李 嘉，趙紅蓮，王智慧，吳 迪，徐 叢

肩袖撕裂是引起肩部功能障礙最常見原因。目前大量的研究[1-4]已經(jīng)證明關節(jié)鏡下肩袖修復術治療全層肩袖撕裂效果確切，但對于肩袖部分撕裂最佳治療方法仍存在爭議。肩袖部分撕裂可位于肌腱內、滑囊側及關節(jié)側，其中關節(jié)側更為常見，其發(fā)病率是滑囊側的2～3倍。由于撕裂的肩袖組織不具備自我修復能力且容易進展為全層肩袖撕裂等原因，關節(jié)鏡手術治療已逐漸取代非手術治療。2017年3月～2018年3月，我科采用關節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補術和轉全層撕裂修補術治療46例肩袖關節(jié)側部分撕裂患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究46例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為經(jīng)肌腱修補組和轉全層修補組，每組23例。① 經(jīng)肌腱修補組：采用關節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補術。男13例，女10例，年齡48～58(52.4±5.8)歲。病程3～8(5.2±2.3)個月。左側8例，右側15例。伴有肱二頭肌長頭肌腱損傷5例。急性損傷15例，進行性肩袖損傷8例。② 轉全層修補組：采用關節(jié)鏡下轉全層撕裂修補術。男12例，女11例，年齡47～60(53.6±6.3)歲。病程3～9(6.3±2.5)個月。左側7例，右側16例。伴有肱二頭肌長頭肌腱損傷6例。急性損傷13例，進行性肩袖損傷10例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊咝g前均行肩關節(jié)X線(正位、岡上肌出口位)、肩袖CT及MRI檢查，并根據(jù)MRI檢查及術中探查結果證實肩袖關節(jié)側部分撕裂。手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術方法全身麻醉。患者健側臥位。合并關節(jié)粘連患者常規(guī)行手法松解后，軀體后傾25°、上肢外展45°、前屈15°，以3～4 kg重量牽引患肢。建立標準的后方入路，探查及評估肱二頭肌長頭肌腱、盂唇、喙肱韌帶、盂肱韌帶、肩袖止點和肱骨頭等盂肱關節(jié)結構。在可視下建立前方入路，再次評估關節(jié)面肩袖組織的質地及張力，并清理增生的滑膜。探查肩峰下間隙，根據(jù)肩峰情況決定是否行肩峰下成形處理。此外，對于合并嚴重肱二頭肌長頭肌腱損傷者均行止點離斷處理，鏡下明確肩袖撕裂程度，用帶刻度探鉤估測肩袖撕裂的厚度。① 經(jīng)肌腱修補組：適當清理病變肩袖組織后，對足印區(qū)行去皮質化處理，使用脊髓穿刺針定位，確定錨釘置入點和角度(定位于肱骨頭軟骨緣外側約2mm處，成角約45°)，并經(jīng)皮導入PDS縫線穿過正常肩袖組織，依據(jù)損傷的范圍置入帶線可吸收錨釘，使用過線器將錨釘尾線穿過肩袖肌腱組織后，打結固定，保留正?；覀燃缧浣M織進行縫合。② 轉全層修補組：使用脊髓穿刺針定位肩袖撕裂部位后，鏡頭轉入肩峰下間隙，將肩袖關節(jié)側部分撕裂變?yōu)槿珜铀毫?，足印區(qū)新鮮化后置入錨釘進行縫合固定。固定方式根據(jù)關節(jié)面撕裂大小決定，撕裂≤1.5 cm使用1枚帶線錨釘(金屬或可吸收)，撕裂>1.5 cm使用1枚帶線錨釘或縫線橋技術固定。

1.3 術后處理兩組均按準的康復程序進行康復鍛煉。術后肩關節(jié)外展支具固定保護4～6周，術后當天即可進行患側肘、腕關節(jié)及手部主被動活動，并在康復師指導下進行肩關節(jié)被動上舉鍛煉；術后6周內以肩關節(jié)被動活動為主，包括鐘擺、<90°被動前屈與外展、上舉。術后6周患者恢復正常的活動范圍，并去除支具開始肩關節(jié)各方向的主動活動。術后10周開始抗阻訓練，加強肌力練習；術后6個月左右才可進行體力或者體育活動。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～22個月。術中及術后均無神經(jīng)血管損傷、錨釘脫出及深部感染、肩關節(jié)功能明顯受限等并發(fā)癥發(fā)生。術后MRI和彩超復查肩袖肌腱再撕裂情況：轉全層修補組發(fā)現(xiàn)2例，經(jīng)肌腱修補組未發(fā)現(xiàn)。疼痛VAS評分、UCLA評分、ASES評分：末次隨訪時兩組均較術前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。末次隨訪時肩關節(jié)活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后恢復日?；顒訒r間轉全層修補組早于經(jīng)肌腱修補組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術前后疼痛VAS評分、UCLA評分、ASES評分比較[n=23，分，

