閆雪 徐興華 李佳佳 徐潔＊

1 天津和睦家醫(yī)院 （天津 300221）

2 山東第一醫(yī)科大學(xué)組胚教研室 （山東 泰安 271000）

3 濱州市人民醫(yī)院心內(nèi)科 （山東 濱州 256601）

內(nèi)容提要： 目的：探討取卵術(shù)中因獲卵率明顯低于預(yù)期由單腔取卵針改為雙腔取卵針的邊緣性空卵泡綜合征患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結(jié)局。方法：比較單腔改雙腔取卵針（研究組，26例）和常規(guī)單腔取卵針（對(duì)照組，26例）患者的獲卵率、正常受精胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎數(shù)、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率、術(shù)中出血量及患者麻醉蘇醒后疼痛評(píng)分。結(jié)果：兩組患者相比研究組的獲卵率（61.5% vs 99.2%，P=0.000）、正常受精胚胎數(shù)（4.27±3.66 vs 6.46±3.26個(gè)，P=0.027）、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（2.73±2.46 vs 5.00±3.58個(gè)，P=0.010）、可利用胚胎數(shù)（2.38±1.42 vs 3.42±2.14個(gè)，P=0.044）明顯低于對(duì)照組，但是累積妊娠率（41.7% vs 64%，P=0.117）及早期流產(chǎn)率（20% vs 11.8%，P=0.613）無(wú)顯著差異。術(shù)中出血量（4.0±2.15 vs 3.46±1.77mL，P=0.330）、患者麻醉蘇醒后疼痛評(píng)分（2.08±1.74 vs 1.92±1.83，P=0.758）無(wú)顯著差異。結(jié)論：取卵術(shù)中要及時(shí)識(shí)別邊緣性空卵泡綜合征患者并改用雙腔取卵針以不影響患者累積妊娠率。

邊緣性空卵泡綜合征（borderline form of empty follicle syndrome，EFS）是指在體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF）促排卵治療中，盡管扳機(jī)前B超提示有較多卵泡發(fā)育，但在進(jìn)行取卵手術(shù)時(shí)僅能獲得少量成熟或不成熟的卵母細(xì)胞。對(duì)于取卵手術(shù)中獲卵率明顯低于預(yù)計(jì)獲卵數(shù)量的不孕癥患者，在取卵術(shù)中及時(shí)將單腔取卵針改為雙腔取卵針，通過培養(yǎng)液反復(fù)多次沖洗卵泡的方式以達(dá)到增加最終獲卵數(shù)的目的。目前很少有資料對(duì)EFS患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析研究。因單腔改雙腔患者數(shù)量少，同時(shí)期正常取卵患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于單腔改雙腔患者。為避免統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚，本研究用配對(duì)分析方法來(lái)比較單腔針改用雙腔針患者與正常單腔針取卵患者的妊娠結(jié)局及取卵術(shù)并發(fā)癥。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年6月～2020年11月在本中心接受IVF-ET治療的26例取卵手術(shù)中因獲卵率明顯低于穿刺優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)擬診斷為邊緣性空卵泡綜合征由單腔取卵針改為雙腔取卵針的患者為研究組。研究組患者的年齡為27～44歲，平均（33.50±3.73）歲，不孕時(shí)間1～12年，繼發(fā)性不孕患者5例，原發(fā)性不孕21例。根據(jù)不孕原因、年限、類型，體重指數(shù)，受精方式匹配的方式，采用最接近配對(duì)原則在同一時(shí)間單腔針手術(shù)患者中選取26例作為對(duì)照組，對(duì)照組患者的年齡為26～44歲，平均（33.42±3.88）歲，不孕時(shí)間1～12年，繼發(fā)性不孕患者5例，原發(fā)性不孕21例，在選擇時(shí)隱去臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)局。

