劉東升，劉娜，李國林，王艷琳

De Winter綜合征患者的心電圖以胸前導聯(lián)ST段壓低為主要特征，其冠狀動脈造影顯示前降支近端次全或完全閉塞，但因未出現(xiàn)ST段抬高，易被誤診為單純心內(nèi)膜下心肌缺血或不穩(wěn)定型心絞痛［1］，從而延誤最佳治療時機。近年來隨著De Winter綜合征病例報道增多，醫(yī)學界對該病的認識逐漸增多。筆者所在醫(yī)院收治多例De Winter綜合征患者，本文旨在分析其心電圖形態(tài)多樣性，以期提高臨床醫(yī)生對De Winter綜合征的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018-01-16至2022-01-29在滄州市人民醫(yī)院就診的以前降支或?qū)侵樽锓秆艿募毙孕募」Ｋ溃╝cute myocardial infarction，AMI）患者2 396例，均有明確的心肌酶學改變證據(jù)，其中De Winter綜合征75例（占3.13%）。De Winter綜合征診斷標準［1］如下：（1）胸前導聯(lián)ST段上斜形壓低伴T波高尖；（2）可有部分胸前導聯(lián)R波遞增不良及QRS波群增寬；（3）伴或不伴aVR導聯(lián)ST段抬高。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）以急性胸痛入院；（2）冠狀動脈造影顯示罪犯血管為前降支或其主要分支并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention PCI）。排除標準：（1）非心源性胸痛，包括主動脈夾層、肺栓塞等；（2）合并嚴重的肝腎功能不全、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病；（3）伴有起搏心律或其他類型心律失常而影響心電圖判讀。

1.3 研究方法 回顧性分析De Winter綜合征患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病、腦梗死史）、冠心病家族史、吸煙史。記錄De Winter綜合征患者的冠狀動脈造影結(jié)果及心電圖檢查結(jié)果（包括是否有動態(tài)演變、胸前導聯(lián)ST段壓低形態(tài)、胸前導聯(lián)J點壓低最深及T波振幅最高的導聯(lián)、胸前導聯(lián)QRS波群形態(tài)及演變特點、aVR及下壁導聯(lián)特點）。筆者通過分析De Winter綜合征特點發(fā)現(xiàn)上斜的ST段與后續(xù)的T波升支間有1個明顯的交界點，以該交界點作為主要依據(jù)，可將胸前導聯(lián)ST段壓低形態(tài)分為以下4類：（1）經(jīng)典上斜形（見圖1A）：ST段時長一般明顯短于T波升支時長，且T波升支與水平線的夾角明顯大于45°；（2）平緩上斜形（見圖1B）：ST段時長一般長于T波升支時長，且ST段升支與水平線的夾角小于45°；（3）幾乎水平形（見圖1C）：ST段幾乎與水平線平行；（4）類似魚鉤形（見圖1D）：ST段發(fā)出后先明顯下行，后較為圓潤地變?yōu)樯闲毙?，整體類似洋地黃制劑引起的ST-T魚鉤樣改變［2］。

圖1 胸前導聯(lián)ST段壓低形態(tài)Figure 1 Thoracic ST segment depression morphology

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究結(jié)果數(shù)據(jù)采用描述性分析，計數(shù)資料以絕對數(shù)或〔n（%）〕表示，計量資料以均數(shù)或（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及冠狀動脈造影結(jié)果 75例De Winter綜合征患者中男66例（88.0%），女9例（12.0%）；年齡33～84歲，平均（58.6±11.9）歲；既往病史：高血壓史45例，糖尿病史17例，腦梗死史9例；冠心病家族史3例，吸煙史32例。冠狀動脈造影結(jié)果：罪犯血管為前降支且完全閉塞者34例（45.3%），見圖2A；罪犯血管為前降支且次全閉塞者37例（49.3%），見圖2B；罪犯血管為第一對角支且次全閉塞者3例（4.0%），見圖2C；死亡1例（1.3%）。

