踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床常見骨折類型，多由間接外力導(dǎo)致患者踝部發(fā)生韌帶損傷、骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)腔受損等損傷

。由于踝關(guān)節(jié)空間結(jié)構(gòu)較為緊密，故骨折分型多樣。既往X線診斷及CT平掃得到的影像結(jié)果均為二維圖像，圖像易發(fā)生重疊而導(dǎo)致醫(yī)師難以判斷患者骨折類型、部位、移位方向，不利于指導(dǎo)患者治療

。另外，X線檢查無法清晰顯示患者骨折線及骨折塊情況，易誤診、漏診部分累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折。隨著影像學(xué)技術(shù)及計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，三維重建技術(shù)應(yīng)用于臨床診斷取得一定成果

。CT三維重建全稱為多層螺旋CT三維重建技術(shù)，能顯示踝骨骨折的空間形態(tài)，提供清晰的骨折信息，為患者制定手術(shù)方案及術(shù)后評估骨折復(fù)位情況提供有力依據(jù)

。本文旨在探究X片和CT三維重建診斷老年人踝關(guān)節(jié)骨折的價值，現(xiàn)報道如下。

斷面1、2是電網(wǎng)的薄弱環(huán)節(jié)。調(diào)整柔直有功功率對斷面1、2有相反的效果，即加大柔直有功功率，會緩解斷面2負(fù)載，卻會加重斷面1負(fù)載。在該方式下，柔直系統(tǒng)輸送188 MW時斷面2達(dá)到限額，加大柔直系統(tǒng)輸送功率至527 MW時斷面1達(dá)到限額，因此為保證斷面1及斷面2均不超限額，需控制柔直有功功率區(qū)間為[188 MW,527 MW]。

1 對象與方法

回顧性分析2015年8月至2019年8月于我院收治的98例老年踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料?；颊咭话阗Y料為：男性57例，女性41例；年齡61～79歲，平均年齡(72.68±7.46)歲；左側(cè)踝骨骨折50例，右側(cè)踝骨骨折者48例；致傷原因中，交通事故傷48例，扭傷30例，高空墜落傷14例，其他原因損傷6例；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(20.14±2.43)kg/m

。

不過，現(xiàn)行的水權(quán)交易市場是一種規(guī)制市場，仍有待于改進(jìn)的空間。一方面，在規(guī)制市場中，人們參與市場的主要目的是為了降低環(huán)境規(guī)制成本——借助規(guī)制市場提供的靈活性降低守法成本，環(huán)境保護(hù)僅僅是規(guī)制市場的副產(chǎn)品；另一方面，在規(guī)制市場下，政府基于維護(hù)公共利益的需要仍會采取動態(tài)管理措施，比如當(dāng)某一河流因為干旱出現(xiàn)生態(tài)環(huán)境用水需求無法滿足的情形時，政府通常會采取措施限制用水者已獲得的取水許可總量。規(guī)制市場所呈現(xiàn)的這些弊端，可以通過創(chuàng)設(shè)自然市場來進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)證實為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折者；年齡>60歲者；臨床資料完整者；術(shù)前均行X線、CT三維重建檢查者；患者及家屬充分知情同意，簽署知情同意書。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；踝骨先天性畸形者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；存在溝通障礙、理解障礙者；開放性骨折、病理性骨折者；存在踝骨骨折史或相關(guān)手術(shù)史者；無法進(jìn)行手術(shù)者。

所有患者術(shù)前均行X線、CT三維重建檢查。全部患者手術(shù)由同組醫(yī)生進(jìn)行。

所有影像學(xué)結(jié)果均由2位高年資醫(yī)師共同分析。分析比較X線、CT三維重建骨折類型診斷結(jié)果差異，比較兩種影像學(xué)檢查方法誤診漏診情況差異。

CT三維重建檢查誤診、漏診率均低于X線檢查(

均<0.05)，見表2。

術(shù)中嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài),重視患者主觀感覺。根據(jù)患者癥狀及時發(fā)現(xiàn)問題,采取合理措施,防止危險發(fā)生。如果患者自述疼痛,需要尋找原因,如果是心理因素造成,要針對性給予安慰,盡量減少外界因素對疼痛判斷的影響?；颊咔榫w緊張會降低痛閾,對周圍環(huán)境變化不適應(yīng)也會增加敏感性,護(hù)理人員需要與其交流,緩解其緊張情緒,指導(dǎo)其進(jìn)行放松,使疼痛癥狀減輕。巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察、監(jiān)測病人的生命體征,臺上護(hù)士配合術(shù)者檢查有無盆腔出血、穿刺點出血。

