侯淑紅 李章靜 孫林林 林 勇 陳麗玲 陳東平

準確量化ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者心肌梗死的范圍和透壁增強程度，對臨床識別可能從血運重建中存活的心肌至關重要［1］。心肌梗死遠離區(qū)，即遠離心肌梗死核心的非梗死心肌區(qū)作為一個潛在的治療靶點，是STEMI一個新的研究熱點區(qū)域［2-4］。心臟磁共振釓延遲增強掃描（late gadolinium contrast enhanced cardiac magnetic resonance，LGE-CMR）是量化心肌透壁瘢痕的金標準，具有高度的可重復性，與患者預后密切相關［5］，但其可及性差、時間長和費用高，臨床應用受限。近年來，左室壓力-應變環(huán)（pressure-strain loop，PSL）已成為評估左室收縮功能的重要方法，其評估心肌做功結(jié)果與有創(chuàng)心導管測量值密切相關［6］。本研究擬應用PSL 評估心肌做功指數(shù)，分析其與LGECMR 透壁增強的相關性，并比較心肌活力不同的心肌梗死核心區(qū)與遠離區(qū)心肌做功指數(shù)的差異，旨在探討左室PSL在心肌活性方面的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年3月至2021年2月于我院心內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性 STEMI 患者 61 例，男 47 例，女 14 例，年齡45~73歲，平均（57.67±8.26）歲；其中犯罪血管為冠狀動脈左前降支者39例；有高血壓病史30例，用藥后血壓控制均良好（血壓<140/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。納入標準：①急性STEMI 患者；②直接接受PCI 治療；③于心肌梗死后1~2 個月接受超聲心動圖PSL 檢查進行無創(chuàng)心肌做功分析者；④于心肌梗死后1~3 個月行LGE-CMR 檢查者。排除標準：①既往心肌梗死史、冠狀動脈旁路移植術史者，以及中至重度心臟瓣膜疾?。虎趫D像質(zhì)量不佳者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

二、儀器與方法

1.PSL 檢查：使用GE Vivid E 95 彩色多普勒超聲診斷儀，M5Sc 探頭，頻率 1.4~4.6 MHz；配備 EchoPAC脫機圖像分析工作站。將受檢者連接同步心電圖，獲取并存儲左室心尖四腔、三腔、兩腔心切面的動態(tài)圖像。于心尖兩腔和四腔心切面測量左室收縮末期和舒張末期容積，應用Simpson 法獲取左室射血分數(shù)（LVEF）；同時記錄患者行超聲檢查時的肱動脈血壓。采用與LGE-CMR 檢查時間最接近的超聲心動圖像用于心肌做功分析。使用EchoPac 203軟件，依據(jù)主動脈瓣和二尖瓣開閉時間，判斷左室等容和射血期時間，并依次選擇心尖三腔、四腔、兩腔心切面圖像，勾勒心內(nèi)膜及左室壁輪廓，確定主動脈瓣及二尖瓣開放和關閉時間點，進而獲得左室心肌節(jié)段性和整體性心肌做功指數(shù)，即心肌節(jié)段做功指數(shù)（WIs）、心肌節(jié)段有效做功（CWs）、心肌節(jié)段無效做功（WWs）和心肌節(jié)段做功效率（WEs），以及整體心肌做功指數(shù)（WIg）、整體心肌有效做功（CWg）、整體心肌無效做功（WWg）和整體心肌做功效率（WEg）。

2.LGE-CMR 檢查：使用 Philips Ingenia 3.0T 超導磁共振掃描儀，采用亮血對比平衡穩(wěn)態(tài)進動電影成像（cine steady-state free precession，SSFP-CINE），行左室兩腔心長軸、四腔心長軸、左室短軸掃描，掃描參數(shù)：重復時間（TR）3.0 ms，回波時間（TE）1.1 ms，層厚8 mm，視野（FOV）400 mm×350 mm，反轉(zhuǎn)角45°。延遲增強掃描為經(jīng)肘靜脈注入釓噴酸葡胺（0.15 mmol/kg），15 min 后采用相位敏感反轉(zhuǎn)恢復（PSIR）序列，行左室短軸掃描，掃描參數(shù)：TR 4.31 ms，TE 2.09 ms，層厚10 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，反轉(zhuǎn)角10°。使用荷蘭萊頓大學MASS 專用軟件分析CMR 圖像。在短軸SSFP-CINE 圖像上手動追蹤左室心內(nèi)膜和心外膜邊界。參考文獻［7］，根據(jù)信號強度（SI）評估心肌透壁增強程度，其中SI≥35%者即定義為瘢痕區(qū)。在CMR 圖像上將左室分成17 個心肌節(jié)段，每個節(jié)段根據(jù)SI 分類：①透壁增強心肌節(jié)段：SI≥50%；②非透壁增強心肌節(jié)段：SI 1%~50%；③無增強心肌節(jié)段：SI≤1%。心肌梗死核心區(qū)是指為透壁增強最明顯的節(jié)段；心肌梗死遠離區(qū)是指與核心區(qū)直徑相對的區(qū)域，無任何心肌增強區(qū)［8］。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

