高飛飛 陳浩 杜斌 劉鋅 孫光權(quán) 侯偉 陳陽

全肘關(guān)節(jié)置換術(shù) (total elbow arthroplasty，TEA)已廣泛運用于治療類風濕性關(guān)節(jié)炎 (rheumatoid arthritis，RA)、肘關(guān)節(jié)腫瘤、肱骨遠端骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等肘部疾患，在解除疼痛和畸形的同時，能重建肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動度，成為晚期肘關(guān)節(jié)功能障礙患者的有效治療手段。全肘關(guān)節(jié)假體按有無鉸鏈分為非鉸鏈式和鉸鏈式，按限制程度分為全限制型、半限制型和非限制型，除個體化定制的腫瘤假體外，目前臨床使用最廣泛的為半限制型 Coonrad-Morrey (CM) 假體，該假體允許 7°的內(nèi)外翻和內(nèi)外旋，符合正常肘關(guān)節(jié)的運動特點，有報道表明其 5 年生存率可達 97.7%。本研究選取 2014 年 1 月至 2020 年 6 月，于江蘇省中醫(yī)院骨傷科，使用半限制型 CM 假體行 TEA 的 13 例患者為研究對象，通過對其臨床及隨訪資料的回顧性分析，評估 CM 假體的臨床療效，探討 TEA 的手術(shù)技巧及并發(fā)癥處理。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 符合 RA 或骨不連或色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 (pigmented villonodular synovitis，PVNS) 的診斷標準；(2) 內(nèi)科保守治療或除 TEA外的外科手段療效不佳者；(3) 無嚴重基礎(chǔ)疾病，無肘關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病等手術(shù)禁忌證且能耐受手術(shù)者；(4) 非重體力勞動者或運動員等功能要求較高患者。

2.排除標準：(1) 無法獲得完整隨訪者；(2) 依從性較差者；(3) 術(shù)后未進行康復(fù)鍛煉者。

二、一般資料

本組共納入 13 例，其中單側(cè) 12 例 (左肘7 例，右肘 5 例)，雙側(cè) 1 例；男 3 例，女 10 例，年齡 46～89 歲，平均年齡 (58.86±10.94) 歲；11 例為 RA，病程 2～20 年，平均 (10.42±7.56) 年；1 例為肱骨遠端骨折術(shù)后骨不連，病程 1 年；1 例為PVNS 繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，病程 2 年；合并高血壓 4 例，腦梗死 1 例，Ⅱ 型糖尿病 1 例，血小板減少性紫癜1 例；RA 患者術(shù)前骨密度檢查均為嚴重骨質(zhì)疏松。

三、術(shù)前準備

完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，積極治療原發(fā)病及合并疾??；術(shù)前常規(guī)攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，必要時行 CT 檢查以評估髓腔內(nèi)徑、肱骨遠端骨缺損大小等；按加速康復(fù)外科標準進行圍術(shù)期管理，簽署手術(shù)同意書，RA 患者于術(shù)前 1 h 靜滴氫化可的松 100 mg，所有患者術(shù)前 0.5 h 靜滴廣譜抗生素。

四、手術(shù)方法

全身麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)使用止血帶并消毒鋪巾。以尺骨內(nèi)上髁外側(cè)為中心，緊靠鷹嘴尖端內(nèi)側(cè)作一長約 15 cm 縱行切口，游離尺神經(jīng)至第一運動分支并注意保護。自內(nèi)、外兩側(cè)剝離肱三頭肌，保留肱三頭肌的尺骨鷹嘴附麗點，外翻伸直裝置，暴露肘關(guān)節(jié)。切除尺骨尖端，切開兩側(cè)副韌帶，極度旋前、旋后前臂使肘關(guān)節(jié)脫位，RA、PVNS 患者切除增生的炎性滑膜。首先進行肱骨準備，鋸去滑車中部，用高速磨鉆開口髓腔、打出隧道，選擇合適的截骨導(dǎo)板截骨，髓腔銼擴髓后安裝肱骨假體試模，剝離前關(guān)節(jié)囊，打毛肱骨前方皮質(zhì)；行尺骨準備，于喙突基底部開口并擴髓，安裝尺骨假體試模后復(fù)位肘關(guān)節(jié)，評估假體大小和肘關(guān)節(jié)活動度，滿意后拔除試模，沖洗髓腔，根據(jù)假體柄長度注入骨水泥，分別安裝尺骨側(cè)及肱骨側(cè)假體。于肱骨前方骨皮質(zhì)與假體翼之間植入一塊厚3～4 mm、長 20 mm、寬 15 mm 的骨塊，檢查肘關(guān)節(jié)活動度，前置尺神經(jīng)，松止血帶充分止血，置入引流管，關(guān)閉切口并加壓包扎。