互聯(lián)網(wǎng)期刊與傳統(tǒng)期刊的融合發(fā)展，將會改變目前印刷期刊直接數(shù)字化的現(xiàn)狀。同方知網(wǎng)以“中央廚房”模式來探索“刊網(wǎng)融合”經(jīng)營機(jī)制，實現(xiàn)與期刊企業(yè)共贏。萬方數(shù)據(jù)建設(shè)了大數(shù)據(jù)倉儲平臺，通過數(shù)據(jù)分析，有助于期刊社進(jìn)行選題、策劃、開展定制服務(wù)、提升學(xué)術(shù)質(zhì)量。龍源數(shù)媒以內(nèi)容聚合者的身份期刊社服務(wù)，并為刊社進(jìn)行數(shù)據(jù)加工，架起期刊社與閱讀基地、用戶之間的聯(lián)系紐帶，滿足用戶閱讀需求，服務(wù)期刊社的內(nèi)容推廣。

2 結(jié) 果

CT三維重建診斷骨折分型中單純外踝骨折、單純內(nèi)踝骨折、三踝骨折準(zhǔn)確率均高于X線(

均<0.05)，診斷雙踝骨折準(zhǔn)確率差異不顯著(

均<0.05)，見表1。

本研究中患者經(jīng)手術(shù)證實均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折。在98例發(fā)生骨折的踝關(guān)節(jié)中，單純外踝骨折者21例，單純內(nèi)踝骨折者20例，雙踝骨折者35例，三踝骨折者22例，其中伴有不同程度和類型的足骨骨折者16例，患者均伴有不同程度的相鄰軟組織損傷。

1.2.1 X線檢查 使用儀器為DR 1000型數(shù)字化X線成像系統(tǒng)。指導(dǎo)患者取平臥位，檢查人員對患者踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位分別進(jìn)行X線片拍攝。

1.2.2 CT三維重建檢查 使用儀器為飛利浦256iCT。檢查人員指導(dǎo)患者取仰臥位，足部先進(jìn)，患肢置于檢查床中央，腿伸直，且足尖向上，健肢則屈曲向上，避開患肢，檢查過程中患者保持身體不動。機(jī)器掃描參數(shù)設(shè)置如下：高分辨率掃描模式，準(zhǔn)直寬度為64×0.625mm，螺距為0.891，機(jī)架轉(zhuǎn)速設(shè)置為0.75s，掃描野為150mm，采用iDose3迭代重建，YC過濾算法，窗寬設(shè)置為1500，窗位為500，重建矩陣為1024，層厚為1mm，增量為0.5mm，電壓電流設(shè)置為：管電壓120kV，管電流150mA。重建參數(shù)設(shè)置為：掃描野150mm，重建增量0.5mm，采用iDose3迭代重建，平滑過濾算法，窗寬為400，窗位40，重建矩陣512。掃描范圍為：脛骨下段約1/3處至全足。掃描結(jié)束后，影像數(shù)據(jù)自動上傳至工作站。

3 討 論

足踝是人體最大的負(fù)重屈曲關(guān)節(jié)，由多塊骨骼構(gòu)成，包括脛骨下端、腓骨下端、跟骨、距骨、舟骨、楔骨、骰骨、趾骨

。踝關(guān)節(jié)局部缺乏軟組織保護(hù)，一旦收到間接或直接暴力，易發(fā)生骨折，由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且常出現(xiàn)多骨重疊現(xiàn)象，骨折時涉及范圍較廣，多為聯(lián)合骨折

。若無法對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行及時處理，可能會引發(fā)踝關(guān)節(jié)炎癥、骨折不愈、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能殘疾等不良后果，加上老年患者身體功能退化，骨折對其生活影響更大。骨折患者選擇手術(shù)治療時，需依據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，X線由于具備方便快捷、價格低廉的特點，為踝關(guān)節(jié)骨折常用的影像學(xué)診斷措施，但X線對踝關(guān)節(jié)骨折評估存在不足，對后踝部分尤為困難

。

本研究結(jié)果顯示，CT三維重建診斷骨折分型中單純外踝骨折、單純內(nèi)踝骨折、三踝骨折準(zhǔn)確率均高于X線，診斷雙踝骨折準(zhǔn)確率差異不顯著，說明CT三維重建技術(shù)對老年踝關(guān)節(jié)骨折患者診斷價值更高。其原因可能在于：X線檢查得到的圖像結(jié)果為二維圖像，而踝關(guān)節(jié)屬于復(fù)雜結(jié)構(gòu)，表面為不規(guī)則曲面，再加上患者踝關(guān)節(jié)骨塊重疊、軟組織存在疊影，在檢查過程中讓患者改變體位、檢查人員改變投照方向也無法全面、直觀的顯示患者關(guān)節(jié)面情況