表2 兩組術后恢復日?；顒訒r間及末次隨訪時肩關節(jié)活動度比較

兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，60歲，右側岡上肌關節(jié)側撕裂，采用轉全層撕裂修補術治療 A.術前MRI，顯示右側岡上肌關節(jié)側部分撕裂；B.術后CT+三維重建，顯示內固定滿意；C.術后X線片，顯示內固定位置滿意；D.術后3個月MRI，顯示岡上肌修復滿意，愈合良好 圖2 患者，男，49歲，右側岡上肌撕裂，采用轉全層撕裂修補術治療 A.術前X線片，顯示右肩關節(jié)無明顯退變；B.術前MRI，顯示岡上肌部分撕裂；C.術后X線片，顯示內固定滿意；D.術后3個月MRI，顯示岡上肌連續(xù)性良好；E.術后CT+三維重建，顯示內固定位置良好 圖3 患者，男，48歲，右側岡上肌部分撕裂，采用經(jīng)肌腱修補術治療 A.術前X線片，顯示右肩關節(jié)無明顯退變；B.術前MRI，顯示岡上肌下表面撕裂，上表面連續(xù)性良好；C.術后X線片，顯示錨釘位置滿意；D.術后CT，顯示錨釘固定確切、無松動；E.術后6個月MRI，顯示肩袖撕裂愈合良好

圖4 患者，女，58歲，右側岡上肌部分撕裂，采用經(jīng)肌腱修補術治療 A.術前X線片，顯示右肩關節(jié)無明顯退變；B.術前MRI，顯示岡上肌部分撕裂，局部高信號影；C.術后3 d X線片，顯示內固定位置滿意；D.術后1個月CT，顯示錨釘內固定滿意、無松動；E.術后3個月MRI，顯示岡上肌肌腱愈合良好

3 討論

肩袖部分撕裂是中年患者肩痛的常見原因。臨床上依據(jù)撕裂厚度的差異將肩袖部分撕裂分為3級：Ⅰ級——撕裂厚度<25%或長度<3 mm，Ⅱ級——撕裂厚度在 25%～50%或長度3～6 mm，Ⅲ級——撕裂厚度>50%或長度>6 mm。依據(jù)撕裂部位可分為關節(jié)面?zhèn)?、滑囊側及肌腱內部分撕裂，其中關節(jié)側的肩袖部分撕裂最為常見。目前對于肩袖關節(jié)側部分撕裂最佳治療方法尚未達成共識[5]。多項研究僅證實損傷的肩袖組織不具備自我修復能力，肩袖應力模式的改變容易進展為全層肩袖撕裂。因此，對于關節(jié)側肩袖部分撕裂的治療，關節(jié)鏡手術已逐漸取代非手術，其手術方式主要包括經(jīng)肌腱修補術和轉全層撕裂修補術[6-9]。

關節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補術主要有以下2個優(yōu)點：① 可以在保護關節(jié)囊側肩袖肌腱完整性的情況下恢復肩袖的足印區(qū)；② 避免了將肩袖止點外移至非解剖位置，從而造成肩袖肌腱的長度—張力的不匹配，降低了肩袖再撕裂率。Vinanti et al[10]使用經(jīng)肌腱修補術修復100例肩袖關節(jié)側部分撕裂患者，平均隨訪37個月，結果顯示該技術能顯著改善肩關節(jié)疼痛和功能，患者滿意率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。關節(jié)鏡下轉全層撕裂修補術可以徹底清理足印區(qū)及病變肩袖組織，有助于延緩肩袖退變過程，創(chuàng)造出類似于急性肩袖撕裂到肩袖愈合環(huán)境。此外，轉全層撕裂修補術也能最大限度避免縫合后肩袖肌腱應力不均等造成再次撕裂等問題。Shin et al[11]首次比較了關節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補術和轉全層撕裂修補術治療肩袖部分撕裂的臨床效果，結果表明兩種技術在手術結果和術后功能方面無顯著差異。Castagna et al[12]將72例患者隨機分為經(jīng)肌腱修補組和轉全層修補組，結果表明兩種技術在功能和疼痛方面均得到令人滿意結果，兩組間沒有顯著差異。

本研究中，末次隨訪時兩組肩關節(jié)疼痛VAS評分、UCLA評分、ASES評分、肩關節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后恢復日?；顒訒r間轉全層修補組早于經(jīng)肌腱修補組(P<0.05)。我們認為其原因有：① 經(jīng)肌腱修補術將回縮肌腱組織固定于原始足印區(qū)，可能導致剩余肌腱張力不平衡；② 經(jīng)肌腱修補對足印區(qū)的處理和錨釘?shù)闹萌肟赡芷茐募缧浼‰?，從而影響其愈合能力、降低其機械性能。此外，在并發(fā)癥方面，一些研究[13-14]表明關節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補導致肩袖肌腱兩側張力的不一致是術后發(fā)生肩關節(jié)粘連的危險因素。Jordan et al[15]通過系統(tǒng)比較了經(jīng)肌腱修補術和轉全層撕裂修補術的術后關節(jié)僵硬率，經(jīng)肌腱修補術為12.5%，而轉全層撕裂修補術為8.3%。本研究中，術后MRI和彩超復查轉全層修補組2例發(fā)生肩袖肌腱再撕裂，經(jīng)肌腱修補組未發(fā)現(xiàn)，兩組術后均無肩關節(jié)功能受限情況，可能與本研究術后隨訪時間較短有關。

綜上所述，關節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補術和轉全層撕裂修補術治療肩袖關節(jié)側部分撕裂，均可顯著改善患者肩關節(jié)功能，但經(jīng)肌腱修補術的患者術后肩關節(jié)功能恢復較慢，術者需根據(jù)實際損傷情況選擇合適的治療方案。