61 例患者常規(guī)超聲心動圖測得左室舒張末期容積為（98.27±18.62）ml，左室收縮末期容積為（55.18±15.47）ml，LVEF 為（51.96±9.04）%；PSL 測得WIg 為（1396.15±352.78）mm Hg%，CWg 為（1621.46±434.38）mm Hg%，WWg 為（82.54±20.67）mm Hg% ，WEg 為（92.51±3.46）%。行超聲心動圖與LGECMR 檢查的間隔時間為（0.48±0.15）個月，STEMI發(fā)病與LGE-CMR檢查的間隔時間為（2.04±0.85）個月。

一、不同透壁增強心肌節(jié)段做功指數(shù)比較

1037 個心肌節(jié)段中，124 個（11.96%）心肌節(jié)段為透壁增強，425 個（40.98%）為非透壁增強，488 個（47.06%）為無增強；非透壁增強和透壁增強心肌節(jié)段WIs、CWs 和 WEs 均降低，WWs 增加，與無增強心肌節(jié)段比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見圖1和表1。

表1 不同透壁增強心肌節(jié)段做功指數(shù)比較（）

表1 不同透壁增強心肌節(jié)段做功指數(shù)比較（）

與無增強心肌節(jié)段比較，*P<0.05。WIs：心肌節(jié)段做功指數(shù)；CWs：心肌節(jié)段有效做功；WWs：心肌節(jié)段無效做功；WEs：心肌節(jié)段做功效率

WEs（%）96.51±2.91 91.42±2.84*85.63±2.79*15.11 0.00分類無增強（488）非透壁增強（425）透壁增強（124）F值P值WIs（mm Hg%）1594.91±330.57 1328.01±299.02*1203.03±277.48*94.36 0.00 CWs（mm Hg%）2015.07±401.82 1521.27±326.13*1252.92±286.78*255.09 0.00 WWs（mm Hg%）80.57±16.56 104.73±22.41*125.93±26.78*236.27 0.00

圖1 同一患者不同透壁增強心肌節(jié)段左室PSL圖

二、心肌節(jié)段做功指數(shù)與LGECMR透壁增強的相關性分析

WIs、CWs 和 WEs 與 LGE-CMR透壁增強均呈負相關（r=-0.666、-0.848、-0.365，均P<0.05），WWs 與LGE-CMR 透壁增強呈正相關（r=0.841，P<0.05）。

三、心肌梗死核心區(qū)與遠離區(qū)心肌節(jié)段做功指數(shù)比較

心肌梗死核心區(qū)心肌節(jié)段WIs、CWs 和 WEs 均降低，WWs 增加，與心肌梗死遠離區(qū)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見圖2和表2。

表2 心肌梗死核心區(qū)與遠離區(qū)心肌節(jié)段做功指數(shù)比較（）

表2 心肌梗死核心區(qū)與遠離區(qū)心肌節(jié)段做功指數(shù)比較（）

WIs：心肌節(jié)段做功指數(shù)；CWs：心肌節(jié)段有效做功；WWs：心肌節(jié)段無效做功；WEs：心肌節(jié)段做功效率

WEs（%）85.03±2.24 94.61±2.67-21.47 0.00分類核心區(qū)（61）遠離區(qū)（61）t值P值WIs（mm Hg%）1219.03±182.48 1521.91±227.57-8.11 0.00 CWs（mm Hg%）1378.91±205.78 1794.07±266.82-9.62 0.00 WWs（mm Hg%）115.93±24.35 52.67±15.27 17.19 0.00

