鄧 巍 奚錦要 梁冬生 黃 喬 鄧世偉 黃國珅 蘇 夏 黃玉耀 鐘 珊

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬欽州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西欽州市 535000；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，該病在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率較高[1]。隨著人們生活水平的提高，飲食和生活習(xí)慣的改變，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，目前結(jié)直腸癌已成為我國第四大常見癌癥[2]。結(jié)直腸癌發(fā)病較為隱匿，早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，極易被忽略，大部分患者確診時疾病已進(jìn)展至中晚期[3]。因此，及早診斷和治療結(jié)直腸癌是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，窄帶成像內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，相比于傳統(tǒng)普通高清白光內(nèi)鏡，前兩者顯著提高了結(jié)直腸腫瘤的檢出率。窄帶成像技術(shù)結(jié)合高清放大內(nèi)鏡可辨別腸道黏膜病變的微血管形態(tài)，即判斷結(jié)直腸病變的毛細(xì)血管分型(Sano分型)[4]；靛胭脂染色內(nèi)鏡有助于扁平與微小病變的檢出，并可對病變的性質(zhì)與病灶的浸潤深度進(jìn)行判斷，同時可進(jìn)行腺管開口觀察及分型[5]。這兩種檢測方法結(jié)合可提高結(jié)直腸腫瘤病理診斷的符合度，二者相互補(bǔ)充，評估病變危險度，從而為臨床診斷結(jié)直腸腫瘤提供可靠的依據(jù)。為此本文比較了窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色與普通高清白光內(nèi)鏡診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的價值，從而為提高結(jié)直腸腫瘤性病變的診斷準(zhǔn)確性提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬欽州市第二人民醫(yī)院就診的86例結(jié)直腸息肉樣病變患者作為研究對象。男性49例，女性37例；年齡32～67(49.92±10.63)歲；患者主要癥狀：腹痛40例，腹瀉25例，腹脹21例，便秘18例，便血13例，貧血2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有便血、下腹部疼痛、腹瀉等癥狀；(2)患者均在本院進(jìn)行檢查，檢查前知曉并同意所要進(jìn)行的診斷操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)相關(guān)臨床資料不全者；(2)不能按要求配合檢查或中途主動退出者；(3)有肝腎功能異常者；(4)存在全身感染性疾病者。本研究通過廣西醫(yī)科大學(xué)附屬欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)實施，且入選患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷設(shè)備：本研究使用的檢查儀器為內(nèi)置Olympus CV-260SL處理器的Olympus CF-H260ZI電子放大腸鏡。其內(nèi)鏡為高清放大內(nèi)鏡，具備窄帶成像技術(shù)，也可進(jìn)行普通白光內(nèi)鏡檢查。

1.2.2 檢查方法：先對患者進(jìn)行普通高清白光內(nèi)鏡檢查，隨后在窄帶成像內(nèi)鏡下對其病灶進(jìn)行Sano分型并聯(lián)合靛胭脂染色觀察腺管開口分型。結(jié)腸鏡檢查與診斷均由同一醫(yī)師完成。(1)普通高清白光內(nèi)鏡鑒別結(jié)直腸腫瘤與非腫瘤病灶的主要依據(jù)為，病灶的大小、形態(tài)、黏膜色澤、表面是否形成潰瘍及覆蓋污穢苔、病灶是否易接觸性出血等。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變部位形態(tài)呈蕈傘樣或者分葉狀，顏色為紅色或白色，表面破潰形成潰瘍、覆蓋污穢苔多考慮腫瘤性病變。(2)窄帶成像內(nèi)鏡下進(jìn)行Sano分型并靛胭脂染色觀察腺管開口分型的方法為，用含3 mL二甲硅油和20 mL生理鹽水的混合液沖洗病變表面，再將0.2%的靛胭脂染色劑通過PW-5L-1噴灑管均勻噴灑在病變表面后觀察其腺管開口部形態(tài)(分型方法參照工藤分型，見表1)；然后用生理鹽水將病灶表面的靛胭脂染色劑清洗干凈，最后切換至窄帶成像模式，緩慢將鏡頭靠近病灶，對病變部位的表面結(jié)構(gòu)和微血管進(jìn)行細(xì)致觀察，當(dāng)影像達(dá)到最佳狀態(tài)時拍攝并保存，依據(jù)Sano分型標(biāo)準(zhǔn)診斷病變性質(zhì)，取活檢標(biāo)本或病灶切除標(biāo)本送病理檢查。