五、術(shù)后處理

術(shù)后予彈力繃帶加壓包扎，患肢懸吊維持在外展 50°、屈曲 80° 位置，早期行握拳鍛煉，以促進靜脈回流；當引流量 ＜ 30 ml / 天時去除引流，解除加壓包扎并使用頸腕吊帶，鼓勵患者行肘關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，輔以冰敷消腫；術(shù)后 3 個月內(nèi)患肢提重物 ＜ 1 kg，終身禁止提超過 5 kg 的重物。術(shù)后常規(guī)行鎮(zhèn)痛、消腫治療，RA 患者另予控制類風濕病情和抗骨質(zhì)疏松治療；定期復(fù)查血常規(guī) + C 反應(yīng)蛋白、肝腎功能及電解質(zhì)，必要時予抗感染、輸血、補液等對癥治療。出院后對患者進行長期隨訪，以門診復(fù)診為主，輔以電話、入戶、微信等隨訪手段。

六、評價指標

記錄手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥；記錄患者術(shù)前、術(shù)后 3 個月、1 年及末次隨訪時的 Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分 (mayo elbow performance score，MEPS)、美國特種外科醫(yī)院 (American Hospital for Special Surgery，HSS) 肘關(guān)節(jié)評分、肘關(guān)節(jié)活動范圍 (屈伸、旋轉(zhuǎn)角度) 以評價患肘關(guān)節(jié)功能；末次隨訪時復(fù)查患肘正側(cè)位 X 線片，采用透亮區(qū)范圍評價假體的穩(wěn)定性。

MEPS 評分包括疼痛 (45 分)、運動功能(25 分)、穩(wěn)定性 (10 分)、日?；顒?(25 分)，優(yōu)：≥ 90 分，良：75～89 分，一般：60～74 分，差：＜60 分。HSS 肘關(guān)節(jié)評分包括疼痛 (30 分)、日常功能 (20 分)、肌力 (10 分)、伸屈范圍 (20 分)、屈伸旋轉(zhuǎn)活動度 (20 分)。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中使用假體均為CM 假體 (Zimmer，美國)，手術(shù)入路均采用保留三頭肌止點入路，均將尺神經(jīng)前置。手術(shù)時間 120～210 min，平均 (163.57±25.68) min；術(shù)中出血量120～250 ml，平均 (200.71±41.22) ml。截至 2021年 6 月，所有患者均獲得 13～89 個月隨訪，平均(53.15±24.2) 個月 (表1)。

表1 13 例接受 TEA 患者資料Tab.1 Clinical data of 13 TEA patients

二、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況

1 例 RA 伴嚴重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)中發(fā)生左肱骨外側(cè)髁、右肱骨內(nèi)外側(cè)髁骨折，采用鈦針、張力帶固定 (圖1)，術(shù)后 1 個月佩戴可調(diào)節(jié)活動度的肘關(guān)節(jié)支具，術(shù)后 10 個月復(fù)查示兩側(cè)骨折端骨性愈合，關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)功能活動良好 (圖2)；1 例術(shù)中發(fā)生尺骨骨折，予張力帶固定 (典型病例)；術(shù)后出現(xiàn) 1 例切口愈合困難，術(shù)后 3 周經(jīng)換藥愈合；出現(xiàn) 1 例尺神經(jīng)麻痹，經(jīng)服用消腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物配合針灸治療 3 個月，尺神經(jīng)麻痹消失，未遺留感覺、運動功能障礙；隨訪期間出現(xiàn) 1 例肘關(guān)節(jié)周圍疼痛，予止痛藥物及康復(fù)鍛煉后疼痛緩解。

圖1 患者，女，58 歲，RA 合并嚴重骨質(zhì)疏松，術(shù)中發(fā)生肱骨內(nèi)外側(cè)髁骨折圖2 術(shù)后 10 個月復(fù)查示肱骨內(nèi)外側(cè)髁骨折端骨性愈合，關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定Fig.1 Female, 58 years old, RA combined with severe osteoporosis; fractures of the medial and lateral humeral condyle occurred during the operationFig.2 Re-examination 10 months after surgery showed bone union of the fractured ends of the medial and lateral condyle; prosthesis was stable

