許 瀚，趙天佐，汪世坤，李宗原，弋卓君，臧永輝，王 蕤，石 波

近年來，隨著外科加速康復(fù)、微創(chuàng)理念的盛行以及手術(shù)器械等各方面的發(fā)展，直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)作為髖關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域中的微創(chuàng)術(shù)式，具有不離斷肌肉神經(jīng)、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低以及患者術(shù)后下地時間早、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到醫(yī)患的青睞[1-4]。但直接前方入路THA技術(shù)難度高，存在明顯的學(xué)習(xí)曲線[5-7]。為使外科醫(yī)師了解其學(xué)習(xí)曲線，并安全、高效地開展手術(shù)，我們分析2018年5月～2019年5月我科采用直接前方入路THA治療的105例患者資料，選取手術(shù)時間為評價指標(biāo)，采用累積和(cumulative sum，CUSUM)分析法探討直接前方入路THA的學(xué)習(xí)曲線，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：因髖關(guān)節(jié)疾患行初次THA。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 復(fù)雜的初次THA；② 術(shù)前生活質(zhì)量差、基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)僅為解決疼痛；③ 體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2。本研究共納入105例(105髖)，男61例，女44例，年齡23～80(54.9±11.2)歲。BMI 18.3～34.2(24.3±3.4)kg/m2，Harris評分18～77(40.9±14.2)分。左側(cè)56例，右側(cè)49例。股骨頭壞死88例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例，股骨頸骨折8例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)病變1例。44例采用U-MotionⅡ髖臼+UTF股骨柄假體，61例采用Chart-Stik髖臼+Polar股骨柄假體。手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前30 min使用氨甲環(huán)酸1 g+頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，髖部中心在手術(shù)床可折疊位置，使術(shù)中髖關(guān)節(jié)可后伸30°左右。采用直接前方入路，逐層切開顯露股骨頸并截骨，取出股骨頭后顯露、清理髖臼，采用1 g氨甲環(huán)酸+500 ml生理鹽水沖洗，逐步磨銼髖臼直至型號大小合適，按外展角30°～50°、前傾角5°～25°置入生物型髖臼杯假體。壓配良好后，采用2枚螺釘固定，放置內(nèi)襯。折疊手術(shù)床尾端使髖關(guān)節(jié)后伸30°左右，患肢擺放至內(nèi)收外旋位，充分松解后開槽擴(kuò)髓，置入型號合適的生物型股骨柄假體，股骨頭試模后復(fù)位觀察雙下肢長度和假體柄位置，置入頸長合適的股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查確認(rèn)髖關(guān)節(jié)被動活動良好且穩(wěn)定。切口放置1根引流管。關(guān)閉切口前皮下注射羅哌卡因?yàn)橹鞯碾u尾酒配方制劑，逐層縫合關(guān)節(jié)囊、闊筋膜、皮下組織，皮膚采用加強(qiáng)皮內(nèi)倒刺線縫合。

1.3 術(shù)后處理24 h內(nèi)給予頭孢呋辛預(yù)防感染，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物治療，結(jié)合雙下肢氣壓泵等物理治療，口服利伐沙班抗凝35 d左右。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。麻醉作用消失后開始踝泵鍛煉，術(shù)后第1天開始髖關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高鍛煉，術(shù)后第2天行雙下肢血管彩超，并鼓勵患者開始下地扶助行器主動活動。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，住院時間。② 手術(shù)前后采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。③ 依據(jù)Lewinneck安全區(qū)評估髖臼假體位置：外展角為40°±10°，前傾角為15°±10°。④ 記錄術(shù)后并發(fā)癥(死亡、脫位、感染、深靜脈血栓)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。手術(shù)時間80～250(136.88±34.52)min，術(shù)中出血量100～800(248.43±131.44)ml，術(shù)后引流量0～530(233.07±122.35)ml，住院時間4～28(8.61±3.96)d，末次隨訪時Harris評分69～90(79.8±5.9)分。

