蔣 南 孫獻印 曹軍英

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎功能衰竭患者長期透析的嚴重并發(fā)癥之一，也是機體對腎功能下降、磷酸鹽排泄受損和維生素D 生物活性喪失的一種反應，可促使甲狀旁腺激素（PTH）合成和分泌增加、甲狀旁腺過度刺激，導致惡性循環(huán)的發(fā)展［1］。嚴重的SHPT可引發(fā)病理性骨折、抑郁焦慮、心血管異常等疾病，影響患者生存質量。盡管PTH 是臨床評估SHPT 嚴重程度的重要指標，但甲狀旁腺肥大（細胞體積增加）和增生（細胞數量增加）才是PTH 升高的病理基礎，PTH 的升高可晚于甲狀旁腺增生的進展，從而導致SHPT 被動診斷和治療。因此，可嘗試通過影像學檢查主動預測早于PTH 升高的甲狀旁腺增生［2］。常規(guī)超聲在SHPT 的診斷和隨訪中起著關鍵作用，但其評估該病嚴重程度的敏感性較低（46.24%）［3］。超聲造影參量成像（parametric imaging，PI）是通過增加內部時間信息來重建血管結構的超聲造影成像軟件；根據造影劑微泡到達時間對圖中不同顏色進行編碼，在感興趣區(qū)的二維超聲圖像上創(chuàng)建彩色圖像并層層覆蓋。目前，PI分析在肝臟局灶性病變、乳腺癌、腎上腺結節(jié)甚至彌漫性肝病的診治中均有一定的應用價值［4-5］。本研究應用PI 軟件回顧性分析SHPT 患者的超聲造影圖像，旨在探討其在評估SHPT嚴重程度中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年1~9月我院SHPT患者56例，均為慢性腎功能衰竭行長期透析治療的患者，男35例，女21例，年齡 31~62 歲，平均（46.32±9.57）歲，透析齡 5~20 年，平均（13±5）年；其中，甲狀旁腺位于甲狀腺上部4 例，中部23 例，下部29 例。依據血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平可將其分為輕度組（250 ng/L≤iPTH<600 ng/L）、中度組（600 ng/L≤iPTH<800 ng/L）、重度組（iPTH≥800 ng/L）；輕度組 12 例，男 6 例，女 6 例，平均（49.02±6.06）歲；中度組23 例，男13 例，女10 例，平均（48.69±5.98）歲；重度組 21 例，男 16 例，女 5 例，平均（49.07±6.22）歲。其中，中度組19 例及所有重度組患者均行甲狀旁腺切除術并取得了病理結果。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均在超聲造影前簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用GE Logiq E 20 彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15 探頭，頻率 10~15 MHz；L2-9 探頭，頻率7~9 MHz。造影劑為SonoVue（意大利Bracco公司）。二維超聲檢查甲狀旁腺，記錄位置、形態(tài)、邊界及內部回聲；彩色多普勒觀察病變內血流信號。選擇甲狀旁腺最佳顯示切面，固定探頭位置后進入超聲造影模式。抽取造影劑混懸液0.8 ml經左肘正中靜脈快速團注，隨即用生理鹽水5.0 ml 沖管。檢查過程中囑患者避免吞咽、咳嗽和講話，保持安靜，均勻緩慢呼吸，觀察時間不少于3 min。上述操作均由同一具有15年以上甲狀旁腺檢查經驗的超聲醫(yī)師完成。

2.PI分析：使用儀器配備的PI分析軟件，通過將時間0 定義為造影劑靜脈推注的開始時間，依次計算造影劑在甲狀旁腺中的到達時間，并創(chuàng)建不同顏色自動疊加在超聲圖像上（圖1）。PI 分析內容包括4 個定性參數（動脈相灌注模式、灌注增強均勻性、灌注后有無增強區(qū)及增強早晚）和2個定量參數（ΔT 和AT1），均重復測量3 次取均值,其中AT1為造影劑最早到達甲狀旁腺時間；AT2為最晚到達時間；ΔT為造影劑在甲狀旁腺的行程時間，即造影劑從開始進入到最后進入甲狀旁腺的時間差（ΔT=AT1-AT2）。