表1 腺管開口分型及其對應(yīng)的相關(guān)形態(tài)表現(xiàn)和臨床診斷

1.2.3 Sano分型標(biāo)準(zhǔn)[6]:根據(jù)內(nèi)鏡下所觀察到的毛細(xì)血管的可見度、直徑變異、有無分支盲端及分布均一性等情況將病灶分為4種類型。在鏡下，Ⅰ型病灶幾乎無網(wǎng)格樣毛細(xì)血管，其多見于正常黏膜或增生性息肉；在Ⅱ型病灶中可以觀察到均勻分布的毛細(xì)血管圍繞在腺體開口周圍，其多見于腺瘤性息肉及部分較大的增生性息肉；ⅢA型病灶的網(wǎng)格樣毛細(xì)血管為分支樣，其多見于黏膜淺層浸潤癌或黏膜內(nèi)癌；ⅢB型病灶的毛細(xì)血管網(wǎng)分布和微血管粗細(xì)不規(guī)則，出現(xiàn)疏松的血管網(wǎng)甚至無血管區(qū)域，其多提示黏膜深層浸潤癌。其中，Ⅰ型為非腫瘤性病變，Ⅱ型、ⅢA型和ⅢB型為腫瘤性病變。當(dāng)Sano分型不夠清晰時，可參考腺管開口分型對應(yīng)進(jìn)行Sano分型(腺管開口分型ⅢL型、ⅢS型、Ⅳ型提示結(jié)直腸管狀、絨毛狀或鋸齒狀腺癌，對應(yīng)Sano分型Ⅱ型；腺管開口分型Ⅴ型提示早期或進(jìn)展期結(jié)直腸癌，對應(yīng)Sano分型Ⅲ型)。

1.3 觀察指標(biāo) 以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內(nèi)鏡檢查診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，分析二者對結(jié)直腸腫瘤性病變的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)直腸息肉樣病變的部位及病理類型 經(jīng)病理診斷，結(jié)直腸息肉患者75例，男性43例、女性32例，年齡(49.05±10.75)歲；結(jié)直腸癌患者11例，男性6例、女性5例，年齡(55.82±7.76)歲。86例結(jié)直腸病變患者共有216個病灶，常見病變部位為乙狀結(jié)腸、直腸、橫結(jié)腸及升結(jié)腸；增生性息肉(非腫瘤性病變)共16個，腺瘤性息肉和腺癌(腫瘤性病變)共200個。見表2。

表2 結(jié)直腸息肉樣病變的部位及病理類型(n)

2.2 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查結(jié)果 Sano分型結(jié)果顯示，216個病灶中Ⅰ型病灶共15個，Ⅱ型病灶161個，ⅢA型病灶16個，ⅢB型病灶24個。見表3。

表3 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查結(jié)果及其病理結(jié)果(n)

2.3 普通高清白光內(nèi)鏡檢查結(jié)果 普通高清白光內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示，216個病灶中非腫瘤性病變的病灶有46個，腫瘤性病灶共170個。見表4。

表4 普通高清白光內(nèi)鏡檢查結(jié)果及其病理結(jié)果(n)

2.4 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內(nèi)鏡檢查在結(jié)直腸腫瘤性病變中的診斷效能 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的準(zhǔn)確率、靈敏度和陰性預(yù)測值均高于普通高清白光內(nèi)鏡檢查(均P<0.05)。兩種方法診斷的特異度和陽性預(yù)測值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5、表6。

表5 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內(nèi)鏡檢查診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的比較(n)

表6 窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內(nèi)鏡檢查診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的效能的比較[%，(n/N)]

3 討 論

目前普遍認(rèn)為，結(jié)直腸癌的發(fā)生和發(fā)展遵循“正常上皮-增生上皮-腺瘤-腺癌-轉(zhuǎn)移癌”的病理學(xué)過程，因此，提高早期診斷結(jié)直腸息肉樣病變性質(zhì)的準(zhǔn)確率對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[7]。臨床診斷結(jié)直腸癌最常用的方法為結(jié)腸鏡，該法易于發(fā)現(xiàn)腸道隆起性病變，但無法準(zhǔn)確判斷一些難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶及其性質(zhì)，故病灶性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確率較低，極易出現(xiàn)漏診[8]。

