孫夢熊 左冬青 馬小軍 沈嘉康 汪紅勝 王崇任 昝鵬飛 華瑩奇 蔡鄭東 孫偉

原發(fā)惡性骶骨腫瘤臨床發(fā)病率低，主要的病理類型是：脊索瘤、軟骨肉瘤及骨肉瘤，良好的外科邊界手術(shù)切除是治愈的關(guān)鍵。對于累及高位的骶骨腫瘤，整塊切除后，面臨著神經(jīng)功能的缺失，極大影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。在保證腫瘤切除的外科邊界同時(shí)更多的保留神經(jīng)功能，對骶骨腫瘤外科提出了精準(zhǔn)切除的要求。O-Arm 導(dǎo)航 (Medtronic，USA) 為外科手術(shù)提供高分辨率的三維 (3D) 和多平面圖像，通過患者手術(shù)體位下的實(shí)時(shí) O-Arm 掃描影像，自動注冊配準(zhǔn)，不需要與術(shù)前 CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)匹配，從而節(jié)約手術(shù)時(shí)間并可以避免由于手術(shù)位置引起的誤差。自我院引入 O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)以來，在顱腦外科及脊柱外科廣泛應(yīng)用，基于高位骶骨腫瘤外科手術(shù)切除與神經(jīng)功能保留的精準(zhǔn)要求，創(chuàng)新性地將這套先進(jìn)的導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于骶骨腫瘤整塊切除手術(shù)，以期在良好外科邊界的前提下，最大可能的保留骶神經(jīng)功能。自 2020 年 4 月至 2020 年12 月，共有 4 例患者接受高位骶骨腫瘤切除，病例類型均為脊索瘤；其中男 2 例，女 2 例，平均年齡為 53.5 歲。患者在排除外科手術(shù)禁忌及充分知情同意后，實(shí)施了 O-Arm 導(dǎo)航引導(dǎo)下的高位骶骨腫瘤切除，根據(jù)術(shù)前影像檢查，在合理的外科邊界要求下，均保留雙側(cè) S神經(jīng)根，手術(shù)順利實(shí)施，并觀察圍術(shù)期的隨訪情況，從而分析：(1) O-Arm 導(dǎo)航能否保證手術(shù)計(jì)劃的精準(zhǔn)實(shí)施；(2) 手術(shù)中的操作要點(diǎn)；(3) 與傳統(tǒng)手術(shù)比較手術(shù)時(shí)間、出血量以及圍術(shù)期并發(fā)癥的情況。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2020 年 4 月至 2020 年 12月，在我院接受高位骶骨腫瘤切除者；(2) 初次手術(shù)治療的高位骶骨腫瘤 (累及 S或以上) 者；(3) 切除腫瘤后，可保留 S神經(jīng)根者；(4) 未累及盆腔內(nèi)血管、神經(jīng)者；(5) 可單純后路切除者；(6) 身體可耐受手術(shù)者；(7) 簽署知情同意者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 腫瘤復(fù)發(fā)患者；(2) 腫瘤轉(zhuǎn)移者。

二、一般資料

本組共納入 4 例，男 2 例，女 2 例；平均年齡為 53.5 歲。病理類型均為脊索瘤。觀察圍術(shù)期隨訪情況、術(shù)后病理骨切緣情況、術(shù)中與術(shù)后早期并發(fā)癥。本研究經(jīng)本院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

所有患者術(shù)前均攝 X 線片，行 CT 掃描及 MRI 檢查。術(shù)前影像學(xué)檢查符合臨床脊索瘤診斷。術(shù)前所有患者均行穿刺活檢，活檢病理類型均為脊索瘤。

三、手術(shù)方法

1.準(zhǔn)備及手術(shù)方案：所有患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)明確診斷后，術(shù)前 24～48 h 內(nèi)行血管造影及腫瘤供血栓塞。根據(jù)術(shù)前影像資料，確定術(shù)中骶骨截骨高度及重建方式。麻醉后，在手術(shù)室植入低位腹主動脈球囊。

