付幼林，羅駿，張鵬，謝自強(qiáng)，楊忠明

贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 342100

心力衰竭病情復(fù)雜、癥狀嚴(yán)重，主要是因心臟功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致，減少心排血量，大大提升心腔內(nèi)壓力，引發(fā)一系列臨床綜合征［1-2］。當(dāng)肺動脈壓力超過正常值會導(dǎo)致血流動力學(xué)出現(xiàn)紊亂，產(chǎn)生病理生理狀態(tài)形成肺動脈高壓，是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的重要原因。心力衰竭根據(jù)發(fā)病情況可分為急性與慢性兩種，慢性心力衰竭與肺動脈高壓兩種疾病存在一定關(guān)系，可同時(shí)存在，并相互影響，加重患者病情，增加臨床治療難度，使得患者預(yù)后較差［3］。目前臨床治療慢性心力衰竭合并肺動脈高壓以藥物為主，臨床指南中仍建議以改善左心功能為治療方向，不推薦使用靶向藥物。沙庫巴曲纈沙坦是一種治療心力衰竭的新藥，是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與腦啡肽酶抑制劑的復(fù)合制劑，治療心力衰竭效果確切，可降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)，減少再住院率，但關(guān)于該藥物治療慢性心力衰竭合并肺動脈高壓效果的報(bào)道較為少見［4-5］。本研究探討沙庫巴曲纈沙坦對慢性心力衰竭合并肺動脈高壓患者肺動脈壓及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年8 月贛州市人民醫(yī)院收治的慢性心力衰竭合并肺動脈高壓患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50 例。觀察組男27 例，女23 例；年齡范圍52～83 歲，年齡（67.95±5.42）歲；體質(zhì)量范圍43～87 kg，體質(zhì)量（68.21±7.39）kg；病程范圍6 個(gè)月至5 年，病程（3.24±0.49）年；肺動脈高壓功能分級：33 例Ⅱ級、14 例Ⅲ級、3 例Ⅳ級。對照組男26 例，女24 例；年齡范圍51～85 歲，年齡（67.56±5.73）歲；體質(zhì)量范圍43～88 kg，體質(zhì)量（68.64±7.75）kg；病程范圍6 個(gè)月至5 年，病程（3.58±0.62）年；肺動脈高壓功能分級：35 例Ⅱ級、13 例Ⅲ級、2 例Ⅳ級。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲得贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）伴有肺動脈高壓癥狀表現(xiàn)，且肺動脈收縮壓（PASP）>40 mm Hg；（3）無肺動脈高壓治療史；（4）患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌姆蝿用}高壓者；（2）對本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)者；（3）伴有肝腎功能嚴(yán)重衰竭者；（4）存在認(rèn)知障礙或視聽障礙，無法進(jìn)行正常交流者。

1.3 方法

對照組患者予以綜合療法，根據(jù)患者病情合理選擇利尿劑、血管擴(kuò)張劑等，平喘解痙、維持電解質(zhì)平衡、調(diào)脂、吸氧、抗血小板聚集等，此外予以纈沙坦片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173014，規(guī)格：80 mg）治療，80 mg/次，1 次/d。觀察組采用沙庫巴曲纈沙坦鈉片［Novartis Pharma Schweiz AG，注冊證號：H20171198，規(guī)格：以沙庫巴曲纈沙坦計(jì)100 mg（沙庫巴曲49 mg/纈沙坦51 mg）］治療，25～100 mg/次，逐漸增加劑量，最后增至靶劑量200 mg，2 次/d，具體藥物用量需根據(jù)患者血壓確定。兩組均連續(xù)治療2 個(gè)月，治療期間需嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不可自行更改藥量。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、心功能指標(biāo)、肺動脈壓、6 min 步行距離及Borg 呼吸困難指數(shù)。（1）治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。經(jīng)治療后，患者癥狀消失，日常活動不受限，心功能分級改善2 級以上為顯效；經(jīng)治療后，患者癥狀體征得到改善，休息時(shí)無不適感受，日?；顒虞p微受限，心功能分級提高1 級為有效；經(jīng)治療后患者癥狀未改善，心功能分級無變化，日?；顒訃?yán)重受限，經(jīng)休息無法緩解為無效。顯效與有效之和為總有效。（2）心功能。使用飛利浦EPIQ7C 型心臟智能彩超檢測左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），使用simpson 法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）肺動脈壓。使用飛利浦公司生產(chǎn)的心臟彩超檢測，型號為EPIQ7C，指標(biāo)包括肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）。（4）6 min 步行距離及Borg呼吸困難指數(shù)。6 min 步行距離：選擇一條安靜的長直走廊，讓患者自行行走，記錄6 min 內(nèi)步行距離。Borg 呼吸困難指數(shù)：通過綜合分析患者血壓、心率、呼吸頻率等，總分10 分，分值越高提示患者呼吸困難程度越高。分別于治療前、治療2 個(gè)月后對比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

