朱 威 盧 冉 孫浩博 章 良

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽省蚌埠市 233004)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。下肢DVT的主要不良后果是導致肺動脈栓塞和血栓后綜合征(post thrombotic syndrome，PTS)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者造成極大的經(jīng)濟壓力[1]。髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)又稱May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，是指髂靜脈受到壓迫后導致下肢靜脈回流受阻，造成血液瘀滯，容易形成血栓。左髂總靜脈受到右髂總動脈長期機械性摩擦的影響，正常的內(nèi)膜和中膜被結(jié)締組織所取代，導致慢性病理改變和血流阻塞，最終導致血栓形成，這是左側(cè)髂靜脈壓迫發(fā)生率高于右側(cè)的原因之一[2-3]。IVCS是下肢DVT的獨立危險因素，也是PTS發(fā)生的重要因素[3]。對于此類疾病，需在術前精確評估狹窄的位置、狹窄段的長短等，在濾器保護的前提下行一期或分期髂靜脈球囊擴張成形術或支架植入術，但相關指南并未提出行腔內(nèi)治療的最佳時機。因此，本研究回顧性分析63例下肢DVT合并IVCS患者的臨床資料，從而為該類患者的治療提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年12月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血管外科診治的63例下肢DVT合并IVCS患者的臨床資料。納入標準：(1)下肢DVT病程<2周；(2)年齡18～70歲，且預期生存期>1年；(3)經(jīng)下肢血管彩超或下肢深靜脈造影確診為下肢DVT合并IVCS；(4)無溶栓禁忌證。排除標準：(1)經(jīng)下肢血管彩超或深靜脈造影提示為周圍型DVT的患者；(2)發(fā)病病程>2周，或存在心、肝、腎功能不全等患者；(3)行經(jīng)導管溶栓后髂靜脈通暢或狹窄程度<50%，未行球囊擴張或支架植入術；(4)存在溶栓禁忌證。根據(jù)治療方法將患者分為觀察組36例與對照組27例。觀察組中男性13例、女性23例，年齡28～70(53.59±11.07)歲，下肢DVT部位為左側(cè)35例、右側(cè)1例。對照組中男性16例、女性11例，年齡31～68(56.11±8.66)歲，下肢DVT部位為左側(cè)26例、雙側(cè)1例。兩組患者性別、年齡、下肢DVT部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：采用一期腔內(nèi)治療，包括下腔靜脈濾器植入+經(jīng)導管溶栓治療+一期髂靜脈狹窄處球囊擴張或支架植入術。(1)下腔靜脈濾器植入。采用利多卡因局部麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，一般選擇健側(cè)股靜脈入路，在數(shù)字減影血管造影引導下置入導管、導絲，于腎靜脈開口以下約1 cm處放置下腔靜脈濾器。(2)經(jīng)導管溶栓治療。在彩色多普勒超聲引導下經(jīng)相應靜脈入路(其中28例經(jīng)患側(cè)腘靜脈入路，5例采用翻山技術，3例經(jīng)患側(cè)脛后靜脈入路)置入溶栓導管，將溶栓導管頭端置于髂總靜脈處，行深靜脈置管溶栓治療(經(jīng)溶栓導管間斷泵入尿激酶20萬單位/次，每8 h泵入1次，持續(xù)泵入肝素5 mg/h)5～7 d，溶栓期間通過造影視血栓溶解的情況進行退管，使溶栓更加徹底。(3)髂靜脈球囊擴張支架植入或支架植入術。經(jīng)導管溶栓治療后，若導管造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，以溶栓入路行一期髂靜脈球囊擴張成形術，若擴張后回縮>1/3，則在球囊擴張后植入相應的支架。

1.2.2 對照組：采用分期腔內(nèi)治療，包括下腔靜脈濾器植入+經(jīng)導管溶栓治療+分期髂靜脈狹窄處球囊擴張或支架植入術。下腔靜脈濾器植入+經(jīng)導管溶栓治療同觀察組，在經(jīng)導管溶栓治療中22例經(jīng)患側(cè)腘靜脈入路，3例采用翻山技術，2例經(jīng)患側(cè)脛后靜脈入路。溶栓后造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈內(nèi)仍有血栓殘余或因患者拒絕再次手術，拔除溶栓導管后出院并繼續(xù)口服抗凝藥物(華法林或利伐沙班)，1～6個月后再次入院，經(jīng)患側(cè)股靜脈入路對髂靜脈狹窄部位行髂靜脈球囊擴張成形術或支架植入術，步驟同觀察組。