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、血管損傷等并發(fā)癥，隨訪期間肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，未出現(xiàn)肱三頭肌肌力減退或斷裂、異位骨化等；影像學(xué)資料顯示所有患者未出現(xiàn)明顯透亮區(qū)及其它假體松動表現(xiàn)，至末次隨訪，假體生存率 100%。

三、手術(shù)前后 MEPS 評分結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年及末次隨訪時 MEPS 評分分別為 (30.21±8.62) 分、(83.71±3.91) 分、(88.64±2.62) 分、(89.29±2.40) 分；在疼痛、穩(wěn)定性、日常生活及運動功能等方面，術(shù)后與術(shù)前相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均 ＜ 0.05，表2)；末次隨訪時獲優(yōu) (90～100 分)8 例，良 (80～89 分) 6 例，優(yōu)良率 100%，各項評分指標結(jié)果與術(shù)后 1 年相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞ 0.05)。

表2 術(shù)前與術(shù)后肘關(guān)節(jié) MEPS 評分 ( x-±s )Tab.2 Preoperative and postoperative elbow MEPS (x- ± s)

四、手術(shù)前后 HSS 肘關(guān)節(jié)評分結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年及末次隨訪時HSS 肘關(guān)節(jié)評分分別為 (25.29±1.73) 分、(72.00±2.63) 分、(87.57±3.41) 分、(88.36±3.00) 分；在疼痛、上肢功能、肌力、矢狀面活動度和屈伸旋轉(zhuǎn)活動度方面，術(shù)后與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均 ＜ 0.05)，術(shù)后 1 年與末次隨訪時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞ 0.05，表3)。

表3 術(shù)前與術(shù)后肘關(guān)節(jié) HSS 評分 ( x-±s )Tab.3 Preoperative and postoperative elbow HSS scores (x- ± s)

五、手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)活動范圍

術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年及末次隨訪時屈伸范圍分別為 (39.64±11.51) °、(100.36±6.34) °、(111.79±7.50) °、(112.14±7.52) °，旋轉(zhuǎn)范圍分別為 (75.71±12.84) °、(138.57±9.89) °、(148.57±8.64) °、(149.29±8.96) °，術(shù)后的肘關(guān)節(jié)活動范圍較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.05，表4)，末次隨訪時與術(shù)后 1 年相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞0.05)。

表4 術(shù)前與術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度 ( x-±s )Tab.4 Preoperative and postoperative range of motion of the elbow (x- ± s)

六、典型病例

患者，女，46 歲，既往有 RA 病史 10 余年，2 年前逐漸出現(xiàn)右肘屈曲攣縮畸形、伸直受限，活動時疼痛明顯，嚴重影響日常生活。術(shù)前骨密度檢查示嚴重骨質(zhì)疏松。排除手術(shù)禁忌后行 TEA，尺骨擴髓時出現(xiàn)尺骨劈裂骨折，予張力帶捆扎固定。圍術(shù)期予消炎鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、控制類風濕病情、抗骨質(zhì)疏松等常規(guī)治療，積極功能鍛煉，術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后 2 年隨訪，疼痛消失，肘關(guān)節(jié)活動基本正常，日常生活能夠自理。術(shù)前、術(shù)后 1 年、術(shù)后2 年隨訪影像資料及肘關(guān)節(jié)功能 (圖3～6)。

圖3 術(shù)前、術(shù)后右肘正側(cè)位 X 線片：術(shù)前可見關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，屈曲攣縮畸形術(shù)后復(fù)查見假體位置良好，尺骨骨折處張力帶固定在位Fig.3 AP and lateral radiographs of right elbow Preoperative images showed bone destruction on the articular surface and flexion contracture.Postoperative images showed that the prosthesis was in good position and the tension band was fixed at the ulna fracture

圖4 術(shù)后 1 年復(fù)查，CM 假體位置良好無松動，骨折處基本愈合圖5 術(shù)后 2 年復(fù)查，假體未見明顯松動Fig.4 Images 1 year postoperatively showed that the CM prosthesis was in good position without loosening and the fracture was basically healedFig.5 Images 2 years postoperatively showed no obvious loosening of the prosthesis

圖6 術(shù)后 2 年復(fù)診，肘關(guān)節(jié)疼痛消失，活動基本正常，日常生活無虞Fig.6 Normal ROM without pain 2 years postoperatively

