羅海鳴 全宗宗 劉茜茜

(1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海市 200011；2 海安市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇省海安市 226600)

心臟瓣膜手術(shù)對(duì)臨床麻醉的要求較高，手術(shù)容易造成心肌細(xì)胞的再灌注損傷，不利于患者的預(yù)后[1]。因此，在心臟瓣膜手術(shù)過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整麻醉方式，可減輕患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)及心肌細(xì)胞損害[2]。研究表明，在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整麻醉深度，對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)具有積極的意義[3]。快通道心臟麻醉是近年來(lái)新興起的麻醉理念，主要是對(duì)心臟手術(shù)患者采用舒芬太尼、七氟醚等進(jìn)行麻醉，從而優(yōu)化患者的麻醉效果和麻醉深度[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)心臟瓣膜手術(shù)患者采用快通道心臟麻醉可縮短術(shù)后早期拔管時(shí)間與重癥監(jiān)護(hù)室留觀時(shí)間[4]。此外，納布啡可激活κ受體、拮抗μ受體，對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)及心血管反應(yīng)具有積極的改善作用[5]。因此，本研究觀察快通道心臟麻醉聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用納布啡對(duì)心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2020年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院擇期進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)治療的120例患者作為研究對(duì)象，其中男性64例、女性56例，年齡40～55(49.28±2.98)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.22±3.23)kg/m2，紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能評(píng)分(2.24±0.94)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合心臟瓣膜手術(shù)指征[6]；(2)年齡18～55歲；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為2～3級(jí)；(4)均為首次采用手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)者；(2)術(shù)前發(fā)生休克者；(3)圍術(shù)期死亡者；(4)不符合快通道心臟麻醉指征者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者手術(shù)中均采用快通道心臟麻醉，觀察組在此基礎(chǔ)上給予納布啡。快通道心臟麻醉[6]方法：術(shù)前30 min給予患者肌肉注射東莨菪堿(河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19994038)0.3 mg、哌替啶(青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110415)1 mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)痛，采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)1 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨(Wellcome Foundation Limited，注冊(cè)證號(hào)X20000154)0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)10～20 mg/kg、依托咪酯(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083107)0.1～0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)0.1～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后進(jìn)行氣管插管，聯(lián)合吸入2%～3%的七氟醚進(jìn)行麻醉維持，切皮及開(kāi)胸前再次追加舒芬太尼1 μg/kg，關(guān)閉胸腔后將七氟醚的濃度調(diào)整為1%。在手術(shù)結(jié)束前30 min給予觀察組患者靜脈注射納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127)0.2 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后清醒和自主呼吸恢復(fù)情況。比較兩組患者的初醒所需時(shí)間、清醒所需時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間。初醒所需時(shí)間為從麻醉狀態(tài)恢復(fù)至正常生理狀態(tài)所需的時(shí)間，清醒所需時(shí)間為從麻醉狀態(tài)恢復(fù)至正常認(rèn)知狀態(tài)所需的時(shí)間，自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間是指從機(jī)械通氣到完全恢復(fù)自主呼吸所需的時(shí)間。(2)鎮(zhèn)痛效果。分別于術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[7]評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛情況，VAS評(píng)分總分為0～10分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(3)鎮(zhèn)靜效果。分別于術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h采用睡眠障礙鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)[8]評(píng)價(jià)兩組的鎮(zhèn)靜效果，焦慮或易激惹為1分 ，能合作且患者安靜為2分，只對(duì)指令應(yīng)答為3分，對(duì)眉間輕叩或較大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)較快為4分，對(duì)眉間輕叩或較大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲緩為5分，對(duì)眉間輕叩或較大的聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)為6分。(4)神經(jīng)功能。術(shù)后12 h采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，3 500 r/min離心10 min取上清液，采用ELISA檢測(cè)患者血清的β淀粉樣蛋白(amyloid-β protein，Aβ)、S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料的分析采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后清醒和自主呼吸恢復(fù)情況的比較 兩組患者的初醒所需時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者的清醒所需時(shí)間與自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后清醒和自主呼吸恢復(fù)情況的比較(x±s，s)