圖1 PI 分析中使用的色標以造影劑到達甲狀腺為起點，顏色隨時間推移從藍色依次變?yōu)榧t色、黃色、綠色、紫色和淺藍色。藍色表示早到時間，淺藍色表示晚到時間，每種顏色間時間間隔根據造影劑到達時間自行設置

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、各組一般資料比較

各組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義。各組甲狀旁腺位置比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中輕度組甲狀旁腺多位于中部（75.0%），中度組（60.9%）及重度組（61.9%）多位于下部。見表1。

表1 各組一般資料比較

二、各組超聲造影PI特征比較

1.定性參數比較：各組灌注模式和增強均勻性比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；輕度組與中度組灌注模式和增強均勻性比較差異無統(tǒng)計學意義；輕度組與重度組灌注模式比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），后者以向心性灌注為主（52.4%，11/21）；中度組與重度組灌注模式比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），前者以均勻性灌注為主（56.5%，13/23）。輕度組與重度組增強均勻性比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），前者以均勻性增強為主（91.7%，11/12），后者以不均勻增強為主（85.7%，18/21）；中度組與重度組增強均勻性比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各組在有無非增強區(qū)和增強早晚方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖2~4。

表2 各組超聲造影PI特征比較

圖2 輕度組患者（女，57歲）二維超聲及超聲造影PI圖像

圖3 中度組患者（男，34歲）二維超聲及超聲造影PI圖像

圖4 重度組患者（男，43歲）二維超聲及超聲造影PI圖像

2.定量參數比較：各組AT1比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其中輕度組AT1早于中度組和重度組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），而中度組與重度組AT1比較差異無統(tǒng)計學意義。各組ΔT 比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2和圖2~4。

討 論

SHPT 為一種適應性疾病，該病患者PTH 合成與分泌呈增加趨勢，甲狀旁腺亦顯示增生狀態(tài)。研究［6］表明，SHPT 患者甲狀旁腺增生早于結節(jié)性增生。常規(guī)超聲是診斷SHPT 的首選方法，但其不能顯示甲狀旁腺內細小和深部血管的動態(tài)灌注特性，在評估SHPT 嚴重程度時敏感性較低，因此不能確保病灶內血流狀況準確呈現。超聲造影具有組織血管化和血流量的高度動態(tài)可視化特征，能夠彌補常規(guī)超聲的不足，可在甲狀旁腺發(fā)生結節(jié)增生前檢測腺體機能，更早觀察亢進的旁腺微循環(huán)，動態(tài)監(jiān)測內部毛細血管灌注，持續(xù)實時評估病變內血管［7］。PI 是一種超聲造影后最大程度顯示血管構筑模式技術，可客觀展示病灶血流動態(tài)灌注的彩色編碼圖。本研究旨在探討超聲造影PI分析的定性和定量參數在評估SHPT 嚴重程度中的應用價值。

目前國內外關于原發(fā)或繼發(fā)性亢進的甲狀旁腺位置描述存在爭議，可參考報道不多。本研究輕度組甲狀旁腺多位于中部（75.0%），中度組和重度組多位于下部（60.9%、61.9%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034）；然而Liang等［8］研究發(fā)現不同嚴重程度SHPT甲狀旁腺位置比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.11），該研究并未對導致此結果的原因進行拓展分析，僅得出甲狀旁腺位置不影響超聲造影增強模型的結論；本研究輕度SHPT 樣本 量 占 比 較 Liang 等［8］報 道 ?。?1.4% vs.28.6%），故難以避免出現輕度SHPT 甲狀旁腺位置結果的偏倚。本研究中度和重度SHPT 甲狀旁腺多位于下部，與張俊花［9］認為位于下部的甲狀旁腺更易發(fā)生異常（71.9%）的結論相符，可能與甲狀旁腺多見于甲狀腺下部后外側附近有關。因此，超聲檢查SHPT 甲狀旁腺位置可否預測其嚴重程度，仍有待后續(xù)納入更多樣本量進行相關研究。