討 論

一、TEA 的假體選擇

與髖膝關(guān)節(jié)置換相比，TEA 的起步較晚，直到1972 年 Dee 等才報道了首例應(yīng)用完全限制型鉸鏈式假體的 TEA，此種假體穩(wěn)定性高，適合軟組織力量差的患者。由于肘關(guān)節(jié)并非嚴格的屈戌關(guān)節(jié)，在屈伸運動中伴隨著水平面 1.6°～9.8°、冠狀面 2.1°～14.3° 的變化，固定鉸鏈的設(shè)計使得屈伸時旋轉(zhuǎn)剪切應(yīng)力集中于假體和假體 - 骨水泥界面，長期隨訪結(jié)果顯示假體的松動率及失敗率較高，因此，全限制型假體的臨床使用率低。隨著理念的革新、技術(shù)的進步，半限制型、非限制型假體以及腫瘤假體相繼出現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)腫瘤假體屬于完全限制型假體，可根據(jù)骨和軟組織的破壞范圍、程度進行個體化設(shè)計，通過完整切除瘤體聯(lián)合放化療，在延長患者生存期的同時重建肘關(guān)節(jié)功能，提高生存質(zhì)量，是較好的保肢手段之一；非限制型假體采用非鉸鏈設(shè)計，理論上降低了骨 - 水泥界面松動率，但其穩(wěn)定性依賴相對完整的骨性支撐和側(cè)副韌帶，對于 RA、骨或軟組織缺損的患者來說，發(fā)生假體不穩(wěn)定的風險較高；半限制型假體的“松弛鉸鏈”設(shè)計最符合肘關(guān)節(jié)運動時的生物力學(xué)原理，允許 7° 的內(nèi)外旋和內(nèi)外翻，分散了作用在假體 - 骨水泥界面的應(yīng)力，具有良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此成為臨床主流選擇。

CM 假體是半限制型鉸鏈式假體的代表，由肱骨假體、尺骨假體、高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯及鎖扣組成，肱骨假體前方的肱骨翼可與骨塊結(jié)合，降低“雨刷效應(yīng)”引起的肱骨假體松動，增強其抗旋轉(zhuǎn)能力。CM 假體被廣泛應(yīng)用于 RA、創(chuàng)傷性骨毀損及部分肘關(guān)節(jié)腫瘤切除后骨缺損的患者，取得了較為滿意的結(jié)果。Sanchez-Sotelo 等對 387 例 CM 假體TEA 治療 RA 的病例進行了 2～30 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能活動度、MEPS 較術(shù)前具有明顯改善，CM 假體 10 年生存率達 92%，15 年生存率為87%；曹家慶等對 31 例老年肱骨遠端骨折患者行 TEA 并進行了 32～72 個月的隨訪，完成隨訪的26 例患者 MEPS 提高至 89.5 分，疼痛視覺模擬評分(visual anoalogue scale，VAS) 降低至 1.2 分，優(yōu)良率達 92.31%，未出現(xiàn) CM 假體松動、脫位、斷裂等不良事件；劉巍峰等采用定制腫瘤限制型假體或CM 假體重建 23 例腫瘤切除后的骨缺損，發(fā)現(xiàn)兩種假體均能顯著緩解疼痛、改善功能，且并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但 CM 假體的術(shù)后活動范圍更大，優(yōu)于定制腫瘤限制型假體，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (=0.031)。

二、CM 假體的手術(shù)技巧及并發(fā)癥處理

1.手術(shù)入路及肱三頭肌的處理：肱三頭肌肌力減弱及斷裂是 TEA 失敗的重要原因，可能與肌腱質(zhì)量、伸肘裝置的完整性有關(guān)。炎癥性關(guān)節(jié)病、肘關(guān)節(jié)腫瘤等基礎(chǔ)疾病常易侵犯肘關(guān)節(jié)軟組織，引起肱三頭肌腱質(zhì)量下降，不恰當?shù)氖中g(shù)入路選擇、術(shù)中的反復(fù)牽拉均可能改變肌腱血運和力臂，加劇損傷程度，導(dǎo)致肱三頭肌失效。選擇合適的手術(shù)入路，正確修復(fù)重建肱三頭肌對保持伸肘裝置完整性至關(guān)重要。目前 TEA 主要選擇后正中入路，根據(jù)是否保留肱三頭肌止點分為保留和剝離兩種。Bryan-Morrey 入路是最經(jīng)典的 TEA 手術(shù)入路，在保留三頭肌腱、肘肌和前臂筋膜完整性的同時，將其止點自內(nèi)而外從鷹嘴游離，術(shù)畢在鷹嘴交叉處鉆孔，用不可吸收縫線將其固定。該入路能充分暴露術(shù)野，便于假體安裝，但會引起早期康復(fù)鍛煉受限、肱三頭肌腱不愈合、伸肘肌力減弱或撕裂等并發(fā)癥，對于炎癥性關(guān)節(jié)病的患者來說，肱三頭肌腱質(zhì)量本身較差，難以提供穩(wěn)定固定導(dǎo)致修復(fù)失效，更易出現(xiàn)TEA 失敗。

