黃冬薇 蔡學(xué)究 張德明 胡亞惠 王雪妮

(中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年三科，廣東省廣州市 510010)

老年患者常因呼吸衰竭、腦血管疾病、呼吸道梗阻等原因需行氣管切開術(shù)，以引流痰液和改善通氣，維持生命。氣管切開術(shù)后氣管上皮損傷、呼吸屏障作用減弱、反復(fù)吸痰操作等原因容易引入外界微生物，引起下呼吸道細(xì)菌定植[1]。定植菌是下呼吸道感染的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)定植菌數(shù)量多、機(jī)體防御機(jī)能不良時(shí)，定植菌會(huì)轉(zhuǎn)化為致病菌[2]。本研究分析氣管切開術(shù)后長期置管的高齡患者下呼吸道定植菌培養(yǎng)陽性率(即細(xì)菌定植率)、菌種構(gòu)成及耐藥率，旨在為臨床合理選擇抗生素治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選取2019年1月至2020年5月我院干部病房收治的行氣管切開術(shù)并長期置管的164例高齡患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲，氣管切開術(shù)后置管時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)有下呼吸道感染者。其中男性161例、女性3例，年齡82～99(86.3±5.2)歲，置管時(shí)長為3～84(34.7±21.7)個(gè)月；氣管切開原因包括慢性阻塞性肺疾病(48例)、腦卒中后遺癥(44例)、慢性呼吸衰竭(26例)、惡性腫瘤(17例)、氣道阻塞(12例)、其他原因(17例)。

1.2 方法

1.2.1 痰液標(biāo)本收集、病原菌菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)：采用封閉式一次性吸痰管采集所有患者清晨氣管導(dǎo)管內(nèi)的痰液送檢。采用法國生物梅里埃公司Vitek?2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行病原菌檢測。采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法及自動(dòng)測定法分析藥敏試驗(yàn)結(jié)果。同一患者的痰標(biāo)本收集間隔時(shí)間>1個(gè)月，重復(fù)檢測者如結(jié)果與前一次結(jié)果相同的予以排除，共收集痰標(biāo)本319份。

1.2.2 下呼吸道細(xì)菌定植的診斷：痰培養(yǎng)陽性且符合下列條件中的3項(xiàng)[3]，包括(1)下呼吸道感染依據(jù)不足；(2)明確為下呼吸道感染但根據(jù)藥敏結(jié)果用藥后感染癥狀未好轉(zhuǎn)；(3)痰液涂片鏡檢結(jié)果為陰性；(4)支氣管肺泡灌洗液的細(xì)菌濃度<104CFU/mL，經(jīng)氣管插管吸引采集標(biāo)本的細(xì)菌濃度<105CFU/mL，插管前氣道分泌物的細(xì)菌濃度<106CFU/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下呼吸道細(xì)菌定植率及定植菌的構(gòu)成情況 共送檢痰標(biāo)本319份，其中255份痰標(biāo)本定植菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，細(xì)菌定植率為79.9%(255/319)。共培養(yǎng)出細(xì)菌及真菌268株，部分痰標(biāo)本培養(yǎng)出兩種菌種。其中革蘭陰性菌191株，占71.3%，為主要的定植菌，以銅綠假單胞最為多見；革蘭陽性菌38株，占14.2%，以金黃色葡萄球菌最為多見；真菌39株，占14.6%。具體病原菌構(gòu)成情況見表1。

表1 下呼吸道定植菌的構(gòu)成情況

2.2 下呼吸道定植菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，下呼吸道定植菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥。36株肺炎克雷伯菌中檢出耐超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β lactamase，ESBL)菌19株，檢出率為52.8%(19/36)，30株大腸埃希菌中檢出耐ESBL菌9株，檢出率為30%(9/30)，革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感情況見表2。26株金黃色葡萄球菌中，檢出耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌11株，檢出率為42.3%(11/26)；藥敏結(jié)果提示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素的敏感率均為100.0%(11/11)，對(duì)利福平和復(fù)方新諾明的敏感率均為90.9%(10/11)，對(duì)其余抗生素的敏感率均低于60.0%。28株白色假絲酵母菌對(duì)伏立康唑及兩性霉素B的敏感性為100%，對(duì)氟康唑及氟胞嘧啶的敏感性均為92.9%(26/28)。