本研究PI定性分析結果表明，輕、中度SHPT 大多呈均勻性灌注（91.7%、56.5%），表現為均勻性增強（91.7%、73.9%），而重度SHPT 以向心性灌注模式為主（52.4%），多表現為不均勻增強（85.7%）。輕、中、重度SHPT 具有不同的病理特征，其變化過程從最初彌漫性多克隆增生到結節(jié)性增生，最后形成單個結節(jié)狀腺體。SHPT 患者由于腎功能下降導致血清磷觸發(fā)成纖維細胞生長因子23 的產生，從而抑制1，25-二羥維生素D3 合成，使分泌iPTH 的主細胞和甲狀旁腺細胞增殖。重度SHPT 患者iPTH 較高，不斷增殖的甲狀旁腺內血管更豐富，外周毛細血管網更多［10-11］。盡管SHPT中血流灌注情況、鈣化或液化均可導致內部出現非增強區(qū)，但本研究結果中不同嚴重程度SHPT 造影后病灶內有無非增強區(qū)比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.058），與Zhang等［11］研究結論一致。 SHPT患者iPTH 增高可引起甲狀旁腺主細胞內脂肪小滴減少甚至消失，且腺體間質內脂肪亦減少，從而發(fā)生鈣化或囊腫，致使造影劑無法到達。王怡等［12］研究顯示，不同嚴重程度SHPT 甲狀旁腺內均可出現鈣化或囊腫，故造影后均可出現非增強區(qū)。說明有無非增強區(qū)并非判斷SHPT嚴重程度的影響因素。目前關于比較SHPT 造影劑到達甲狀旁腺與甲狀腺的時間報道不多，本研究中不同嚴重程度SHPT 的造影劑幾乎同步到達甲狀腺和甲狀旁腺，與Li 等［13］研究結論相符。然而于馨等［14］在注入造影劑后采用肉眼觀察的方法發(fā)現，多數SHPT 的造影劑到達甲狀旁腺時間早于鄰近正常甲狀腺實質。本研究采用PI 分析軟件通過彩色編碼獲取造影劑到達時間，能夠對圖像內任一位置進行測量，較肉眼觀察更客觀、精準。

近年并無學者對SHPT 超聲造影PI 成像后ΔT 進行研究。僅Yin 等［15］研究發(fā)現，ΔT 越大代表造影劑需要越多的時間克服血管阻力從而穿過整個組織。本研究各組ΔT 比較差異無統(tǒng)計學意義，說明造影劑所進入的甲狀旁腺內血管阻力接近，與Zhang 等［11］研究結論相符，故較難通過ΔT 區(qū)分SHPT 的嚴重程度。但Yin 等［15］研究發(fā)現 ΔT 可為疾病鑒別診斷提供更多信息，故ΔT 在甲狀旁腺疾病鑒別診斷中的應用價值仍有待拓展研究。Liang 等［8］研究結果顯示不同嚴重程度SHPT 的造影劑到達甲狀旁腺時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.230），而本研究中不同嚴重程度SHPT 的AT1比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007），其中輕度SHPT的AT1最?。?.328±1.938）s，即輕度SHPT 造影劑到達甲狀旁腺時間最早。分析本研究結論與之不同的原因可能為Liang等［8］采用了時間-強度曲線軟件計算造影劑到達甲狀旁腺時間，而本研究采用PI 分析軟件，且本研究輕度SHPT樣本量占比相對較小。

綜上所述，超聲造影PI 可用于評估SHPT 的嚴重程度，其中輕度和中度SHPT 的PI 表現以均勻性灌注模式為主，動脈相呈均勻增強；重度SHPT 的PI表現以向心性灌注模式為主，動脈相呈不均勻增強。不同嚴重程度SHPT 的PI表現均為甲狀旁腺與甲狀腺的造影劑幾乎同步進入，其中輕度SHPT 的造影劑AT1最早。但PI獲得的圖像僅顯示動脈相的灌注模式，不能代表整個甲狀旁腺的血管分布，因此在臨床檢查中仍需考慮超聲造影的整個過程。