剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊在剖宮產(chǎn)切口處種植、生長和侵襲且孕周≤12周，是異位妊娠特殊類型，當病情進展至中晚期時則稱為兇險性前置胎盤，可侵入深層瘢痕，突破子宮漿膜層甚至累及周圍臟器，從而嚴重威脅患者生命安全

。CSP早期診斷和干預(yù)有利于及時終止妊娠并防止子宮破裂、膀胱損傷或大出血等嚴重并發(fā)癥，其中影像學檢查可提供詳細參考信息，且目前以超聲為首選檢查手段，2016年《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》推薦引入可量化超聲指標并據(jù)此將CSP分為3種類型，同時提出當超聲無法確認孕囊與子宮及周圍臟器的關(guān)系時，應(yīng)用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)作為補充檢查

。MRI具有軟組織分辨率高以及多模式、多參數(shù)和多角度成像優(yōu)勢，既往研究表明可清晰顯示CSP病灶和子宮瘢痕的關(guān)系，因此對CSP早期診斷和治療具有良好參考價值

。王皓達等

報道顯示MRI平掃和增強掃描用于CSP檢查與超聲分型具有良好對應(yīng)性，且軟組織分辨能力更具優(yōu)勢，從而有利于進行形態(tài)學評估。本研究主要研究MRI用于CSP掃描的影像學特征及其診斷價值，分析MRI獨立應(yīng)用臨床價值，從而進一步提升CSP早期診治水平。

1 資料與方法

選取2017年1月至2021年6月我院疑似CSP患者70例為樣本，年齡25～41歲，平均(32.96±4.38)歲，停經(jīng)時間為39～86d，平均(56.24±12.47)d，主要癥狀包括下腹痛17例、陰道出血28例以及無癥狀12例。

納入標準：伴停經(jīng)史且人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查陽性；育齡期女性且伴剖宮產(chǎn)病史；妊娠時間≤12周；生命體征平穩(wěn)且已完成盆腔超聲檢查。排除標準：合并子宮、附件來源惡性腫瘤或其他嚴重生殖系統(tǒng)疾??；合并其他系統(tǒng)嚴重病變或不能配合完成MRI檢查；合并心臟支架、內(nèi)固定鋼板或其它鐵磁性植入物等MRI檢查禁忌癥。本研究內(nèi)容符合《赫爾辛基宣言》要求且已獲得患者知情同意。

吉林大學的劉建芳等人研制了一種雙向推動式壓電步進精密驅(qū)動器，如圖8所示[14-15]，該驅(qū)動器由導(dǎo)軌輸出位移，可實現(xiàn)高頻率(40 Hz)驅(qū)動，運動速度可達到0.24 mm/s，行程25 mm，最大輸出力為47 N。

患者入院后采用Discovery MR750W 3.0T高場強MRI掃描儀(美國GE公司)及腹部相控陣線圈恥骨聯(lián)合至宮底進行檢查，患者取仰臥位，雙手平放胸前并保持呼吸平穩(wěn)，所用掃描序列如下。橫斷面T

WI掃描參數(shù)為TR 400ms，TE 15ms，層厚3～5mm，層間距0.5～1mm，F(xiàn)OV 250mm×320mm；快速自旋回波(FSE)序列T

WI掃描參數(shù)為TR 4016ms，TE 102ms，層厚4～5mm，層間距0.5～1.0mm，F(xiàn)OV 250mm×320mm；冠狀位和矢狀位FSE T

WI脂肪抑制序列掃描參數(shù)為TR 2900ms，TE 80ms，層厚6mm，層間距8mm，F(xiàn)OV 300mm×340mm；彌散加權(quán)成像(DWI)掃描參數(shù)為TR 4000ms，TE 65ms，層厚6mm，層間距8mm，F(xiàn)OV 300mm×340mm，b值為0和800s/mm

；MRI增強掃描采用MRI的內(nèi)插擾相快速梯度回波T

WI(LAVA-Flex)，參數(shù)設(shè)置為TR 4.9ms，TE 2.4ms，層厚4mm，層間距2mm，F(xiàn)OV 380mm×380mm，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2mL/s注入對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg，完成后注射15mL生理鹽水，10s后進行橫斷面、冠狀面和矢狀面3期動態(tài)增強掃描，每期時間15～25s，然后采集矢狀位掃描圖像。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師分別獨立閱片，評估瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊與瘢痕關(guān)系以及絨毛植入深度等指標。所有患者完成檢查后均按照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》

給予個體化治療，術(shù)后進行病理診斷并根據(jù)病理檢查結(jié)果將患者分為CSP組和非CSP組，比較兩組MRI掃描圖像特征并分析MRI在CSP診斷和分型中的應(yīng)用價值，其中MRI對CSP診斷和分型參考超聲診斷方法