表2 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率(%)

2.3 不同置管時(shí)長患者細(xì)菌定植率的比較 置管時(shí)長<1年的患者痰標(biāo)本共74份，細(xì)菌定植率為75.7%(56/74)；置管時(shí)長為1～3年的患者的痰標(biāo)本共156份，細(xì)菌定植率為81.4%(127/156)；置管時(shí)長>3年的患者痰標(biāo)本89份，細(xì)菌定植菌率為80.9%(72/89)。不同置管時(shí)長患者痰標(biāo)本的定植菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.100，P=0.577)，見表3。

表3 不同置管時(shí)長患者細(xì)菌定植率的比較

3 討 論

細(xì)菌定植是指細(xì)菌在消化道、呼吸道、泌尿生殖道等部位的黏膜表面持續(xù)存在而未出現(xiàn)宿主反應(yīng)和不利影響，顯微鏡下可見微生物黏附于細(xì)胞或滯留在黏液分泌物中生長[1]。呼吸系統(tǒng)是人體面積最大且與外環(huán)境接觸最多的器官，上呼吸道是細(xì)菌最容易發(fā)生定植的地方，但正常人群的下呼吸是無菌的，而氣管切開術(shù)后長期置管患者由于鼻腔過濾濕潤系統(tǒng)及氣道黏液纖毛傳遞系統(tǒng)共同構(gòu)成的防御屏障遭到破壞，導(dǎo)致下呼吸道清除病原菌的功能發(fā)生障礙，因而可出現(xiàn)細(xì)菌定植的情況。與無細(xì)菌定植者相比，有細(xì)菌定植者的下呼吸感染率更高[2-4]。當(dāng)定植菌致病力強(qiáng)、數(shù)量多，以及機(jī)體免疫力低下或防御機(jī)能不良時(shí)，下呼吸道定植菌可轉(zhuǎn)化為致病菌。

本研究納入的對(duì)象均為長期置管的高齡患者，此類患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，且營養(yǎng)狀態(tài)差，機(jī)體免疫功能紊亂，這些因素均使得細(xì)菌定植率增高[5]。本研究結(jié)果顯示，氣管切開術(shù)后長期置管的高齡患者下呼道細(xì)菌定植率較高，為79.9%，但細(xì)菌定植率與置管時(shí)長無明顯關(guān)系(P>0.05)。這可能是因?yàn)?，目前我院大多使用一次性帶氣囊的聚氯乙烯材質(zhì)的氣管套管，氣囊有阻隔上呼吸道分泌物的作用，而考慮氣囊的老化及痰痂附壁等因素，通常3～6個(gè)月更換氣管套管一次，因此細(xì)菌定植率未隨著置管時(shí)間延長而明顯增高。

本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌為主要的定植菌，占71.3%，該比例與近年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告的結(jié)果[6-7]相近，但中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告的革蘭陰性菌通常以腸桿菌多見，而本研究中定植的革蘭陰性菌以非發(fā)酵菌為主，如銅綠假單胞菌，其所占比重最大。因此，針對(duì)長期置管并合并感染的高齡患者，給予經(jīng)驗(yàn)性感染治療時(shí)需考慮采用覆蓋銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌的抗感染方案。

隨著碳青霉烯類抗生素在臨床上使用的增加，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南及美羅培南的耐藥率逐年上升，2017～2018年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別由23.6%和20.9%增至30.7%和25.8%，呈明顯上升趨勢[6-7]。本研究的藥敏分析結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素敏感性均>80.0%，對(duì)亞胺培南及美羅培南的敏感性分別為71.1%及92.3%。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制主要與細(xì)菌膜通透性改變、碳青霉烯酶的產(chǎn)生、主動(dòng)外排泵過度表達(dá)和整合子介導(dǎo)耐藥性改變等因素相關(guān)[8-9]。本研究中銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的敏感性(71.1%)與中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告的敏感性(64.1%)相近，但對(duì)美羅培南的敏感性(92.3%)明顯高于中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告的結(jié)果(69.3%)，原因可能是亞胺培南在本區(qū)域的應(yīng)用更為廣泛,因此銅綠假單胞菌對(duì)其敏感性略低于美羅培南。