手術(shù)時間散點(diǎn)圖見圖1，顯示隨病例數(shù)的增加手術(shù)時間呈逐漸下降的趨勢。手術(shù)時間采用CUSUM分析法獲得的學(xué)習(xí)曲線見圖2，學(xué)習(xí)曲線可近似擬合為y=-0.415x2+48.713x-193.93(y為CUSUM OT值，x為病例編號)。該學(xué)習(xí)曲線從形態(tài)上被分為3個階段，病例編號1～46的CUSUM OT值持續(xù)升高，表示處于探索學(xué)習(xí)期；病例編號47～68的CUSUM OT值相對穩(wěn)定，表示處于平臺期；病例編號69～105的CUSUM OT值持續(xù)下降，表示處于成熟期。

圖1 手術(shù)時間散點(diǎn)圖

圖2 手術(shù)時間采用CUSUM分析法獲得的學(xué)習(xí)曲線 學(xué)習(xí)曲線從形態(tài)上被分為3個階段，病例1～46處于探索學(xué)習(xí)期，病例47～68處于平臺期，病例69～105處于成熟期

不同學(xué)習(xí)曲線階段患者術(shù)前基本資料、手術(shù)情況比較見表1、2。3個學(xué)習(xí)曲線階段患者的年齡、性別、BMI、手術(shù)側(cè)別、術(shù)前Harris評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量隨著學(xué)習(xí)曲線階段逐漸縮短(降低)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同學(xué)習(xí)曲線階段患者手術(shù)前后Harris評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個學(xué)習(xí)曲線階段髖臼假體安放準(zhǔn)確性也逐漸提高，見圖3。不同學(xué)習(xí)曲線階段均無死亡、脫位、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，第1階段發(fā)生2例股骨大轉(zhuǎn)子骨折、1例股骨髓腔穿通骨折、1例假體周圍骨折。

圖3 不同學(xué)習(xí)曲線階段術(shù)后髖臼假體的Lewinneck安全區(qū)分布比較

表1 不同學(xué)習(xí)曲線階段患者的術(shù)前基本情況比較

典型病例見圖4～12。

圖4 第1階段患者，男，44歲，右側(cè)股骨頭壞死，行右側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示假體位置良好 圖5 第1階段患者，男，37歲，左側(cè)股骨頭壞死，行左側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體位置良好 圖6 第1階段患者，女，54歲，左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，行左側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后12個月X線片，顯示假體位置良好 圖7 第2階段患者，女，68歲，左側(cè)股骨頸骨折，行左側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體位置良好 圖8 第2階段患者，男，63歲，左側(cè)股骨頭壞死，行左側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后12個月X線片，顯示假體位置良好 圖9 第2階段患者，男，47歲，左側(cè)股骨頭壞死，行左側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后18個月X線片，顯示假體位置良好

表2 不同學(xué)習(xí)曲線階段患者的手術(shù)情況比較

3 討論

直接前方入路THA因其獨(dú)有的優(yōu)勢，逐漸受到醫(yī)患的青睞，其開展技術(shù)難度高，且存在明顯的學(xué)習(xí)曲線。國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)[8-11]對直接前方入路THA的優(yōu)、缺點(diǎn)進(jìn)行了報(bào)道，雖然也提及該術(shù)式存在明顯的學(xué)習(xí)曲線，但并沒有進(jìn)行深入的研究。本研究對我科同一主刀醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)早期開展直接前方入路THA的患者資料進(jìn)行分析，探討其學(xué)習(xí)曲線的具體特征。

圖10 第3階段患者，男，68歲，右側(cè)股骨頭壞死，行右側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后12個月X線片，顯示假體位置良好 圖11 第3階段患者，男，35歲，左側(cè)股骨頭壞死，行左側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后9個月X線片，顯示假體位置良好 圖12 第3階段患者，男，58歲，左側(cè)股骨頭壞死，行左側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體位置良好；C.術(shù)后12個月X線片，顯示假體位置良好