因此，近年來有學(xué)者選擇保留肱三頭肌止點入路，取得了不錯的隨訪結(jié)果。張清等通過此入路對 17 例行 TEA，其中肱骨遠端骨折 11 例，骨關(guān)節(jié)炎及 RA 各 3 例，療效滿意，早期即可進行功能鍛煉，隨訪期間未出現(xiàn)伸肘肌力減弱；Booker 等隨訪了 532 例采用保留三頭肌入路行 TEA 的患者，無肱三頭肌無力或撕裂并發(fā)癥發(fā)生；Pierce 等比較了兩組 TEA 的 RA 患者，發(fā)現(xiàn)采用 Bryan-Morrey 入路的 13 例中有 4 例出現(xiàn)肱三頭肌撕裂，而采用保留肱三頭肌止點入路的 10 例則未出現(xiàn)上述不良事件。

本組患者均采用保留三頭肌止點入路，術(shù)中從兩側(cè)游離肱三頭肌的鷹嘴附麗點，極度旋前、旋后前臂使肘關(guān)節(jié)脫位后進行手術(shù)操作，術(shù)后所有患者均未發(fā)生肱三頭肌腱撕裂，末次隨訪時肌力評分由術(shù)前的 2.36 分提高至 8.86 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜ 0.001)。筆者認為保留三頭肌止點入路能有效降低肱三頭肌無力和撕裂的發(fā)生率，尤其適合 RA這類炎癥性關(guān)節(jié)病患者，但這種入路對尺骨側(cè)的暴露范圍小，給尺骨髓腔的處理、假體的原位置安裝造成困難，容易發(fā)生假體位置不良。因此，術(shù)者不僅需要熟練掌握 TEA 技術(shù)，還需了解 CM 假體的設(shè)計特點和解剖參數(shù)。對于已發(fā)生的肱三頭肌無力，通過適當?shù)目祻?fù)鍛煉可部分恢復(fù)，必要時可選擇肌腱修復(fù)、肌腱移植、翻修術(shù)等治療。

2.尺神經(jīng)的處理：尺神經(jīng)損傷在 TEA 中的發(fā)生率約為 3%，與手術(shù)入路、止血帶的使用、術(shù)中牽拉、骨水泥熱損傷、血腫壓迫及肢體腫脹等有關(guān)，多為暫時性，一般在術(shù)后數(shù)天至 1 年內(nèi)恢復(fù)。若出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)運動功能障礙，或感覺減退未緩解呈進行性加重的，應(yīng)及時手術(shù)探查修復(fù)。對于術(shù)中尺神經(jīng)是否前置，還存在著爭議。Shahane等的 86 例 TEA 均未行尺神經(jīng)前置，僅出現(xiàn) 1 例尺神經(jīng)麻痹，經(jīng)保守治療后緩解；曹家慶等術(shù)后將尺神經(jīng)放回原位，31 例中 5 例出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀；夏卿等對 68 例 TEA 患者進行尺神經(jīng)前置，術(shù)后僅 1 例出現(xiàn)癥狀；但 Voloshin 等發(fā)現(xiàn)，術(shù)中尺神經(jīng)前置與不進行處理的患者相比，并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