。CT三維重建用于關(guān)節(jié)骨折的術(shù)前診斷效能已獲得臨床認(rèn)可，其能攻克了平面掃描收到骨骼重疊的限制，改變視角，臨床醫(yī)生能立體、直觀的觀察到患者骨折特征，有利于判斷患者骨折情況

。

比較X線、CT三維重建這兩種影像學(xué)檢查方法對老年踝關(guān)節(jié)骨折的誤診漏診情況后，本研究發(fā)現(xiàn)X線結(jié)果顯示誤診、漏診率更高。究其原因可能與以下因素相關(guān)：(1)足踝部骨骼較多，形態(tài)差異較大，多為不規(guī)則骨塊，常規(guī)正側(cè)位X線拍攝得到圖片有重疊現(xiàn)象，影響患者骨折線的顯示；(2)X線無法顯示細(xì)微骨折、隱匿部位的骨折。張坤等

學(xué)者研究證實，X線診斷無法全面顯示后踝骨折、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折。CT三維重建無需搬動患者，能在一次掃描中獲得多個層面圖像，得到圖像后醫(yī)師可以從冠狀位、矢狀位、任意位逐層觀察患者踝關(guān)節(jié)及其骨折線的斷端移位情況，且CT三維重建利用窗寬、窗位等，能較好顯示患者踝關(guān)節(jié)積血及軟組織損傷情況。王自力等

研究證實，CT三維重建診斷踝關(guān)節(jié)骨折的診斷價值高于X線，與本研究結(jié)果一致。

老年踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療的目的在于達(dá)到受損部位的生理性復(fù)位，重建患者踝關(guān)節(jié)周圍韌帶，以期恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能

。CT三維重建可為醫(yī)師提供多角度、全面的影像信息，醫(yī)師可清楚觀察到患者骨折線、骨折線走向、主要骨折塊體積形狀及相對位移情況，及患者關(guān)節(jié)面損傷或塌陷發(fā)生情況。醫(yī)師根據(jù)患者影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行骨折預(yù)復(fù)位，有利于患者治療方案的確定。

從圖9中可以看出,所改進(jìn)的方法收斂速度較快,20次迭代已經(jīng)收斂到一個較好的結(jié)果,最終收斂到一個非常小的適應(yīng)值。

綜上所述，CT三維重建與X線相比更加精確，診斷價值明顯高于X線，是老年踝關(guān)節(jié)骨折診斷的重要方法，能為患者治療方式的制定提供依據(jù)。

[1]Hirschmann A,Walter W R,Alaia E F,et al.Acute fracture of the anterior process of calcaneus:Does it herald a more advanced injury to chopart joint?[J].American Journal of Roentgenology,2018,210(5):1-8.

[2]肖格林,張海濤,黃鳴宇.MSCT 3D技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中的應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志,2018,16(07):147-149.

[3]沈紅雷,馮德宏,許宏俊,等.CT三維重建技術(shù)判斷骨盆骨折Tile分型與二維CT及X線的對比研究[J].河北醫(yī)學(xué),2019,25(06):982-986.

[4]毛立華,吳興國.64排螺旋CT三維重建對踝關(guān)節(jié)細(xì)微骨折的臨床價值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(07):1418-1420.

[5]Seo H,Jung H,Jung D,et al.Characteristics of ankle strategy responses to dynamic tilting perturbations[J].Journal of the Korean Society for Precision Engineering,2018,35(2):203-210.

[6]Jubel A,Faymonville C,Andermahr J,et al.Einschr?nkungen der aussagekraft des konventionellen R?ntgenbilds bei sprunggelenksfrakturen im alter[J].Z Orthop Unfall,2017,12(01):45-51.

[7]孫廣江,姚嘯生,李洪久,等.X線平片與三維CT檢查在脛骨平臺骨折評估中的應(yīng)用價值[J].CT理論與應(yīng)用研究,2016,25(4):485-491.

[8]黃強(qiáng),徐向陽,曹永星,等.踝關(guān)節(jié)鏡診斷Danis-WeberB型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷[J].中華骨科雜志,2019,39(11):660-666.

[9]張新潮,強(qiáng)金偉,張飚.螺旋CT和三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2000,20(8):473.

[10]張坤,陳雁西,強(qiáng)敏菲,等.CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后評估中的應(yīng)用價值[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(12):1024-1028.

[11]王自力,常剛,萬青紅.螺旋CT重建在踝關(guān)節(jié)骨折診斷及治療中的應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志,2018,16(07):150-152+2.

[12]廖明新,王巖,孫寧,等.踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折的發(fā)生率及手術(shù)固定的相關(guān)因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2019,21(7):575-580.