圖2 De Winter綜合征患者冠狀動脈造影結(jié)果Figure 2 Coronary angiography results of De Winter syndrome patients

2.2 心電圖檢查結(jié)果

2.2.1 動態(tài)演變 75例De Winter綜合征患者中，有心電圖動態(tài)演變50例（66.7%），無心電圖動態(tài)演變25例（33.3%）。

2.2.2 胸前導聯(lián)ST段壓低形態(tài) 75例De Winter綜合征患者中，胸前導聯(lián)ST段壓低呈經(jīng)典上斜形41例（54.7%），其J點壓低最大均值2.73 mm、T波振幅最大均值11.73 mm；平緩上斜形10例（13.3%），其J點壓低最大均值1.65 mm、T波振幅最大均值8.80 mm；幾乎水平形7例（9.3%），其J點壓低最大均值1.50 mm、T波高尖最大均值9.29 mm；類似魚鉤形17例（22.7%），其J點壓低最大均值2.71 mm、T波高尖最大均值12.59 mm。

2.2.3 胸前導聯(lián)J點壓低最深及T波振幅最高的導聯(lián) 75例De Winter綜合征患者中，胸前導聯(lián)J點壓低最深位于V2導聯(lián)4例（5.3%），平均壓低4.75 mm；位于V3導聯(lián)22例（29.3%），平均壓低2.27 mm；位于V4導聯(lián)27例（36.0%），平均壓低2.48 mm；位于V5導聯(lián)20例（26.7%），平均壓低2.33 mm；位于V6導聯(lián)2例（2.7%），平均壓低1.25 mm。胸前導聯(lián)T波振幅最高位于V2導聯(lián)28例（37.3%），平均振幅11.43 mm；位于V3導聯(lián)42例（56.0%），平均振幅11.98 mm；位于V4導聯(lián)5例（6.7%），平均振幅9.80 mm；位于V5或V6導聯(lián)0例。

2.2.4 胸前導聯(lián)QRS波群形態(tài)及演變特點 75例De Winter綜合征患者中，QRS波群寬度正常69例（92.0%），增寬6例（8.0%）（見圖3A）；胸前導聯(lián)R波遞增正常62例（82.7%），遞增不良11例（14.7%）（見圖3B），遞增過快1例（1.3%）（見圖3A），胸前導聯(lián)移行區(qū)提前1例（占1.3%）（見圖3C）。

2.2.5 aVR及下壁導聯(lián)特點 75例De Winter綜合征患者中，aVR導聯(lián)抬高60例（80.0%），正常15例（20.0%），壓低0例；Ⅱ?qū)?lián)壓低55例（73.3%），正常20例（26.7%），抬高0例；Ⅲ導聯(lián)壓低43例（57.3%），正常29例（38.7%），抬高3例（4.0%）（見圖3D）；aVF導聯(lián)壓低50例（66.7%），正常25例（33.3%），抬高0例。

圖3 特殊類型的胸前導聯(lián)QRS波群形態(tài)及下壁導聯(lián)形態(tài)Figure 3 Special types of chest QRS complex morphology and inferior wall lead morphology

3 討論

De Winter綜合征是一種新近提出的概念，自提出至今已有14年，臨床醫(yī)師對其了解不盡相同，故對該病的診斷及處理策略有所差異。筆者所在醫(yī)院收治過多例De Winter綜合征患者，本文旨在分析其心電圖形態(tài)多樣性，以期提高臨床醫(yī)生對De Winter綜合征的認識。