1.2 方法

控制性超促排卵采用長(zhǎng)方案或拮抗劑方案，促性腺激素（gonadotropin，Gn）啟動(dòng)劑量從150IU～450IU不等。當(dāng)陰道B超顯示有3個(gè)直徑≥17mm或2個(gè)≥18mm卵泡時(shí)，予以人絨毛膜促性腺激素（recombinant human chorionic gonadotrophin，rhCG，艾澤，瑞士雪蘭諾）1只皮下注射，36h后用17G COOK單腔針取卵，若穿刺5或6個(gè)大卵泡后未獲得或僅獲得1個(gè)卵則停止取卵手術(shù)，即刻驗(yàn)血HCG，若HCG結(jié)果顯示陽(yáng)性，立即改為17G COOK雙腔針反復(fù)沖洗取卵。獲卵后根據(jù)取卵當(dāng)日精液情況選擇IVF或ICSI（Intracytoplasmic sperm injection）授精。新鮮周期胚胎移植在取卵后第3天或第5天腹部超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。凍融胚胎移植取卵后休息1個(gè)月經(jīng)周期以后進(jìn)行。若患者月經(jīng)周期規(guī)律選擇自然周期解凍移植，若患者月經(jīng)周期不規(guī)律或內(nèi)膜偏薄病史選擇激素替代周期解凍移植。根據(jù)胚胎培養(yǎng)時(shí)間決定胚胎移植數(shù)目，常規(guī)移植2個(gè)卵裂期胚胎或1個(gè)囊胚。胚胎移植后9～11d行血hCG檢查，陽(yáng)性者于孕6～7周行B超檢查，以B超見到宮腔內(nèi)妊娠囊為臨床妊娠，并由專業(yè)人員對(duì)每位患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪。主要觀察指標(biāo)為獲卵率（卵母細(xì)胞數(shù)/穿刺卵泡數(shù)×100%）、正常受精胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎數(shù)、累積妊娠率（單個(gè)取卵周期內(nèi)獲得臨床妊娠人數(shù)/取卵周期×100%）、早期流產(chǎn)率（妊娠12周內(nèi)流產(chǎn)的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%）。術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估包括術(shù)中出血量、患者靜脈麻醉蘇醒后疼痛評(píng)估以及術(shù)后感染情況?；颊咝g(shù)后疼痛評(píng)估評(píng)分采用Wong-Baker面部表情評(píng)估法（The Modified Wong-Baker Faces Scale）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局

與對(duì)照組相比，研究組的獲卵率、正常受精胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎數(shù)明顯低于對(duì)照組，但是累積妊娠率及早期流產(chǎn)率無(wú)顯著差異，見表1。

表1.兩組患者妊娠結(jié)局

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

兩組術(shù)中出血量及患者麻醉蘇醒后疼痛評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2.手術(shù)并發(fā)癥比較

3.討論

20多年前Coulam等[1]提出空卵泡綜合征（empty follicle syndrome，EFS）這一概念，指IVF促排卵過程中卵泡發(fā)育正常，血E2水平在正常范圍，但穿刺取卵時(shí)未獲得卵母細(xì)胞。不同的報(bào)道中EFS的發(fā)生率不同，在0.6%～7%。目前對(duì)于空卵泡綜合征的發(fā)病機(jī)制及概念仍存在爭(zhēng)議，其發(fā)病原因尚未明確?？赡芘c至少其中一方面因素有關(guān)，如卵泡發(fā)育成熟障礙，卵泡的過早閉鎖，卵冠丘復(fù)合物需要更長(zhǎng)的人絨毛膜促性腺激素（HCG）作用時(shí)間才能從卵泡壁剝離從而手術(shù)中易于被抽吸到，個(gè)體遺傳因素[2,3]、HCG等扳機(jī)藥物儲(chǔ)存條件不當(dāng)或者扳機(jī)藥物注射不當(dāng)、個(gè)別患者肝臟對(duì)HCG等扳機(jī)藥物清除率過高導(dǎo)致其不能發(fā)揮預(yù)期生物效應(yīng)、取卵手術(shù)中操作人員的操作技術(shù)問題[4]。而獲卵率明顯降低目前考慮是EFS的臨界狀態(tài)[5]，又稱為邊緣性空卵泡綜合征。盡管其發(fā)生率低，但會(huì)明顯降低患者當(dāng)次取卵周期的累積妊娠率，還會(huì)增加操作醫(yī)生手術(shù)時(shí)的精神壓力，有可能導(dǎo)致更低的獲卵個(gè)數(shù)。