筆者認為，尺神經(jīng)是否前置并非關(guān)鍵，重要的是手術(shù)全程注意對尺神經(jīng)的保護。術(shù)前術(shù)者應(yīng)關(guān)注患者既往是否曾行涉及尺神經(jīng)的手術(shù)，選擇合適的手術(shù)入路避免術(shù)后瘢痕對尺神經(jīng)的激惹；術(shù)中仔細解剖，游離尺神經(jīng)，精細操作，避免過度牽拉，注入骨水泥時防止溢出的骨水泥對尺神經(jīng)的熱損傷，縮短止血帶的使用時間；術(shù)畢送止血帶后充分止血再縫合，置入引流減輕血腫對尺神經(jīng)的直接壓迫，服用消腫藥物并關(guān)注包扎是否過緊，以免肢體過度腫脹損傷尺神經(jīng)。本次研究中均選擇前置尺神經(jīng)，僅有 1 例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹，經(jīng)保守治療 3 個月后癥狀消失。筆者建議若無特殊狀況應(yīng)將尺神經(jīng)前置，能避免尺神經(jīng)與假體的直接接觸，降低活動時尺神經(jīng)癥狀的發(fā)生率，并且當出現(xiàn)骨溶解、假體松動時，前置的尺神經(jīng)受到的刺激更小。

3.其它并發(fā)癥及處理：假體周圍骨折在術(shù)中、術(shù)后均有可能出現(xiàn)，尤其對 RA 患者而言，骨質(zhì)疏松和骨量缺損將進。為了術(shù)后早期假體穩(wěn)定和將來翻修的需要，保留更多的骨量是必要的。因此，在術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，必要時行 CT 明確骨缺損范圍，以便術(shù)中確定截骨量；注意根據(jù)髓腔解剖形態(tài)進行擴髓，使用高速磨鉆開口，動作應(yīng)輕柔。本研究中出現(xiàn)肱骨髁骨折、尺骨骨折的患者，均有 RA和重度骨質(zhì)疏松病史，通過張力帶固定、抗骨質(zhì)疏松治療后骨折處完全愈合，假體穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)功能良好。

感染是 TEA 最嚴重的并發(fā)癥，可直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。RA 患者長期服用激素類藥物和免疫抑制劑，感染發(fā)生率更高，因此該類患者的 TEA 手術(shù)更需要嚴格的無菌操作、合理的抗生素使用、細致的術(shù)后護理和詳細的宣教，這些都能有效降低 RA 患者的肘關(guān)節(jié)感染率。

總的來說，作為新一代假體的代表，CM 假體的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。本次納入的 14 例TEA 均使用 CM 假體，平均隨訪 53.15 個月，除發(fā)生 3 例假體周圍骨折，1 例切口延遲愈合，1 例尺神經(jīng)麻痹，1 例肘關(guān)節(jié)周圍疼痛外，未出現(xiàn)肱三頭肌肌力減退或斷裂、感染等嚴重并發(fā)癥，假體生存率100%。

三、CM 假體 TEA 術(shù)后的加速康復(fù)

術(shù)后早期進行康復(fù)鍛煉能防止瘢痕粘連、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，對恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能、提高患者滿意度是必要的。CM 假體通過骨水泥與骨質(zhì)緊密結(jié)合，“松弛鉸鏈”、抗旋轉(zhuǎn)設(shè)計提高了穩(wěn)定性，結(jié)合術(shù)中對伸肘裝置的保護，加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念的圍術(shù)期管理，使應(yīng)用 CM 假體的 TEA 患者能在早期進行功能鍛煉，顯著縮短制動時間，為中后期康復(fù)改善假體功能、提高活動度、減少并發(fā)癥打下良好基礎(chǔ)。

四、不足與展望

本研究也存在不足之處。由于 TEA 的普及率不高和原發(fā)病的流行病學(xué)差異，納入的研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，且原發(fā)病多為 RA，存在一定偏倚，對于客觀評價 CM 假體的長期臨床療效略有不足。此外，李國坤等發(fā)現(xiàn) CM 假體 TEA 術(shù)后肘關(guān)節(jié)較正常肘關(guān)節(jié)外翻減小、前臂向外側(cè)平移，可能與假體設(shè)計因素有關(guān)，本研究尚未對肱骨 - 肘 - 腕角、肱軸角、髓腔偏移度等進行測量比較。鑒于以上不足，本研究團隊將繼續(xù)隨訪目前病例，擴大并豐富病例樣本，同時對手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)解剖參數(shù)、形態(tài)與力線改變進行對比，以期更加客觀評價 CM假體的臨床療效。

綜上所述，CM 假體不僅安全可靠，具有良好的生存率，而且應(yīng)用范圍廣泛，在多種肘關(guān)節(jié)疾患需行 TEA 的患者中均能取得顯著療效，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。