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較 兩組患者的疼痛VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12.366，P組間<0.001)，兩組患者的疼痛VAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=11.296，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=10.362，P交互<0.001)。其中在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果的比較 兩組患者的Ramsay評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=14.555，P組間<0.001)，兩組的Ramsay評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=12.390，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=10.978，P交互<0.001)。其中在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)的比較 觀察組患者術(shù)后12 h的血清Aβ、S100β、NSE水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

手術(shù)治療是心臟瓣膜病的主要治療手段，手術(shù)方式包括瓣膜置換術(shù)、瓣膜成形術(shù)及瓣膜修補(bǔ)術(shù)等[9]。手術(shù)時(shí)一般采用全身麻醉，常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類(lèi)藥物，但大劑量應(yīng)用阿片類(lèi)藥物會(huì)影響患者術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間[10]。近年來(lái)，隨著麻醉理念與技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟手術(shù)的麻醉及體外循環(huán)技術(shù)明顯進(jìn)步，但是重癥監(jiān)護(hù)室的壓力也逐步增加，在手術(shù)高峰期仍然會(huì)出現(xiàn)由于重癥監(jiān)護(hù)室床位不足而取消手術(shù)的情況，這嚴(yán)重影響患者的救治及醫(yī)護(hù)人員的工作效率?？焖偻ǖ佬呐K麻醉主要是在心臟手術(shù)中聯(lián)合采用吸入麻醉及靜脈麻醉的方法，以提升搶救效率，減少重癥監(jiān)護(hù)室留觀時(shí)間，有效改善患者的預(yù)后，降低其醫(yī)療費(fèi)用。

研究表明，舒芬太尼可以獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，且舒芬太尼可降低患者血管的壓力及心肌細(xì)胞的耗氧量，同時(shí)對(duì)患者的心血管系統(tǒng)具有顯著的保護(hù)作用[11]。而納布啡可激活κ受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用[12]，同時(shí)還可以降低病灶部位的炎性反應(yīng)水平和手術(shù)部位的氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極的意義，且其對(duì)呼吸肌抑制具有拮抗作用[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的清醒所需時(shí)間與自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，提示采用快速通道心臟麻醉的同時(shí)于術(shù)中給予納布啡可拮抗麻醉藥物對(duì)呼吸肌的抑制，這對(duì)于患者自主呼吸的恢復(fù)具有積極的意義。本研究中，在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組患者的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，這提示在術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用納布啡治療，能有效提升患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的效果。其原因可能為：納布啡的鎮(zhèn)痛作用與嗎啡類(lèi)似，給藥30 min后納布啡的血藥濃度即可達(dá)到峰值,與血漿蛋白結(jié)合率為60%～70%,其主要經(jīng)肝臟葡萄糖醛酸化后通過(guò)尿及膽汁排出,同時(shí)具有較低的消除半衰期，對(duì)呼吸抑制作用與嗎啡相同,對(duì)心血管影響較小，因此術(shù)中應(yīng)用納布啡在術(shù)后早期即可發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用[14]。

有研究表明，手術(shù)部位的炎性反應(yīng)水平升高會(huì)造成神經(jīng)元細(xì)胞以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的NSE、S100β釋放增加， Aβ顯著蓄積，進(jìn)而對(duì)患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生負(fù)面影響[15-16]。因此本研究還對(duì)兩組患者的術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后的血清Aβ、S100β、NSE水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，這提示術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用納布啡可減輕心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能的損傷。原因可能是術(shù)中應(yīng)用納布啡可有效提升麻醉效率，使麻醉藥在較短的半衰期內(nèi)對(duì)局部病灶的神經(jīng)細(xì)胞影響較小，從而減輕神經(jīng)功能的損傷。

綜上所述，快通道心臟麻醉下行心臟瓣膜手術(shù)同時(shí)給予納布啡治療，可縮短患者清醒所需時(shí)間與自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間，可獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)患者的神經(jīng)功能影響較小，值得臨床推廣。