觀察組治療總有效率（96.00%）高于對照組（78.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比 ［例（%）］

2.2 心功能比較

兩組治療前心功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后LVEF 均升高，LVESD、LVEDD 均降低，且觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組心功能對比（）

表2 兩組心功能對比（）

注：與同組治療前相比，aP<0.05。

2.3 肺動脈壓比較

兩組治療前肺動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后肺動脈壓指標(biāo)均低于治療前，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肺動脈壓對比（，mm Hg）

表3 兩組肺動脈壓對比（，mm Hg）

注：與同組治療前相比，aP<0.05。

2.4 6 min 步行距離及Borg 呼吸困難指數(shù)

兩組治療前6 min 步行距離及Borg 呼吸困難指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后6 min 步行距離均延長，Borg 呼吸困難指數(shù)均降低，且觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組6 min步行距離及Borg呼吸困難指數(shù)對比（）

表4 兩組6 min步行距離及Borg呼吸困難指數(shù)對比（）

注：與同組治療前相比，aP<0.05。

3 討論

慢性心力衰竭與肺動脈高壓均為臨床常見疾病，臨床研究顯示，約2/3 的慢性心力衰竭患者合并肺動脈高壓，臨床治療難度較大，靶向藥物治療效果不理想，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［8］。慢性心力衰竭患者肺靜脈血液持續(xù)受阻，影響肺血管內(nèi)皮功能細(xì)胞正常功能，無法分泌活性成分，導(dǎo)致炎性遞質(zhì)釋放，血管出現(xiàn)重構(gòu)，肺小動脈出現(xiàn)聚集性收縮，導(dǎo)致肺動脈壓持續(xù)升高，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床表現(xiàn)［9-10］。目前臨床治療慢性心力衰竭合并肺動脈高壓并無特效方法，多以治療心力衰竭為主，通過降低左室充盈壓，使肺動脈壓力也得到相應(yīng)降低［11］。

現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭合并肺動脈高壓患者肺動脈壓力升高是由血管反應(yīng)來源以及流體靜壓來源兩種，故治療原則為積極改善心功能與肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，對肺血管的收縮進(jìn)行抑制，積極預(yù)防原位血栓形成等［12］。纈沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，藥物服用后可發(fā)揮較好的降壓效果，對AT1 受體進(jìn)行選擇性阻斷，抑制血管緊張素Ⅱ及其依賴性釋放醛固酮，對血管收縮進(jìn)行抑制，從而產(chǎn)生降壓作用［13］。沙庫巴曲纈沙坦是最新研制的復(fù)合制劑，可同時(shí)發(fā)揮抑制腦啡肽與血管緊張素Ⅱ的作用，可增強(qiáng)治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療總有效率高于對照組，LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD 以及肺動脈壓均低于對照組，6 min 步行距離長于對照組，Borg 呼吸困難指數(shù)低于對照組。表明慢性心力衰竭合并肺動脈高壓患者采用沙庫巴曲纈沙坦治療可使治療效果得到增強(qiáng)，患者心功能指標(biāo)得到明顯改善，肺動脈壓得到降低，患者運(yùn)動耐量增強(qiáng)，呼吸困難程度減輕，促進(jìn)患者康復(fù)，獲得理想預(yù)后。張巖等［14］研究顯示，與單用纈沙坦相比，慢性心力衰竭合并肺動脈高壓患者采用沙庫巴曲纈沙坦治療效果更佳，使患者肺動脈收縮壓得到明顯降低。與本研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步佐證沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭合并肺動脈高壓的有效性。分析其原因?yàn)?，沙庫巴曲與纈沙坦是兩種獨(dú)立藥物成分，前者抑制腦啡肽酶，后者抑制血管緊張素受體，兩種藥物成分可發(fā)揮協(xié)同作用，降低利鈉肽的分解，在多途徑作用下可改善患者心功能［15］。沙庫巴曲纈沙坦能夠改善患者血流動力學(xué)，擴(kuò)張患者血管，肺動脈壓得到降低，快速緩解患者癥狀。

綜上所述，慢性心力衰竭合并肺動脈高壓患者采用沙庫巴曲纈沙坦治療效果更佳，利于增強(qiáng)療效，降低肺動脈壓，促進(jìn)心功能恢復(fù)，增強(qiáng)患者運(yùn)動耐量，減輕呼吸困難程度，值得臨床廣泛應(yīng)用。