在ART過程中，單次促排卵獲得的可移植胚胎數(shù)與累積分娩率呈正相關(guān)[6]。因此在不增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)的情況下，增加單次促排卵獲卵數(shù)，累積分娩率越高[7]。單次取卵獲卵數(shù)10～15個(gè)目前被認(rèn)為是最佳數(shù)目[8]。獲卵數(shù)目在4～9個(gè)之間患者的預(yù)后與10～15個(gè)的相比有很大差異。目前國(guó)內(nèi)外生殖中心對(duì)正常卵巢反應(yīng)患者不常規(guī)使用雙腔針，但是為了增加獲卵數(shù)目仍用于卵巢低反應(yīng)患者及困難獲卵患者[9]。因?yàn)樵诼雅莅l(fā)育成熟后形態(tài)、細(xì)胞結(jié)構(gòu)及化學(xué)成分方面會(huì)發(fā)生一系列變化，顆粒細(xì)胞會(huì)發(fā)生脂肪變性。雙腔取卵針吸卵腔側(cè)壁設(shè)有沖洗腔，沖洗腔連接裝有沖針液的注射器，在卵巢內(nèi)吸卵腔與沖洗腔可同時(shí)進(jìn)行沖卵吸卵工作。反復(fù)沖洗過程中，有利于卵泡液反復(fù)侵入卵丘顆粒細(xì)胞間，促使其結(jié)構(gòu)更加松散，易于卵母細(xì)胞連同放射冠脫離卵泡壁隨沖洗液一同流出。在前面提及的影響獲卵的因素中，大多數(shù)因素很難提前預(yù)計(jì)及做出預(yù)防措施，可以控制的僅有術(shù)中及時(shí)識(shí)別及時(shí)更換取卵針。所以在考慮邊緣性空卵泡綜合征診斷時(shí)，為了盡可能多的獲得更多的卵子，需換用雙腔取卵針再行穿刺以爭(zhēng)取挽救周期。從本文的數(shù)據(jù)可以看出，在改用雙腔針后，雖然邊緣性空卵泡綜合征患者的獲卵率、正常受精胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎數(shù)均明顯低于對(duì)照組。但是累積妊娠率及早期流產(chǎn)率與正常人群相比無(wú)明顯差異。而手術(shù)中的出血量及手術(shù)疼痛程度并沒有差異，并沒有因?yàn)樵黾恿舜┐剃幍来螖?shù)導(dǎo)致患者不良情況發(fā)生。這提示在取卵過程中及時(shí)地判斷邊緣性空卵泡綜合征，并更換雙腔取卵針反復(fù)沖洗卵泡挽救了這類人群的妊娠結(jié)局，可以達(dá)到與正常情況取卵患者同樣的妊娠結(jié)局。

目前，邊緣性EFS的診斷非常不明確，需要手術(shù)醫(yī)生提高警惕，力求手術(shù)操作更加精細(xì)。在穿刺完多個(gè)卵泡后若實(shí)驗(yàn)室人員回報(bào)不僅沒有發(fā)現(xiàn)卵子，且合并顆粒細(xì)胞數(shù)目較少時(shí)，預(yù)示著邊緣性EFS的發(fā)生可能性增加。建議停止取卵操作，緊急檢查血HCG，若HCG陽(yáng)性立即換雙腔取卵針再行穿刺取卵，并使用培養(yǎng)液多次沖洗卵泡以爭(zhēng)取增加獲卵數(shù)目挽救周期[10]。

本文的研究提示對(duì)于邊緣性空卵泡綜合征患者及時(shí)換用雙腔取卵針可以獲得與正常取卵患者相同的累積妊娠率及流產(chǎn)率，成功的挽救了這部分患者的妊娠結(jié)局。但是本研究也存在缺點(diǎn)。病例數(shù)量少，只能選擇全胚冷凍周期比較累積妊娠率。因本研究只能設(shè)置為回顧性研究，存在一定的回顧性偏移。在以后的研究中，會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究，盡量減少因樣本量小導(dǎo)致的研究誤差。