2.手術(shù)操作：(1) 麻醉與手術(shù)入路：全身麻醉后，患者取俯臥位于 Jackson 碳纖維手術(shù)床 (Mizuho OSI，USA)。手術(shù)入路采用倒“Y”形手術(shù)切口。注冊導(dǎo)航下使用的探針、通用手術(shù)工具參考架及脊柱椎弓根螺釘植入工具 (圖1)。(2) 在完整顯露骶骨后方及 L椎體棘突后，于 L棘突固定導(dǎo)航參考架 (圖2)，使用 O-Arm 掃描 L以下的腰椎及骶骨數(shù)據(jù)包括雙側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)，從而獲得手術(shù)體位下的術(shù)區(qū)影像 3D 數(shù)據(jù)，傳輸給導(dǎo)航系統(tǒng)。導(dǎo)航下置入腰椎椎弓根螺釘和髂骨螺釘，待腫瘤切除后髂腰穩(wěn)定性重建使用。使用導(dǎo)航探針初步測試并尋找術(shù)前規(guī)劃截骨位置 (圖3)，標(biāo)記后，暴露和分離骶骨和直腸間隙，使用蒸餾水紗布隔開；辨別坐骨神經(jīng)和臀上血管，使用蒸餾水紗布隔離、保護(hù)。使用蒸餾水長條紗布鈍性分離雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前方，填塞、保護(hù)血管。使用導(dǎo)航探針，明確高位骶骨截骨階段，在此處打開骶管，保護(hù)雙側(cè) S神經(jīng)根，結(jié)扎硬膜并切斷。將低位腹主動脈球囊注水撐起，使用通用手術(shù)工具參考架，固定于磨鉆或者超聲骨刀等截骨工具，在實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)下，執(zhí)行術(shù)前截骨計(jì)劃。腫瘤完整切除后，松開球囊止血，檢查雙側(cè) S神經(jīng)根完整性及是否有硬膜漏，連接腰椎和髂骨螺釘，安裝橫連接。沖洗放置引流，縫合切口。

圖1 導(dǎo)航下使用探針及脊柱椎弓根螺釘植入工具圖2 L3 棘突放置導(dǎo)航參考架圖3 導(dǎo)航探針初步測試并尋找術(shù)前規(guī)劃截骨位置Fig.1 The probe and spinal pedicle screw implantation tools under O-Arm navigationFig.2 Navigation reference frame placed in the spinous process of L3Fig.3 Preliminary test of navigation probe and to find the planned osteotomy position before operation

3.術(shù)后處理：依據(jù)術(shù)后引流量拔除引流管，如術(shù)后 24 h 內(nèi)引流量 ＜ 100 ml / 天，拔除引流管，原則上不超 7 天，以防引流管逆行感染。術(shù)后 1 周指導(dǎo)患者床邊坐起、扶雙拐行站立，并行漸進(jìn)性下肢肌肉功能鍛煉。

術(shù)后拔除引流管后行骶骨、腰椎 X 線、CT 檢查，腫瘤標(biāo)本骨切緣檢查，采用肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(Musculoskeletal Tumor Society，MSTS) 評分對雙下肢肢功能進(jìn)行評價(jià)。

結(jié) 果

一、一般情況

本組 4 例均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡，手術(shù)時(shí)間 3～4 h，平均 3.2 h；術(shù)中出血 800～2000 ml，平均為 1500 ml。4 例患者的隨訪時(shí)間分別為 12 個(gè)月、15 個(gè)月、18 個(gè)月、20 個(gè)月。

二、圍術(shù)期情況

4 例術(shù)后標(biāo)本骨性切緣陰性，雙側(cè) S神經(jīng)根保留，1 例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，1 例出現(xiàn)傷口不愈合，清創(chuàng)后二期愈合，無深部感染。早期功能評估發(fā)現(xiàn)：4 例均無坐骨神經(jīng)損害癥狀，圍術(shù)期觀察中均有括約肌功能損害。早期影像學(xué)評價(jià)：本組 4 例均按術(shù)前計(jì)劃，在安全邊界下的縱向骶骨階段及橫向的骶髂關(guān)節(jié)截骨。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血與傳統(tǒng)手術(shù)相仿。