。

病理診斷結(jié)果顯示70例患者中CSP組47例，非CSP組23例，分別為17例宮內(nèi)早孕和6例不全流產(chǎn)，且CSP組MRI顯示瘢痕突出、瘢痕胚胎置入和不均勻強化患者占比高于非CSP組，瘢痕肌層厚度低于非CSP組，差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)，見表1。

2 結(jié) 果

目前基于腳部慣性傳感數(shù)據(jù)進行人員運動速度識別的方法大多采用直接積分的算法對慢速行走的行人進行速度估計。但是當行人運動速度增加至快速行走或者奔跑時,繼續(xù)使用該方法進行速度估計會出現(xiàn)顯著偏差。所以本文提出了一種基于腳部慣性傳感數(shù)據(jù)、利用單步統(tǒng)計特征對行人運動速度進行估計的方法。

以病理結(jié)果為“金標準”進行分析顯示，MRI診斷Ⅰ型CSP的敏感度、特異度以及準確度分別為76.19%、92.31%和85.11%，一致性Kappa值為0.695；診斷Ⅱ型CSP的敏感度、特異度和準確度分別為70.59%、83.33%和78.72%，一致性Kappa值為0.539；診斷Ⅲ型CSP的敏感度、特異度和準確度分別為88.89%、89.47%和89.36%，一致性Kappa值為0.695，見表4。

70例患者中MRI檢查確診46例，以病理結(jié)果為“金標準”進行分析顯示，MRI診斷CSP的敏感度為93.62%，特異度為91.30%，準確度為92.86%，陽性預(yù)測值為95.65%，陰性預(yù)測值為87.50%，一致性Kappa值為0.840，見表3。

47例CSP分型包括中Ⅰ型21例(44.68%)、Ⅱ型17例(36.17%)，Ⅲ型9例(19.15%)，且Ⅲ型組胚胎置入深度穿透子宮瘢痕者占比高于Ⅰ型組和Ⅱ型組，瘢痕肌層厚度低于Ⅰ型組和Ⅱ型組，且Ⅱ型組瘢痕肌層厚度低于Ⅰ型組，差異均有統(tǒng)計學意義(

<0.05)，見表2。

道家對道的體悟開始于這樣一個永恒的難題:人如何為這個世界的存在給出說明?道家認為，在世界之中尋找世界的存在根據(jù)必然會陷入無窮的因果鏈條，于世界之外尋求則無法超越神創(chuàng)論的思路，因此世間萬物的根據(jù)只能是既不在世界之中又不在世界之外，而是與此世界及其萬物渾然一體而成為全體，“道家……的起點和終點都是混沌的全體”⑨，“道家完全拋棄了有理智、有目的的天的觀念，而代之以追求與渾沌的整體達到神秘的合一”⑩。對于此整體，人“未知其名”，只能勉強給它一個名稱，“字之曰道”(《帛書老子·第二十五章》)。?

這種方法以高科技工藝為基礎(chǔ)，利用特定的手法實現(xiàn)服裝面料再造設(shè)計。綜合設(shè)計方法結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點，在服裝面料再造設(shè)計的過程中，首先對于服裝進行加減，使服裝面料具備特殊的美感，以加減為基礎(chǔ)，利用變形設(shè)計方法，使服裝具備層次感，通過這些方法整體服裝面料就會具備良好的設(shè)計效果。

3 討 論

近年來我國剖宮產(chǎn)率居高不下，文獻報道全國平均水平約40%，部分醫(yī)療發(fā)達地區(qū)甚至可達70%，導(dǎo)致瘢痕子宮形成并成為再次妊娠不良結(jié)局高危因素

。CSP是剖宮產(chǎn)常見遠期并發(fā)癥，研究表明其發(fā)病率約0.45%，在異位妊娠中占比約6.1%，且其中近一半病理發(fā)生于中國

。CSP早期因缺乏特異性癥狀和體征容易被忽略或誤診，影像學檢查是現(xiàn)階段早期診斷主要參考依據(jù)，對及時干預(yù)和避免不良妊娠結(jié)局具有重要意義。

MRI軟組織分辨率良好，用于CSP檢測不僅可見子宮峽部的瘢痕組織，同時還可清晰顯示孕囊與子宮內(nèi)膜腔和子宮瘢痕的關(guān)系，王皓達等

報道顯示MRI平掃和增強掃描能為CSP診斷提供可靠影像證據(jù)，對于臨床診療具有重要價值。本研究結(jié)果顯示70例患者MRI檢查均可見子宮前下壁峽部處瘢痕組織，厚度較鄰近正常子宮壁明顯降低，且子宮肌層連續(xù)性中斷，這與瘢痕組織主要為纖維化結(jié)構(gòu)的病理表現(xiàn)一致。T

