梅園，徐添杰，姜毅，吳長江

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028

0 引言

ICU作為新興起的二級學(xué)科在醫(yī)院發(fā)展過程中承載著重要的作用，重癥超聲技術(shù)又作為ICU醫(yī)生必備的專科專業(yè)技術(shù)，在診療活動中有著不可替代的作用，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是ICU常規(guī)工作中的一部分，但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式、方法正在逐年改進和完善中，而醫(yī)療行為的轉(zhuǎn)換，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有著重要的作用，現(xiàn)就其相關(guān)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020年1月-2021年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院ICU收治需要應(yīng)用PICCO動脈穿刺置管的共計43例的患者的資料，隨機分為對照組（n=22）和試驗組（n=21），規(guī)培醫(yī)生未應(yīng)用重癥超聲導(dǎo)引的PICCO動脈穿刺置管的為對照組，規(guī)培醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后再應(yīng)用重癥超聲導(dǎo)引的PICCO動脈穿刺置管為試驗組。對照組22例，男14例，女8例，年齡（73.13±14.22）歲。試驗組21例，男15例，女6例，年齡（63.57±18.64）歲，見表1。所選病例均通過倫理委員會進行倫理審批。

表1 患者性別、年齡對比（）

表1 患者性別、年齡對比（）

納入標準：①所有入選患者均為入ICU的需要PICCO動脈穿刺置管的患者；②所有PICCO動脈穿刺置管的患者年齡不低于18歲；③所有入選患者（或授權(quán)人）均簽署知情同意書。

排除標準：患者或家屬不同意PICCO動脈穿刺置管的病例。

1.2 方法及觀察指標

觀察兩組患者置管總時間、一次性置管成功率、需要上級醫(yī)師干預(yù)的例數(shù)、即時并發(fā)癥（穿刺損傷靜脈）例數(shù)、遠期并發(fā)癥（導(dǎo)管感染）例數(shù)等指標。置管總時間為由術(shù)者從PICCO動脈置管處的皮膚消毒開始至整個操作縫合結(jié)束的時間定義為PICCO動脈穿刺置管總時間。一次性置管成功指無需上級醫(yī)師進行輔助（即上級醫(yī)師干預(yù)）穿刺置管而成功。即時并發(fā)癥中的穿刺損傷靜脈指穿刺時穿刺針頭誤入靜脈造成損傷。遠期并發(fā)癥的導(dǎo)管感染指PICCO導(dǎo)管感染或PICCO導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

1.3 具體方法

常規(guī)組：入選病例由規(guī)培醫(yī)生PICCO動脈穿刺置管，置管前并未給與重癥超聲相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，僅給與PICCO動脈穿刺置管相關(guān)流程培訓(xùn)；超聲診斷儀（LOGIQe，序列號：359200WX3）。

試驗組：首先進行醫(yī)療行為轉(zhuǎn)換，以重癥超聲技術(shù)為基礎(chǔ)，入ICU后優(yōu)先進行PICCO動脈穿刺置管的前期培訓(xùn)，并同時給予重癥超聲相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)（重癥超聲導(dǎo)引技術(shù)），兩者進行有效結(jié)合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料若為正態(tài)分布，則以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料均以[n（%）]表示，組間比較采用卡方檢驗。使用的統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)重癥超聲技術(shù)及PICCO動脈穿刺置管技術(shù)以后，試驗組的置管總時間縮短，一次性置管成功率增加，需要上級醫(yī)師干預(yù)的例數(shù)相應(yīng)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），但在即刻并發(fā)癥（穿刺損傷靜脈）例數(shù)、遠期并發(fā)癥（導(dǎo)管感染）例數(shù)上無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。