三、術(shù)后功能情況

4 例術(shù)后半個(gè)月 MSTS-93 評分 18～26 分，平均22 分，其中優(yōu) 2 例，良 2 例。

討 論

一、O-Arm 導(dǎo)航能否保證手術(shù)計(jì)劃的精準(zhǔn)實(shí)施

由于骶骨復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作困難，尤其是在骶骨截骨縱向階段及橫向骶髂關(guān)節(jié)截骨時(shí)，往往為保證足夠的外科切緣而增加截骨范圍，從而增加了神經(jīng)損傷的范圍。因此，O-Arm 導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行高位骶骨腫瘤切除可以很好地滿足手術(shù)的精準(zhǔn)需求。既往的文獻(xiàn)亦報(bào)道了導(dǎo)航在骨盆、骶骨腫瘤切除中的應(yīng)用，展現(xiàn)了較傳統(tǒng)切除方式的精準(zhǔn)優(yōu)勢，Cho 等報(bào)道了 10 例骨盆、骶骨腫瘤切除中應(yīng)用導(dǎo)航，保證了患者的陰性切緣降低了復(fù)發(fā)，有學(xué)者進(jìn)行 12 例計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下骨盆或骶骨腫瘤得到了類似結(jié)果。有學(xué)者對 31 例骨盆、骶骨腫瘤計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下切除病例回顧中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)航科明顯提高外科邊界獲得比例從而增加局控。

本組 4 例通過術(shù)后病理證實(shí)，骨性切緣均為陰性。術(shù)中，導(dǎo)航可精準(zhǔn)的引導(dǎo)術(shù)者執(zhí)行術(shù)前計(jì)劃，在安全的外科邊界前提下，盡量保留神經(jīng)功能。在不影響腫瘤局部控制的情況下，減少了術(shù)后神經(jīng)功能缺失的范圍，尤其在高位骶骨腫瘤切除的手術(shù)中，保留了雙側(cè) S神經(jīng)對于患者的術(shù)后保留完整的行走功能及括約肌功能的部分恢復(fù)有著巨大意義。必須承認(rèn)術(shù)中 O-Arm 在軟組織切緣判斷中的缺陷，因此仍需要術(shù)者根據(jù)術(shù)前 MRI 的影像，詳細(xì)分析并結(jié)合術(shù)中掃描數(shù)據(jù)綜合判斷。

二、O-Arm 導(dǎo)航下手術(shù)中的操作要點(diǎn)

O-Arm 導(dǎo)航是現(xiàn)代影像引導(dǎo)外科手術(shù)被臨床最廣泛應(yīng)用的典范，在顱腦外科及脊柱外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。骶骨腫瘤切除相較于其它手術(shù)，有其特殊操作要點(diǎn)。首先，對于高位骶骨腫瘤切除，截骨范圍包括骶骨截骨的高度和骶髂關(guān)節(jié)截骨的寬度，因此須將導(dǎo)航的參考架置于靠近 S脊柱棘突，根據(jù)需要髂腰固定的階段決定。本組病例均保留了部分的骶髂關(guān)節(jié)，因此重建固定范圍為 L至髂骨。由于手術(shù)操作在脊柱尾側(cè)，將導(dǎo)航機(jī)器置于頭端更方便操作。其次，在面對目前國內(nèi)市場缺少導(dǎo)航下截骨工具的情況，合理運(yùn)用現(xiàn)有的導(dǎo)航下的脊柱通用工具。在術(shù)中要反復(fù)使用導(dǎo)航探針，明確截骨范圍和角度，將導(dǎo)航通用手術(shù)工具參考架安裝于磨鉆并配準(zhǔn)，在明確骨性標(biāo)志驗(yàn)證準(zhǔn)確性后，在導(dǎo)航引導(dǎo)下行初始截骨，在確定截骨方向和充分的前方血管神經(jīng)及臟器保護(hù)后，使用骨刀行最終截骨并完整切除腫瘤。最后，O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)可在骨腫瘤切除術(shù)中提供安全、準(zhǔn)確的截骨引導(dǎo)，但是，術(shù)者要切記該套系統(tǒng)存在術(shù)中誤差，該誤差距術(shù)前計(jì)劃線約2 mm。術(shù)者須注意，在術(shù)中放置參考架時(shí)，盡量放在離術(shù)區(qū)較近，且放置的骨性結(jié)構(gòu)不會隨著患者體位的變化而變化，如若術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航地圖可能存在誤差時(shí)，須盡早行再次掃描獲取新的導(dǎo)航地圖，這樣可以有效規(guī)避術(shù)中誤差。