圖2 同一患者心肌梗死核心區(qū)、遠離區(qū)心肌節(jié)段左室PSL圖

討 論

LVEF 和左室整體縱向應變是評估STEMI 患者PCI 術后左室功能的主要指標，但二者均受到負荷依賴性的限制。Mahdiui等［9］研究發(fā)現(xiàn)，缺血心肌的收縮嚴重依賴于后負荷。左室PSL是在二維斑點追蹤技術基礎上結(jié)合了后負荷，能更全面地反映左室功能。Hubert 等［6］研究結(jié)果顯示，局部心肌節(jié)段無創(chuàng)心肌做功與18F-氟代脫氧葡萄糖PET 測量的葡萄糖代謝一致，表明無創(chuàng)心肌做功也可有效反映心肌的能量代謝。本研究應用左室PSL 與LGE-CMR 評估心肌梗死后透壁增強的相關性，并比較心肌活力不同的心肌梗死核心區(qū)與遠離區(qū)心肌做功指數(shù)的差異，旨在探討該技術在心肌活力方面的臨床應用價值。

LGE-CMR 通過檢測心肌梗死患者SI 及微血管灌注水平來評估心肌活力，SI<50%節(jié)段的微血管灌注隨梗死透壁增強程度增加而減少；而SI≥50%時，梗死區(qū)微血管灌注嚴重受損，PCI 術后血運重建的臨床意義不大［10］，說明LGE-CMR 心肌透壁增強程度與血運重建后心肌功能恢復呈負相關。本研究發(fā)現(xiàn)，與無增強心肌節(jié)段比較，透壁增強和非透壁增強心肌節(jié)段WIs、CWs和WEs 均降低，WWs 增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。表明心肌做功可有效反映STEMI 患者PCI 術后心肌節(jié)段活力。心肌梗死后冬眠心肌和頓抑心肌的功能恢復可能受益于PCI 血管重建術，然而并非所有心肌梗死患者均能從血運重建中獲益，本研究中透壁增強心肌節(jié)段有效做功和做功效率均明顯降低，無效做功增加，說明透壁增強心肌節(jié)段在血運重建時未能明顯改善室壁運動。本研究結(jié)果顯示，WIs、CWs、WEs與LGE-CMR透壁增強均呈負相關（r=-0.666、-0.848、-0.365，均P<0.05），WWs與LGE-CMR透壁增強呈正相關（r=0.841，P<0.05），表明左室PSL 在評估STEMI 患者PCI 術后心肌活力方面與LGE-CMR 具有良好的相關性。

STEMI患者的再灌注治療打開了缺血區(qū)的心外膜血管，對缺血區(qū)的冠狀動脈微循環(huán)無法再灌注，即微血管阻塞。微血管阻塞引起心肌梗死核心區(qū)瘢痕形成［11］，對于心肌梗死遠離區(qū)心肌收縮功能的變化尚存有爭議［2，12］。本研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死核心區(qū)心肌節(jié)段WIs、CWs 和 WEs 均降低，WWs 增加，與心肌梗死遠離區(qū)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。與Espe等［13］研究結(jié)論一致。表明與心肌梗死核心區(qū)相比，遠離區(qū)心肌做功增強。心肌梗死核心區(qū)到遠離區(qū)心肌做功會重新分配。接受再灌注治療的STEMI 患者心肌梗死核心區(qū)心肌做功指數(shù)降低與左室早期重塑有關［14］。而心肌梗死遠離區(qū)心肌做功代償性增加，在PCI 術后的心肌觸發(fā)的炎癥反應下，遠離區(qū)細胞外容積分數(shù)急劇升高，且在左室不良重構(gòu)患者中持續(xù)存在［15］，故心肌梗死遠離區(qū)的左室心肌重構(gòu)與主要不良心臟事件密切相關［3］。

本研究的局限性：①僅納入同質(zhì)人群，排除了不能進行斑點追蹤技術檢查、嚴重主動脈瓣狹窄、血壓測量值缺失等患者，可能導致選擇偏倚；②將心肌梗死遠離區(qū)定義為與核心區(qū)直徑相對的無梗死心肌節(jié)段，并將其作為正常、無創(chuàng)心肌做功的參考標準，但心肌梗死遠離區(qū)并不完全代表正常心肌［2-4］，這些區(qū)域也可能發(fā)現(xiàn)心肌異常T1 值，其臨床意義尚不清楚，待今后大樣本量、多中心研究進一步探討。

綜上所述，應用左室PSL 可準確評估經(jīng)PCI 治療的STEMI 患者心肌節(jié)段做功指數(shù)，且其與LGE-CMR透壁增強具有良好的相關性。