輻射劑量是略高于傳統(tǒng)徒手置釘?shù)?。這可能與如下因素有關(guān)：首先，經(jīng)肌間隙徒手置釘在積水潭醫(yī)院脊柱外科是一項(xiàng)常規(guī)技術(shù)，很多醫(yī)師都已經(jīng)熟練掌握這一技能，X 線透視輔助下徒手置釘過程中并不需要反復(fù)的透視。第二，機(jī)器人輔助置釘雖然減少了術(shù)中透視的次數(shù)，但是 3D-C 型臂掃描增加了術(shù)中的輻射劑量。但是，考慮到術(shù)中進(jìn)行 3D-C 型臂掃描時(shí)醫(yī)護(hù)人員可以暫時(shí)躲避到有輻射防護(hù)的區(qū)域，結(jié)合既往的研究結(jié)果，相信經(jīng)肌間隙置釘時(shí)，機(jī)器人輔助的方式仍能有效地減少醫(yī)護(hù)人員所受到的輻射暴露。

宜科公司的戰(zhàn)略布局隨市場(chǎng)需求的變化而轉(zhuǎn)變，之前宜科致力于自動(dòng)化領(lǐng)域的深耕，以硬件產(chǎn)品的研發(fā)為主，而目前則將重點(diǎn)放在自動(dòng)化與信息化技術(shù)的深度融合上，這也正是宜科的核心競(jìng)爭(zhēng)力所在。宜科接下來(lái)會(huì)依托于德國(guó)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，將工業(yè)軟件作為重要發(fā)展方向，在繼續(xù)促進(jìn)IT與OT深度融合的同時(shí)，通過IoT HubTM工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)賦能平臺(tái)打造輕量級(jí)數(shù)字化工廠，有針對(duì)性地滿足客戶的需求，加速智能化解決方案的落地。

六、術(shù)中出血量的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中出血較對(duì)照組更少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人輔助下經(jīng)肌間隙置入導(dǎo)針及椎弓根螺釘，其操作過程改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路，對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的暴露減少，同時(shí)也減少對(duì)椎旁肌肉的醫(yī)源性損傷，降低了手術(shù)部位的疼痛，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為機(jī)器人輔助下置入導(dǎo)針，可以在有軟組織覆蓋的前提下直接到達(dá)進(jìn)針點(diǎn)，這使得椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)不需要進(jìn)行骨性結(jié)構(gòu)的暴露，不需要電刀剝離并顯露橫突根部及關(guān)節(jié)突外側(cè)骨面。因此，它避免了醫(yī)源性損傷椎旁肌肉、關(guān)節(jié)囊以及韌帶復(fù)合體，從而減少了對(duì)患者背部軟組織的損傷，更好地保留了后方軟組織的張力帶作用

。由于無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎單節(jié)段骨折，不需要行椎板減壓，故機(jī)器人輔助經(jīng)肌間隙入路的方法均可應(yīng)用于此類患者，且機(jī)器人輔助下操作，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)局部骨質(zhì)暴露更少，軟組織損傷更小。本研究中試驗(yàn)組術(shù)中出血更少也可以作為這一觀點(diǎn)的佐證，但兩組間尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍需進(jìn)一步研究確認(rèn)相關(guān)觀點(diǎn)。

七、疼痛癥狀的緩解

骨折部位的 VAS 評(píng)分，兩組間在術(shù)前和術(shù)后均表現(xiàn)為疼痛癥狀明顯緩解，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可認(rèn)為機(jī)器人輔助手術(shù)的方式對(duì)于緩解此類骨折造成的疼痛與傳統(tǒng)手術(shù)方法并無(wú)差異。徒手 X 線透視輔助組并發(fā)癥發(fā)生率較高，傷口延遲愈合 2 例，不愈合深及皮膚和皮下組織，經(jīng)反復(fù)換藥，分別于術(shù)后4 周、6 周愈合；機(jī)器人輔助組沒有出現(xiàn)類似的并發(fā)癥。因?yàn)闃颖玖枯^小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