本研究中，腸桿菌科定植菌主要為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對(duì)黏菌素和替加環(huán)素的敏感率均為100.0%，對(duì)頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星的敏感率均>80.0%；大腸埃希菌對(duì)厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、呋喃妥因的敏感率均為100.0%，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、頭孢他啶的敏感率均>80.0%，提示大腸桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感。但近年來耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率逐年上升，2017～2018年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別由20.9%和24.0%增至25.0%和26.3%[6-7]。本研究中肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南、亞胺培南、美羅培南的敏感率分別為88.9%、86.1%、77.8%，其中后兩種藥物的敏感率高于中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告的數(shù)據(jù)(分別為74.1%、73.2%)?？傮w來說，碳青霉烯類抗生素仍是治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的有效藥物，而出現(xiàn)耐碳青霉烯類抗生素耐藥時(shí)可選擇黏菌素和替加環(huán)素治療。

本研究中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)黏菌素的敏感率為100.0%，對(duì)替加環(huán)素的敏感率為93.8%，對(duì)復(fù)方新諾明的敏感率為84.4%，對(duì)妥布霉素的敏感率為71.9%，而對(duì)其他抗菌藥物的敏感率均低于60.0%。2018年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)提示不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)桿菌占92.5%)對(duì)亞胺培南及美羅培南的敏感性僅為25.7%和25.0%[7]，本研究鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感率分別為59.4%和56.3%，敏感率高于中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告的數(shù)據(jù)，但仍低于60%，因此亞胺培南和美羅培南不作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥物，應(yīng)考慮選擇替加環(huán)素等敏感性較高的藥物治療。在革蘭陽性定植菌中，金黃色葡萄球菌所占比例最大，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占比為42.3%，高于2018年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)(34%)[7]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素的敏感率均為100.0%，對(duì)利福平和復(fù)方新諾明的敏感率均大于90.0%，對(duì)其余抗生素的敏感率均低于60.0%。因此，利奈唑胺、萬古霉素等仍是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的首選。

氣管切開并長期置管的高齡患者住院時(shí)間長，易反復(fù)感染，多次應(yīng)用抗生素治療后，可誘導(dǎo)細(xì)菌發(fā)生耐藥，敏感菌被耐藥菌取代。但與近年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的結(jié)果比較，本研究中定植菌的耐藥情況較為樂觀，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率均低于近年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)，但本研究收集的定植菌痰標(biāo)本數(shù)量相對(duì)較少，無法判斷定植菌的耐藥性是否低于致病菌。而陳會(huì)等[10]曾報(bào)告定植菌對(duì)抗生素的耐藥率要高于病原菌，因此定植菌與致病菌的耐藥性仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，氣管切開術(shù)后長期置管的高齡患者下呼道細(xì)菌定植率高，但細(xì)菌定植率與置管時(shí)長無明顯關(guān)系，定植菌對(duì)抗菌藥物均產(chǎn)生不同程度的耐藥，有效地防控下呼道細(xì)菌定植對(duì)于預(yù)防患者發(fā)生下呼吸感染至關(guān)重要。然而下呼道細(xì)菌定植的防控需要醫(yī)護(hù)協(xié)同采取一系列綜合性治療措施：一方面，需改善患者的基礎(chǔ)狀況，包括治療原發(fā)病、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、改善機(jī)體免疫狀態(tài)，合并感染時(shí)應(yīng)合理應(yīng)用抗生素等[11-13]。另一方面，做好氣道管理更是防控下呼吸道細(xì)菌定植的主要手段，也是防止定植菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【闹匾h(huán)節(jié)。氣道管理包括氣道濕化、痰液的及時(shí)吸出、體位管理、口腔護(hù)理等。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，接觸氣管切開術(shù)后的患者時(shí)須徹底消毒雙手，對(duì)存在多重耐藥菌定植的患者實(shí)行床邊接觸隔離，維持其口咽部清潔衛(wèi)生，保持氣管套管氣囊充氣等措施，均是防治下呼吸道細(xì)菌定植、預(yù)防下呼吸感染、減少耐藥菌產(chǎn)生的重要手段[14-15]。此外，還需注意定期更換氣管套管，如有條件可定期監(jiān)測下呼吸道定植菌的變化，這可為合并感染、定植菌轉(zhuǎn)化為致病菌時(shí)選擇合適的抗生素治療提供重要依據(jù)。