表2 置管總時間、一次性置管成功率、上級醫(yī)師干預(yù)例數(shù)、即時并發(fā)癥（穿刺損傷靜脈）、遠期并發(fā)癥（導(dǎo)管感染）

建議在規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生入ICU輪轉(zhuǎn)期間，規(guī)范化進行PICCO動脈穿刺置管的培訓(xùn)及重癥超聲導(dǎo)引技術(shù)培訓(xùn)后再進行PICCO動脈穿刺置管，以便進一步提高需要住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的在ICU的工作效率，結(jié)合重癥超聲技術(shù)更多次的獨立完成ICU的PICCO動脈血管穿刺技術(shù)。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是10年前國家推出的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再教育，也是必經(jīng)階段，需要經(jīng)過5年甚至更長時間的醫(yī)學(xué)知識的理論培訓(xùn)，對臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、基本技能等方面已經(jīng)有了初步的認識，住院醫(yī)師自身也迫切希望快速的能夠進入臨床工作[1]，在這個時候進行醫(yī)療行為轉(zhuǎn)化教學(xué)，以重癥超聲為基礎(chǔ)，因重癥超聲的可視化作用，便捷，實用等特點，可以使得住院醫(yī)師加強對臨床操作知識的強化，可以提高住院醫(yī)師獨立解決問題的能力，提高臨床實踐技能，將理論聯(lián)系實際，將超聲可視化的作用充分發(fā)揮在PICCO動脈血管穿刺中的先進作用，這就使得我們還應(yīng)該不斷改進教學(xué)方法[2-5]，努力探索ICU相關(guān)的技術(shù)，在臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，才能適應(yīng)深化教學(xué)改革的新形勢和新發(fā)展。

重癥超聲技術(shù)，已經(jīng)越來越多的用在臨床，不僅可以評估，還可以用來動態(tài)監(jiān)測相關(guān)指標，指導(dǎo)臨床工作，因其可視化、便捷、快速等特點，受到了臨床一線工作醫(yī)師的青睞，隨著中國重癥超聲研究組的大力推廣重癥超聲技術(shù)，重癥超聲技術(shù)已經(jīng)涉及到臨床中的方方面面[6-11]。PICCO監(jiān)測技術(shù)在ICU為一重要的監(jiān)測技術(shù)，可以獲得心輸出量，心指數(shù)等重要指標，指導(dǎo)臨床工作，為重癥醫(yī)學(xué)科常見必備技術(shù)之一，因其操作方便，獲得的指標容易解讀的特點，受到ICU醫(yī)生的熱衷，在臨床中對于休克、ARDS等患者，有著重要的監(jiān)測及指導(dǎo)治療的作用[12-22]，PICCO監(jiān)測獲得指標的前提為需要股動脈穿刺置管及上腔靜脈穿刺置管，故PICCO股動脈穿刺置管有著重要的作用，既往多為經(jīng)驗性穿刺技術(shù)，而重癥超聲技術(shù)的產(chǎn)生，無疑是給PICCO穿刺技術(shù)錦上添花，大大提高了PICCO動脈穿刺置管成功率，贏得了搶救時機。

我們通過醫(yī)療行為轉(zhuǎn)換，在住院醫(yī)師首次進科培訓(xùn)時，第一時間以重癥超聲技術(shù)為基礎(chǔ)，進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，優(yōu)先培訓(xùn)重癥超聲技術(shù)，再進行PICCO動脈穿刺置管等操作技術(shù)培訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)，過醫(yī)療行為轉(zhuǎn)換結(jié)合重癥超聲技術(shù)，使得住院醫(yī)師可以更快的完成此項操作技術(shù)，成功率明顯提高，可以顯著提高了工作效率，而且節(jié)約有限的時間，且使得操作時間縮短，勢必造成導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率會降低，這就要求我們在臨床教學(xué)過程中，需要不斷轉(zhuǎn)化臨床教學(xué)方式和方法，摸索出一套適合ICU教學(xué)的方式和方法，使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程可以越來越好，這就要求進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量控制，各科室原則相同，但方式方法不一[23-25]，我們通過醫(yī)療行為轉(zhuǎn)換后，效果明顯，在既往相關(guān)重癥操作中得到了驗證[26]。當然，我們的此項研究納入研究的樣本量偏少，觀察周期長，這在一定程度上可能會造成統(tǒng)計結(jié)果的偏倚，期待后續(xù)能有更大樣本的隨機對照研究以進一步加以驗證。