沈慶峰，施 翔，范衛(wèi)星，張 舟

2018年12月～2020年2月，我科采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療30例老年NeerⅢ型肱骨近端骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男8例，女22例，年齡65～80(71.6±4.2)歲。均為新鮮閉合非病理性骨折，未合并肩關(guān)節(jié)脫位、血管神經(jīng)損傷,既往無肩周疾病、肩部手術(shù)及神經(jīng)損傷史。致傷原因：交通事故傷3例，滑倒摔傷27例。左側(cè)20例，右側(cè)10例。術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線片及CT+三維重建提示肱骨近端粉碎性骨折，骨折Neer分型均為Ⅲ型。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7 d。術(shù)前所有患者基礎(chǔ)疾病控制良好。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥位，先進(jìn)行閉合手法復(fù)位。C臂機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線基本滿意后，采用三角肌前外側(cè)肌間隙入路，沿肩峰前外側(cè)緣頂點(diǎn)向下縱向切開皮膚5 cm，順肌纖維方向鈍性分離三角肌前中部肌縫，暴露骨折斷端，注意保護(hù)腋神經(jīng)。通過撬撥、按壓、提拉等方式對(duì)骨折進(jìn)行直接或者間接復(fù)位，克氏針交叉臨時(shí)固定。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，用骨膜剝離器緊貼骨面做隧道，插入肱骨近端鎖定鋼板，鋼板放置在大結(jié)節(jié)下方約5 mm、結(jié)節(jié)間溝后約5 mm處，近端用螺釘固定，取鋼板遠(yuǎn)端長2～3 cm切口，切開后在鋼板遠(yuǎn)端固定2～3枚螺釘。如遇到鋼板與肱骨干不服帖，可在鋼板中上段先鉆入1枚皮質(zhì)釘進(jìn)行加壓，從而使鋼板緊貼肱骨干骨面，然后再進(jìn)行遠(yuǎn)端螺釘?shù)墓潭ā臂機(jī)再次透視骨折及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗切口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理患肢懸吊制動(dòng)，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開始行肘、腕、手關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，第2天進(jìn)行患肩鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，第3天做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后1周開始患肩畫圈練習(xí)，術(shù)后3周行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后6周開始適當(dāng)抗阻力訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄并發(fā)癥情況及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。根據(jù)Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。術(shù)后X線片顯示骨折均獲解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。1例術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)部分復(fù)位丟失，但肩關(guān)節(jié)功能可,未予特殊處理；1例術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)有肩峰撞擊現(xiàn)象，予指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉、封閉治療后，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。無切口感染、腋神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。骨痂形成時(shí)間4～8(5.2±1.0)周，骨折愈合時(shí)間11～14(12.4±0.8)周。術(shù)后12個(gè)月根據(jù)Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)10例，良18例，可2例，優(yōu)良率28/30。末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈上舉85°～175°，后伸20°～45°，外展85°～120°，外旋40°～60°，內(nèi)旋45°～70°，肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，65歲，左側(cè)NeerⅢ型肱骨近端骨折，采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示左側(cè)肱骨近端骨折，NeerⅢ型;B.術(shù)后第3天X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨痂初步形成，骨折線尚清晰;D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折線消失;E.術(shù)后12個(gè)月大體照片，顯示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好 圖2 患者，女，67歲，左側(cè)Neer Ⅲ 型肱骨近端骨折，采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示左側(cè)肱骨近端骨折，Neer Ⅲ 型; B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位部分丟失，骨痂初步形成，骨折線尚清晰; C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位部分丟失，骨痂完全形成，骨折線消失;D.術(shù)后12個(gè)月大體照片，顯示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

圖3 患者，女，67歲，左側(cè)Neer Ⅲ 型肱骨近端骨折，采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示左側(cè)肱骨近端骨折，Neer Ⅲ 型;B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨痂初步形成，骨折線略模糊;C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折線消失;D.術(shù)后12個(gè)月大體照片，顯示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好 圖4 患者，女，70歲，左側(cè)NeerⅢ型肱骨近端骨折，采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)肱骨近端骨折，NeerⅢ型;B.術(shù)后第2天X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定在位;C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折線尚清晰;D.術(shù)后12個(gè)月大體照片，顯示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

3 討論

近年來，肱骨近端骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，常發(fā)生于老年人群[2]。雖然大部分肱骨近端骨折可嘗試非手術(shù)治療，但移位明顯的NeerⅢ型骨折多建議手術(shù)治療。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)常被用于治療肱骨近端骨折,臨床療效較好[3-5]。但該技術(shù)對(duì)術(shù)者的閉合復(fù)位要求高。另外，內(nèi)固定手術(shù)發(fā)生復(fù)位不佳、復(fù)位丟失、腋神經(jīng)損傷等的風(fēng)險(xiǎn)也是臨床醫(yī)師關(guān)心的重點(diǎn)[6]。

本研究中先對(duì)骨折進(jìn)行閉合手法復(fù)位，待骨折線初步糾正后，再使用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)三角肌前中肌間隙入路對(duì)骨折進(jìn)行暴露、復(fù)位及插板固定。結(jié)果顯示，未出現(xiàn)切口感染、肱骨頭壞死、腋神經(jīng)損傷、延遲不愈合等并發(fā)癥。1例術(shù)后1個(gè)月發(fā)生部分復(fù)位丟失，但肩關(guān)節(jié)功能可。1例患者術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)肩峰撞擊，予指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉、封閉治療后，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率28/30。末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的手術(shù)注意事項(xiàng)：① 復(fù)位前要注意了解骨折分型和受傷機(jī)制，根據(jù)骨塊不同的移位方向，如外展、內(nèi)收、外旋等，予針對(duì)性的手法復(fù)位。② 老年患者多伴骨質(zhì)疏松，操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，切忌暴力復(fù)位。③ 為維持復(fù)位，斷端可用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，但這可能增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)者需注意嚴(yán)格無菌操作。④ 為預(yù)防腋神經(jīng)的損傷，術(shù)者在進(jìn)行肩峰下5 cm操作時(shí)務(wù)必小心，禁止盲目切割；做肱骨面隧道時(shí)應(yīng)使腋神經(jīng)與肱骨面分離充分，防止腋神經(jīng)與鋼板發(fā)生牽拉，必要時(shí)可適當(dāng)延長手術(shù)切口，直視下暴露腋神經(jīng)，降低腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療老年NeerⅢ型肱骨近端骨折具有復(fù)位效果好、安全性高、患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。但是本研究樣本量偏少、缺少其他術(shù)式的對(duì)照研究，下階段將擴(kuò)大樣本量，增加對(duì)比研究，以得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。