CUSUM分析法由Page教授(1954年)最早提出，為一種序貫分析法，主要用于工業(yè)質(zhì)量控制的評估，被Leval et al(1994年)首次應(yīng)用于外科手術(shù)研究，而后逐漸被用于外科手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究。CUSUM分析法能夠較為科學(xué)地判斷學(xué)習(xí)曲線的具體情況、確定某項(xiàng)外科手術(shù)技能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)所需的病例數(shù)量[11-12]。本研究采用CUSUM分析法對105例患者手術(shù)時間的學(xué)習(xí)曲線分析顯示，學(xué)習(xí)曲線可分為3個階段，病例編號1～46表示處于探索學(xué)習(xí)期；病例編號47～68表示處于平臺期；病例編號69～105表示處于成熟期。隨著病例數(shù)的積累，3個階段的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量逐漸降低(P<0.05)，其髖臼安放準(zhǔn)確性逐漸提高，且并發(fā)癥多發(fā)生在第1階段。因此，我們認(rèn)為要度過直接前方入路THA的學(xué)習(xí)曲線至少應(yīng)完成46～68例手術(shù)。這與de Steiger et al[13]報(bào)道的至少50例和Goytia et al[14]描述的60例左右的數(shù)據(jù)基本相符。而Kong et al[6]研究結(jié)果認(rèn)為，至少需要積累72～88例直接前方入路THA手術(shù)才能達(dá)到正?；蚴炀毸?。THA的學(xué)習(xí)曲線受各種復(fù)雜的因素影響，研究差異在所難免。但可以肯定的是，外科醫(yī)師通過了解直接前方入路THA學(xué)習(xí)曲線，來評估對手術(shù)的掌握程度，能更加安全、高效地開展此項(xiàng)技術(shù)。

根據(jù)我們的研究及臨床實(shí)踐，建議關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在有一定病例基數(shù)和完成專業(yè)培訓(xùn)課程后再去嘗試直接前方入路THA。Kong et al[6]也認(rèn)為即使是年均行300多例THA的骨科醫(yī)師，也需要1年以上的時間才能熟練掌握直接前方入路THA。探索學(xué)習(xí)期為直接前方入路THA剛剛起步階段，處于此階段我們建議多參與學(xué)術(shù)交流、學(xué)習(xí)各家經(jīng)驗(yàn)，如有條件可行解剖系統(tǒng)學(xué)習(xí)。平臺期為手術(shù)已達(dá)熟悉階段，此時可能已對手術(shù)各方面有所見解，因此我們建議此階段應(yīng)該多注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與教訓(xùn)反思，甚至可以再返回進(jìn)行第二次專業(yè)課程的學(xué)習(xí)。成熟期為度過學(xué)習(xí)曲線階段，我們建議此階段應(yīng)該更加注意細(xì)節(jié)的把握，做到更加細(xì)致。

綜上所述，直接前方入路THA學(xué)習(xí)曲線可分為探索學(xué)習(xí)期、平臺期、成熟期3個階段，達(dá)到成熟期即度過學(xué)習(xí)曲線至少需要開展46～68例直接前方入路THA手術(shù)，完成后手術(shù)在多方面將更加穩(wěn)定與成熟，可以有效地縮短手術(shù)時間及患者住院時間、減少術(shù)中出血量、提高髖臼假體安放的準(zhǔn)確性、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)然，本研究學(xué)習(xí)曲線的研究僅基于手術(shù)時間這一變量進(jìn)行繪制，因?yàn)檠芯克婕暗闹笜?biāo)中，唯有手術(shù)時間改進(jìn)更為直觀、明顯，其他指標(biāo)如術(shù)后并發(fā)癥因其發(fā)生率較低，無法形成明顯直觀的變化趨勢，這可能對研究有所影響。