王凌莉，段會會，劉玉華

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院（深圳福田），重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000

0 引言

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一種急性彌漫性肺部炎癥反應(yīng)，主要是由源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起，是一種常見的高危病癥[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，ARDS的治療和管理方式有了很大的進(jìn)步，但是ARDS的病死率仍然較高。機(jī)械通氣是治療ARDS的常用方式，通過改善通氣血流，來降低患者病死率[2]。振動(dòng)排痰是根據(jù)物理定向叩擊原理，通過振動(dòng)來增強(qiáng)纖毛蠕動(dòng)，改善患者通氣功能[3]。通氣治療時(shí)的不同體位對于通氣效果也會產(chǎn)生不同的影響。仰臥位和俯臥位是常用的兩種體位，但仰臥位和俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰治療ARDS機(jī)械通氣的優(yōu)劣差異，臨床報(bào)道少見。本次研究，給予分別給予患者仰臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰和俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰治療，以探尋兩種方式治療的效果差異，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后，將2018年1月-2020年6月中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院收治的60例ARDS機(jī)械通氣患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組30例中男20例，女10例；年齡22～70歲，平均（47.18±4.25）歲；其中胰腺炎7例、多發(fā)傷13例、重癥肺炎5例、膿毒血癥5例。研究組30例中男18例，女12例；年齡21～74歲，平均（46.67±4.35）歲；其中胰腺炎8例、多發(fā)傷12例、重癥肺炎4例、膿毒血癥6例。兩組間一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均行氣管插管，機(jī)械通氣時(shí)間>72h；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有俯臥位、仰臥位治療禁忌證；②尚不穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折；③急性出血、腦水腫、顱內(nèi)高壓；④腹部手術(shù)；⑤頭面部損傷；⑥妊娠、肥胖。

1.2 方法

對照組予以仰臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰，側(cè)臥位（以患者右側(cè)臥位舉例，患者頭部偏向右側(cè)，左手臂放于頭前，軀干與臀部墊軟枕后向右傾斜，右腿伸展，左腿向右旋轉(zhuǎn)90°，保持各導(dǎo)管通暢）下振動(dòng)排痰15～20min后仰臥位通氣5h。

研究組予以俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰，翻轉(zhuǎn)俯臥位（在床上放置趴趴枕，患者頭放置趴趴枕上并轉(zhuǎn)向一側(cè)，俯臥于床墊上，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)的手臂略微舉起，另一側(cè)手臂自然平放。并且在患者容易受壓部位放置軟枕避免受壓）通氣，振動(dòng)排痰15～20min后俯臥位通氣4h，變?yōu)檠雠P位通氣1h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組改變體位前、振動(dòng)排痰干預(yù)后1h、2h、4h以及轉(zhuǎn)復(fù)為仰臥位后1h（轉(zhuǎn)復(fù)為仰臥位后1h）時(shí)兩組血流動(dòng)力學(xué)[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）]及氧合指標(biāo)[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）][5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，組間采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較血流動(dòng)力學(xué)

研究組振動(dòng)排痰干預(yù)后4 h時(shí)刻HR 低于改變體位前時(shí)刻，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他時(shí)刻HR與改變體位前時(shí)刻比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組間不同時(shí)刻HR、CVP、MAP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 比較血流動(dòng)力學(xué)（）

表1 比較血流動(dòng)力學(xué)（）

注：與本組干預(yù)前比較，*表示P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#表示P＜0.05。

2.2 比較氧合指標(biāo)

兩組間不同時(shí)刻PaCO2水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組振動(dòng)排痰干預(yù)后1h、振動(dòng)排痰干預(yù)后1h、振動(dòng)排痰干預(yù)后4h時(shí)刻PaO2、PaO2/FiO2、SPO2水平均高于改變體位前，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組振動(dòng)排痰干預(yù)后4h、轉(zhuǎn)復(fù)為仰臥位后1h時(shí)刻PaO2、PaO2/FiO2、SPO2水平均高于對照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 比較氧合指標(biāo)（）

表2 比較氧合指標(biāo)（）

注：與本組T0 比較，*表示P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#表示P＜0.05。

3 討論

ARDS病理改變具有明顯的不均一性和重力依賴性[6]。機(jī)械排痰依據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計(jì)，通過發(fā)出與人體組織自然頻率相接近的振動(dòng)頻率，可很好的傳導(dǎo)至深部組織，發(fā)揮移動(dòng)和排除肺內(nèi)部支氣管等小氣道分泌物和代謝廢物的作用，舒張支氣管平滑肌，從而改善肺通氣狀態(tài)[7]。

俯臥位通氣和仰臥位通氣是兩種機(jī)械通氣方式，本研究中，旨在探討兩種方式分別聯(lián)合機(jī)械排痰治療ARDS的臨床療效。

本研究中，研究組振動(dòng)排痰干預(yù)后4h時(shí)刻HR低于改變體位前時(shí)刻（P<0.05），其他時(shí)刻HR與改變體位前時(shí)刻比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組間不同時(shí)刻HR、CVP、MAP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果可見，俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰和仰臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰治療對循環(huán)功能影響較小，不會引起病人循環(huán)波動(dòng)。而研究組振動(dòng)排痰干預(yù)后4h時(shí)刻HR出現(xiàn)波動(dòng)可能是因?yàn)椴∪烁┡P位通氣時(shí)病人肺部由不均一性變得相對均一性，肺部復(fù)張，氧合改善[8]。但影響較小，臨床應(yīng)用是安全的。

本研究中，兩組間不同時(shí)刻PaCO2水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組振動(dòng)排痰干預(yù)后1h、振動(dòng)排痰干預(yù)后1h、振動(dòng)排痰干預(yù)后4h時(shí)刻PaO2、PaO2/FiO2、SPO2水平均高于改變體位前（P<0.05）。研究組振動(dòng)排痰干預(yù)后4h、轉(zhuǎn)復(fù)為仰臥位后1h時(shí)刻PaO2、PaO2/FiO2、SPO2水平均高于對照組（P<0.05）。結(jié)果可見，俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰治療應(yīng)用于ARDS機(jī)械通氣患者可顯著改善患者氧合功能。分析原因是ARDS患者雙側(cè)肺不均勻的滲出[9]。而俯臥位通氣改變了患者胸廓形態(tài)及縱隔位置，從而減少胸腔內(nèi)壓力梯度，重新分布患者肺內(nèi)通氣，有利于分泌物引流，令肺組織的血流灌注更加均勻，增加肺容積[10]，從而改善氧合功能。

由于俯臥位是一種非常規(guī)體位，因此要求護(hù)理人員需要專業(yè)且人數(shù)較多。在臨床應(yīng)用中要加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，使其熟悉俯臥位的具體操作及適應(yīng)癥，避免或減少護(hù)理意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，確保俯臥位通氣的安全性。

綜上所述，俯臥位通氣聯(lián)合振動(dòng)排痰治療應(yīng)用于ARDS機(jī)械通氣患者可顯著改善患者氧合功能，且對循環(huán)功能影響較小。