1.2.3 術后治療：兩組患者出院后均口服抗凝藥物(華法林或利伐沙班)，若口服華法林則需控制凝血酶原時間在18～25 s，國際標準化比值在2～3之間。定期門診復診，監(jiān)測凝血指標及行彩超或深靜脈造影檢查等。

1.3 觀察指標 (1)Villalta評分[4]：分別于術前、術后即刻、術后12個月采用Villalta評分(見表1)及下肢深靜脈造影進行深靜脈PTS評估，Villalta評分包括5個癥狀、6項體征，若總分>5分，即可診斷為深靜脈PTS，5～14分為輕/中度深靜脈PTS，>14分或出現(xiàn)靜脈性潰瘍?yōu)橹囟壬铎o脈PTS。比較兩組患者術后即刻Villalta評分下降幅度(即術后即刻與術前Villalta評分的差值)和PTS發(fā)生率。(2) 靜脈臨床嚴重程度評分(Venous Clinical Severity Scoring,VCSS)：分別于術前、術后即刻采用VCSS進行靜脈通暢程度評估，行靜脈造影術評估髂外靜脈、腘靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈、股總靜脈、股靜脈遠端、股靜脈近端7個靜脈段的通暢程度，其中完全閉塞為2分，部分閉塞為1分，完全無血栓為0分[5]。比較兩組患者術后即刻VCSS下降幅度，即術后即刻與術前VCSS的差值。(3)支架通暢情況：出院后隨訪12個月，隨訪期間復查提示髂靜脈狹窄≤50%則判定為支架通暢，如髂靜脈狹窄>50%則再次行血管腔內(nèi)治療(髂靜脈狹窄處球囊擴張術或支架植入術)。比較兩組患者的支架一期通暢率和二期通暢率，其中一期通暢率指隨訪12個月時支架通暢的患者(不包括隨訪期間再次行血管腔內(nèi)治療的患者)例數(shù)與患者總例數(shù)的比值，二期通暢率通暢率指的是隨訪12個月時支架通暢的患者(包括隨訪期間再次行血管腔內(nèi)治療的患者)例數(shù)與患者總例數(shù)的比值。(4)血栓復發(fā)率：出院后隨訪12個月，比較兩組患者隨訪期間血栓復發(fā)情況。通過下肢深靜脈彩超或深靜脈造影檢查確診是否出現(xiàn)血栓復發(fā)。(5)住院費用和住院時間。

表1 Villalta評分方法

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術后即刻Villalta評分和VCSS下降幅度、住院費用、住院時間的比較 與對照組比較，觀察組住院時間更短，住院費用更低，術后即刻Villalta評分與VCSS下降幅度更大(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后即刻Villalta評分和VCSS下降幅度、住院費用、住院時間的比較(x±s)

2.2 兩組患者支架通暢率、血栓復發(fā)率和深靜脈PTS發(fā)生率的比較 術后隨訪12個月時，兩組患者均無支架斷裂或支架移位情況發(fā)生，無死亡病例；兩組總體一期支架通暢率為85.7%(54/63)，觀察組為88.9%(32/36)，對照組為81.5%(22/27)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.219，P=0.640)，經(jīng)過再干預后兩組的二期支架通暢率均為100.0%；觀察組出現(xiàn)血栓復發(fā)2例(5.6%)，對照組出現(xiàn)血栓復發(fā)2例(7.4%)，兩組血栓復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.050，P=0.823)；術后12個月觀察組Villalta評分為(4.1±1.4)分，低于對照組的(5.2±1.6)分，兩組差異有統(tǒng)計學意義(t=2.841，P=0.006)；觀察組深靜脈PTS發(fā)生率為11.1%(4/36)，對照組深靜脈PTS發(fā)生率為18.5%(5/27)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.219，P=0.640)。