胸前導聯(lián)ST段壓低形態(tài)分型是本研究的重點內(nèi)容，結(jié)果顯示，75例De Winter綜合征患者中經(jīng)典上斜形占比最高，為54.7%；平緩上斜形占13.3%，該類型患者易被誤診為普通的非ST段抬高型心肌梗死；幾乎水平形占比最低，為9.3%，同樣因癥狀不典型而容易被誤診；類似魚鉤形占比相對較高，為22.7%，僅次于經(jīng)典上斜形。筆者檢索既往有關(guān)De Winter綜合征的病例報道，并依據(jù)本文提出的胸前導聯(lián)ST段壓低形態(tài)分型依據(jù)進行分型，結(jié)果顯示，14例（53.8%）De Winter綜合征患者［3-14］壓低的ST段呈經(jīng)典上斜形，3例（11.5%）De Winter綜合征患者［15-16］壓低的ST段呈平緩上斜形，2例（7.7%）De Winter綜合征患者［17-18］壓低的ST段呈幾乎水平形，7例（26.9%）De Winter綜合征患者［13，19-23］壓低的ST段呈類似魚鉤形，ST段壓低形態(tài)占比與本研究結(jié)果相似，提示筆者提出的胸前導聯(lián)ST段壓低形態(tài)分型方法具有一定可行性。但De Winter綜合征患者的心電圖形態(tài)并不是一成不變的，褚慶民等［24］報道的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者發(fā)病后2.0 h壓低的ST段呈經(jīng)典上斜形，但發(fā)病后1.5 h前壁T波高尖對稱，ST段輕微壓低且呈幾乎水平形。馬開陽等［25］報道的De Winter綜合征患者是非同步心電圖，其V1～V3導聯(lián)呈經(jīng)典上斜形，而V4～V6導聯(lián)呈類似魚鉤形。

本研究結(jié)果顯示，75例De Winter綜合征患者中J點壓低最深位于V4導聯(lián)者占比最高，為36.0%，平均壓低2.48 mm；其次為V3、V5導聯(lián)者，分別占29.3%、26.7%，平均壓低2.27、2.33 mm，與晉軍等［26］所著書籍中的數(shù)據(jù)有差異；T波振幅最高位于V3導聯(lián)者占比最高，占56.0%，平均振幅11.98 mm；其次為位于V2導聯(lián)者，占37.3%，平均振幅11.43 mm，與晉軍等［26］所著書籍中的數(shù)據(jù)一致。既往文獻僅提及部分De Winter綜合征患者出現(xiàn)胸前導聯(lián)R波遞增不良及QRS波群增寬情況［27］，未具體進行統(tǒng)計分析。本研究結(jié)果顯示，胸前導聯(lián)R波遞增不良者占14.7%，QRS波群增寬者占8.0%。趙文靜等［14］報道的De Winter綜合征患者壓低的ST段呈經(jīng)典上斜形且伴有胸前導聯(lián)R波遞增不良，與本研究患者的胸前導聯(lián)形態(tài)極其相似。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)1例胸前導聯(lián)R波遞增過快及1例胸前導聯(lián)R波移行區(qū)提前的De Winter綜合征患者，但在排除了心臟轉(zhuǎn)位、導聯(lián)位置異常等原因后，仍不能明確其原因。本研究結(jié)果還顯示，aVR導聯(lián)ST段抬高者占80.0%，下壁導聯(lián)以ST段壓低較常見，其中Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低者占比分別為73.3%、57.3%、66.7%；本研究有3例Ⅲ導聯(lián)ST段抬高患者，其中1例曾被誤診為下壁心肌梗死，后經(jīng)造影證實右冠狀動脈無明顯病變，但其病因尚不清楚。

綜上所述，De Winter綜合征患者心電圖形態(tài)多樣，主要表現(xiàn)為胸前導聯(lián)ST段壓低呈經(jīng)典上斜形、aVR導聯(lián)抬高及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低，胸前導聯(lián)J點壓低最深主要位于V3～V5導聯(lián)，胸前導聯(lián)T波振幅最高主要位于V3導聯(lián)。

作者貢獻：劉東升進行文章的構(gòu)思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫、修訂論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；劉娜、李國林、王艷琳進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；劉娜進行結(jié)果分析與解釋。本文無利益沖突。