八、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的考量

骨科手術(shù)機(jī)器人是集基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)、人體工程學(xué)、機(jī)械電氣工程學(xué)及計(jì)算機(jī)科學(xué)等多學(xué)科于一體的高科技醫(yī)療器械產(chǎn)品，市場(chǎng)上骨科手術(shù)機(jī)器人的價(jià)格普遍較高，醫(yī)院要考慮收支平衡，市場(chǎng)要講究實(shí)際效益。單從骨科機(jī)器人售價(jià)和手術(shù)費(fèi)用來(lái)看，機(jī)器人輔助骨科手術(shù)似乎并不是最“經(jīng)濟(jì)”的選擇。然而，如果從整體診療費(fèi)用來(lái)看，未必不“經(jīng)濟(jì)”。機(jī)器人輔助置釘減少了并發(fā)癥的發(fā)生，避免了并發(fā)癥治療期間患者可能遭到的痛苦和所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過機(jī)器人輔助和遠(yuǎn)程醫(yī)療，不同級(jí)別的醫(yī)院能達(dá)到同質(zhì)化的治療效果，患者在基層醫(yī)院得到妥善治療，避免了一定要到北京或其它醫(yī)療資源集中的大城市就醫(yī)的交通費(fèi)用和相關(guān)社會(huì)問題。所以，手術(shù)機(jī)器人帶來(lái)的改變是顛覆性的，如果因?yàn)榕R床實(shí)踐初期相對(duì)費(fèi)用較高就放棄使用，可能會(huì)阻礙我國(guó)相關(guān)高科技醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

九、存在的不足

本研究存在一些局限性。(1) 因?yàn)榛颊叩闹饔^要求及經(jīng)濟(jì)情況等因素導(dǎo)致研究的分組不是隨機(jī)的。但考慮到兩組患者術(shù)前相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，且均為無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，本研究仍有一定的參考價(jià)值。(2) 本研究的樣本數(shù)量較少，這可能與試驗(yàn)組和對(duì)照組之間諸如術(shù)中出血量的差別未顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有關(guān)。在進(jìn)一步的研究中，將在更大的人群樣本中進(jìn)行相關(guān)臨床研究。(3)機(jī)器人輔助置釘組使用的均為空心多軸螺釘，而多軸螺釘對(duì)骨折復(fù)位的作用只能依靠螺釘之間的撐開和對(duì)連桿弧度的調(diào)整。相反，由于單軸螺釘?shù)尼斘才c連桿可以形成穩(wěn)定的直角，在理論上具有更好的復(fù)位效果。雖然本研究中的結(jié)果證實(shí)兩組之間傷椎椎體高度恢復(fù)和椎管內(nèi)占位減少的效果沒有顯著差異，但今后仍然需要進(jìn)行更多的比較研究以進(jìn)行評(píng)估。(4) 在臨床實(shí)踐中，近年來(lái)出現(xiàn)了設(shè)計(jì)更為新穎的椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，比如單平面空心椎弓根螺釘 (釘尾只在單一平面存在擺動(dòng))，也許在某些病例中對(duì)骨折復(fù)位會(huì)有更好的效果。因此，利用這些新系統(tǒng)和新技術(shù)進(jìn)行研究并設(shè)計(jì)更嚴(yán)格的 RCT 研究仍然是非常必要的。

綜上所述，機(jī)器人輔助經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是一種有效、可靠治療胸腰椎骨折的方法。此方法可以提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性，減少醫(yī)務(wù)工作者的輻射暴露，確保骨折復(fù)位的效果，減少術(shù)中調(diào)整釘?shù)缹?duì)患者造成的損傷，盡管目前機(jī)器人輔助脊柱外科手術(shù)的推廣遇到一些瓶頸，但仍然相信，隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展以及更多的臨床醫(yī)師熟練掌握這種技術(shù)，其軟組織侵襲性小等優(yōu)勢(shì)將更加突出，機(jī)器人輔助脊柱外科手術(shù)的應(yīng)用范圍將更加廣泛。

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