3 討 論

根據(jù)美國心臟協(xié)會和美國胸科醫(yī)師協(xié)會的指南，診斷為近端DVT的患者應該接受抗凝治療，以防止肺動脈栓塞的發(fā)生和DVT的復發(fā)[6-8]。但是抗凝治療并不能降低PTS的發(fā)生率，有研究表明，約1/3的DVT患者在經(jīng)導管定向靜脈溶栓治療6個月后出現(xiàn)PTS的早期癥狀[9]。髂動脈與髂靜脈的解剖關系是發(fā)生IVCS的基礎，右髂總動脈于雙側(cè)髂總靜脈匯合點水平跨越左髂總靜脈，該解剖結(jié)構(gòu)容易導致左髂靜脈受壓，普通人群中約1/3存在左髂靜脈受壓綜合征[10]，而有近50%的下肢DVT患者合并左髂靜脈受壓，IVCS患者的PTS發(fā)生率和DVT復發(fā)率均較高[11-13]。

腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，且可減少溶栓藥物的使用量，恢復患者靜脈瓣膜的功能，隨著血管外科的不斷發(fā)展，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為治療下肢DVT合并IVCS的主要方法。對于下肢DVT合并IVCS的患者，目前臨床上治療原則是盡早清除血栓和解除髂靜脈的壓迫，以降低DVT的復發(fā)和PTS的發(fā)生率[14]，治療時可在濾器保護下先行置管溶栓，然后行血管成形術和支架置入術，該技術被證明是一種治療下肢DVT合并IVCS安全、有效和持久的方法[15-16]。本研究對下肢DVT合并IVCS患者采用Bard E·LUMINEXX激光雕刻支架和Wallstent編織支架治療，前者定位精確且具有良好的支撐力，后者柔順性好，對于近端病變或不跨關節(jié)的遠端病變可采用自膨式激光雕刻支架，對于跨關節(jié)病變則采用編織型支架，效果均較好[17]。

Villalta評分與患者臨床癥狀的嚴重性、生理和生活質(zhì)量等有密切的聯(lián)系[18]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組術后即刻Villalta評分下降幅度更大，術后12個月時的Villalta評分也更低，這提示觀察組的腔內(nèi)治療效果優(yōu)于對照組。VCSS可用于評價髂外靜脈、腘靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈、股總靜脈、股靜脈遠端、股靜脈近端7個靜脈段的通暢程度。Zhu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，AngioJet流變性血栓切除術聯(lián)合支架置入術治療下肢DVT合并IVCS患者的一期支架通暢率為84.2%，二期支架通暢率為94.7%。Mabud等[19]的研究結(jié)果表明，急性下肢DVT合并髂靜脈病變患者支架植入后1年的一期、二期支架通暢率分別為66.7%和87.5%，植入術后5年的一期、二期支架通暢率分別為62.5%和81.5%。Neglén等[20]與Matsuda等[21]的研究亦得出相似的結(jié)果。本研究中，觀察組術后即刻VCSS下降幅度大于對照組(P<0.05)，與Wang等[22]的研究結(jié)果相似。表明一期腔內(nèi)治療的靜脈通暢程度更高，患者的臨床癥狀和下肢水腫逐步減輕。但術后隨訪12個月時，兩組一期通暢率均較高(>80%)，且兩組一期支架通暢率比較無明顯差異，經(jīng)干預后兩組的二期支架通暢率均為100.0%，表明兩種治療方法均具有良好的近中期支架通暢率，與上述研究結(jié)果相似。

研究表明，下肢DVT合并髂靜脈病變行腔內(nèi)治療后，對側(cè)DVT的發(fā)生與髂靜脈支架延伸至下腔靜脈及支架內(nèi)血栓有關，同側(cè)DVT的發(fā)生與血栓性疾病、未取出的下腔靜脈濾器和支架內(nèi)血栓形成有關[23]。本研究中，術后隨訪1年期間觀察組與對照組均出現(xiàn)2例血栓復發(fā)，可能與患者術后不規(guī)律服用抗凝藥和術中支架向下腔靜脈過度伸展有關[24]。本研究結(jié)果還顯示，兩組腔內(nèi)治療后隨訪12個月時深靜脈PTS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Cao等[25]的研究結(jié)果較相近，深靜脈PTS發(fā)生的原因可能是靜脈瓣膜殘留的血栓性損傷，導致慢性靜脈功能不全，進而可能引起反復的腿部腫脹、潰瘍、蜂窩組織炎等[26]。

綜上所述，采用一期或分期行腔內(nèi)治療均可改善下肢DVT合并IVCS患者的近中期通暢率，安全性均較高，但行一期腔內(nèi)治療可明顯改善患者術后即刻的Villalta評分與血管通暢情況，減少住院時間與住院費用，長期臨床效果更好。