圖4 患者，女，75 歲，骶骨脊索瘤 a：術(shù)前 X 線提示骶骨腫瘤；b～f：術(shù)前 CT、MRI掃描提示骶骨腫瘤，累及 S2～5；g、h：術(shù)中導(dǎo)航提示縱向和橫向截骨面；i：腫瘤切除后術(shù)野，S1 神經(jīng)根保留；j、k：腫瘤標(biāo)本，截面無腫瘤累及及殘留；l：切緣病理切片 (b c g h中紅線及綠線分別表示術(shù)前計(jì)劃截骨線、術(shù)中截骨線)Fig.4 Patient, female, 75 years old, sacral chordoma a: Preoperative X-ray showed sacral tumor; b - f: Preoperative CT and MRIscans showed sacral tumors involvingS2-5; g- h:Intraoperative navigation promptedlongitudinal and transverse osteotomy surfaces; i:After tumor resection,the sacral 1 nerveroot was preserved;j -k: Tumorspecimen, no tumorinvolvement orresidue on the crosssection; l: Pathological section ofcuttinge d ge (the red line and green line in bcgh indicatedtheplannedosteotomy linebefore operationandtheosteotomyline during operationrespectively)

三、手術(shù)時(shí)間、出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥的情況

4 例均導(dǎo)航掃描和驗(yàn)證截骨計(jì)劃時(shí)間 12～5 min，平均 15 min，增加掃描時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)切除時(shí)反復(fù) X 線透視驗(yàn)證截骨平面耗時(shí)相仿，并不增加手術(shù)時(shí)間，4 例手術(shù)未出現(xiàn)導(dǎo)航相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)中出血量與圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率在既往文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)。但對于腫瘤學(xué)預(yù)后改善尤其是局部控制提高在文獻(xiàn)中已多次提及。在腫瘤精準(zhǔn)切除的同時(shí)，神經(jīng)功能必將較傳統(tǒng)手術(shù)方式保留更佳，但由于本組病例隨訪時(shí)間較短，腫瘤的復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能的恢復(fù)仍須更長時(shí)間隨訪以及更多病例來驗(yàn)證。

高位骶骨腫瘤切除是 O-Arm 導(dǎo)航系統(tǒng)在骨科手術(shù)中應(yīng)用的良好適應(yīng)證，可以很好地執(zhí)行術(shù)前計(jì)劃的外科切除邊界，尤其是對于部分通過精準(zhǔn)切除可以保留 S神經(jīng)根的骶骨原發(fā)惡性腫瘤。與傳統(tǒng) X 線透視下手術(shù)相比，提高了局部控制，從而提高生存率。同時(shí)該套系統(tǒng)的掃描數(shù)據(jù)和 3D 建模導(dǎo)航并不增加手術(shù)時(shí)間和導(dǎo)航相關(guān)的并發(fā)癥，但由于該套系統(tǒng)的昂貴價(jià)格，并不適用于所有醫(yī)院的推廣。