隨著科技的進(jìn)步和對早期結(jié)直腸癌診療手段研究的不斷深入，高清放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡等診斷技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，大幅提升了結(jié)直腸腫瘤性病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確率[9-10]。高清放大內(nèi)鏡可在鏡下觀察到黏膜的色澤及形態(tài)變化，其可輔助判斷腸黏膜的惡性浸潤病變，但不足之處在于，在白光下腺管開口不醒目，形態(tài)不易辨認(rèn)，也不能有效地顯示微血管[11]。一項Meta分析結(jié)果提示，普通高清白光腸鏡對腺瘤的總漏診率高達(dá)22%[12]。因此，提高內(nèi)窺鏡對結(jié)直腸腫瘤性病變的檢出率是預(yù)防結(jié)直腸癌的重點之一。窄帶成像技術(shù)是在結(jié)直腸息肉樣病變鑒別診斷方面應(yīng)用最廣泛、研究最深入的圖像增強(qiáng)技術(shù)，可提高腫瘤性病變的檢出率[10]。窄帶成像技術(shù)可借助窄帶濾光器將常規(guī)內(nèi)鏡光源的白光過濾成窄光譜短波光源，讓光線集中到黏膜表層，增強(qiáng)黏膜淺表毛細(xì)血管的顯像效果，提高黏膜下和深部血管的可見度，有利于更精確地判斷病變浸潤的深度和異型性[13]。窄帶成像技術(shù)結(jié)合高清放大內(nèi)鏡可顯著地提升微血管形態(tài)的顯像效果，從而可有效鑒別結(jié)直腸腫瘤性和非腫瘤性病灶[14]。色素內(nèi)鏡是將染料噴涂至黏膜表面使其著色，從而增加正常組織與病變組織的對比度。靛胭脂是色素內(nèi)鏡檢查常用的染色劑，與窄帶成像內(nèi)鏡不同，靛胭脂染色內(nèi)鏡更有利于顯示腺管的微結(jié)構(gòu)，以及扁平與微小病變的檢出[15]。

為彌補(bǔ)上述診斷技術(shù)的缺陷并充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，本研究采用窄帶成像內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色觀察結(jié)直腸病灶的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，按Sano分型評估結(jié)直腸的病變性質(zhì)，結(jié)果顯示其準(zhǔn)確率和靈敏度均在95%以上，且均高于普通高清白光內(nèi)鏡(均P<0.05)，從而印證了聯(lián)合診斷技術(shù)的優(yōu)勢。本研究中普通高清內(nèi)鏡和窄帶成像內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色對腫瘤性病變的陰性預(yù)測值分別為19.57%和86.67%，且前者低于后者(P<0.05)，這提示普通高清內(nèi)鏡對結(jié)直腸腫瘤性病變的漏診率較高。而其中漏診率較高的絨毛狀腺瘤，其發(fā)生癌變的風(fēng)險最高。一項由361名內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行的259 885次結(jié)腸鏡檢查的大型研究結(jié)果提示：高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查與較低的結(jié)腸癌死亡風(fēng)險相關(guān)[16]。因此，選擇診斷效能更高的技術(shù)可以使患者更好地預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。對于患有結(jié)直腸腺瘤的人群，建議其調(diào)整飲食習(xí)慣和生活方式，并選擇內(nèi)鏡下摘除結(jié)直腸腺瘤，可以明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率[17]。本研究中兩種檢查方法對結(jié)直腸腺癌患者的檢出率均為100%，而且腺癌對應(yīng)Sano分型的ⅢB型，說明此類患者在被發(fā)現(xiàn)的時候已處于中晚期，提示要加強(qiáng)結(jié)直腸癌相關(guān)知識的普及，結(jié)直腸癌高危人群需定期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。

綜上所述，與普通高清白光內(nèi)鏡檢查相比，窄帶成像內(nèi)鏡下Sano分型聯(lián)合靛胭脂染色檢查可提高直腸腫瘤性病變的診斷準(zhǔn)確率和靈敏度，降低漏診率，可為制定結(jié)直腸腫瘤性病變的臨床診療方案提供可靠依據(jù)，值得在臨床中推廣使用。