WI和T

WI表現(xiàn)為稍低信號影，其中38例患者可伴有斑點狀或片狀稍高信號影；脂肪抑制FSE T

WI矢狀位掃描顯示子宮肌層內(nèi)陷，同時其中12例患者出現(xiàn)瘢痕中斷，9例可見鄰近膀胱壁完整性破壞并發(fā)生鋸齒樣改變；DWI掃描顯示普遍呈稍高信號影；動態(tài)增強掃描可見強化程度較周圍正常肌層和孕囊降低，其中12例伴有斑點或片狀明顯強化影，提示瘢痕組織中存在胎盤置入。57例患者可見圓形或卵圓形孕囊，形態(tài)規(guī)則且囊壁完整，大小1.6cm×1.4cm×1.2cm～7.1cm×3.2cm×1.4cm，其中23例位于子宮下段前壁瘢痕部位，28例鄰近瘢痕部位，6例位于周圍正常肌層，另有13例表現(xiàn)為不規(guī)則囊性和實性混雜病灶。T

WI序列掃描顯示46例呈高低信號混雜影，另有7例稍高信號影，4例等信號影；T

WI病灶邊緣為等信號，內(nèi)部為高信號或高低混雜信號。既往研究表明矢狀位抑脂T

WI為觀察孕囊最佳切面，不僅可完整顯示孕囊和囊壁，同時還有利于判斷絨毛植入瘢痕深度

。本研究橫軸位和矢狀位脂肪抑制FSE T

WI掃描孕囊輪廓規(guī)則，病灶內(nèi)表現(xiàn)為高低信號混雜并且大部分突入宮腔，且高清T

WI可見病變內(nèi)多發(fā)曾粗迂曲流空血管影。CSP增強掃描主要可見外圍肌層、結(jié)合帶中等程度強化以及胎盤絨毛組織顯著強化，本研究表現(xiàn)為病灶樹突狀不均勻強化且強化程度高于鄰近瘢痕組織，其中有16例可見病灶植入瘢痕肌層。

雖然超聲為現(xiàn)階段CSP篩查和診斷首選方法，但CSP診斷仍以病理檢查結(jié)果為金標準，本研究70例患者中CSP和非CSP分別為47例和23例，且CSP組MRI顯示瘢痕突出、瘢痕胚胎置入和不均勻強化占比明顯高于非CSP組，瘢痕肌層厚度明顯低于非CSP組，表明MRI圖像特征可為CSP診斷提供定性和定量參考。本研究分析結(jié)果顯示以病理診斷為“金標準”，MRI診斷CSP的敏感度為93.62%，特異度為91.30%，準確度為92.86%，一致性Kappa值可達0.840，表現(xiàn)出良好診斷效能。臨床分型是CSP治療方案選擇主要參考依據(jù)，目前國內(nèi)外普遍將CSP分為3種類型，且瘢痕處子宮肌層厚度均是影響CSP的重要因素，通常瘢痕處子宮肌層厚度>3mm的患者僅需采用超聲下清宮術(shù)和宮腔鏡檢查進行治療，而≤3mm的患者需要慎重考慮出血風險，需要綜合患者其它表現(xiàn)合理選擇手術(shù)方案

。本研究47例CSP患者Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型分別為21例、17例和9例，其中Ⅲ型組胚胎置入深度穿透子宮瘢痕者占比明顯高于Ⅰ型組和Ⅱ型組，瘢痕肌層厚度明顯低于Ⅰ型組和Ⅱ型組，且Ⅱ型組瘢痕肌層厚度明顯低于Ⅰ型組，可見MRI檢查對CSP分析也具有一定參考價值。本研究結(jié)果顯示以病理結(jié)果為“金標準”進行分析顯示，MRI診斷Ⅰ型CSP的敏感度、特異度以及準確度分別為76.19%、92.31%和85.11%，一致性Kappa值為0.695；診斷Ⅱ型CSP的敏感度、特異度和準確度分別為70.59%、83.33%和78.72%，一致性Kappa值為0.539；診斷Ⅲ型CSP的敏感度、特異度和準確度分別為88.89%、89.47%和89.36%，一致性Kappa值為0.695，與王亞等

報道結(jié)果相近，表明MRI可為CSP分析提供參考依據(jù)。同時本研究結(jié)果顯示MRI單獨用于CSP分型準確率存在不足，尤其對Ⅱ型CSP診斷準確率較低，分析其原因為目前還缺少針對MRI檢查的特異性分型方法，因此本研究采用超聲分型方法進行鑒別，導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，因此還需要不斷總結(jié)CSP患者MRI圖像特征，進而制定規(guī)范診斷和分型方法對促進MRI在CSP早期檢查中的應(yīng)用具有重要意義。

綜上所述，CSP患者MRI圖像具有明顯特征，采用多序列聯(lián)合掃描并進行定性和定量分析可為臨床診斷和分型提供準確參考信息。

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