于大川 李嘉欣 蔣 帆

廣東金融學(xué)院 社會保障研究所，廣東 廣州 510521

一、引言

消除貧困是中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中的一項長期任務(wù)。改革開放尤其是中共十八大以來，中國實(shí)施了規(guī)?？涨暗姆鲐殰p貧戰(zhàn)略，取得了“史無前例的重大成就”(World Bank Group，2018[1])。2020年中國取得脫貧攻堅戰(zhàn)全面勝利，區(qū)域性整體貧困得到解決，農(nóng)村貧困人口全部脫貧，實(shí)現(xiàn)了消除絕對貧困的總體目標(biāo)。然而應(yīng)該清醒認(rèn)識到，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)并不意味著貧困問題的全面消失，在階段性脫貧攻堅目標(biāo)達(dá)成之后，農(nóng)村地區(qū)的致貧因素仍然普遍存在；尤其是因病返貧問題依然突出，防范農(nóng)村地區(qū)已脫貧人口因病返貧成為鞏固脫貧攻堅成果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是新發(fā)展階段貧困治理的重要命題，不容松懈。

醫(yī)療保險是社會保險制度體系的重要一環(huán)，也是防范健康風(fēng)險、緩解疾病沖擊的重要政策工具。自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)以來，中國持續(xù)加大農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)力度，目前已經(jīng)形成了以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度為主體，大病保險和醫(yī)療救助制度為補(bǔ)充的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度體系，實(shí)現(xiàn)了對全體農(nóng)村人口的全覆蓋。中共十八大以來，隨著脫貧攻堅戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)，從中央到地方陸續(xù)出臺了一系列的醫(yī)療保險扶貧舉措，以期為農(nóng)村貧困人口擺脫因病致貧提供制度保障。很多學(xué)者對農(nóng)村醫(yī)療保險制度的減貧效果進(jìn)行了評估，但相關(guān)研究結(jié)論未能達(dá)成一致，仍存在分歧(李競吾等，2021[2])。此外，這些研究多選取當(dāng)前的收入、財產(chǎn)、消費(fèi)狀況作為貧困的測量指標(biāo)，關(guān)注的是農(nóng)村醫(yī)療保險對現(xiàn)時貧困的影響。然而，在脫貧攻堅取得全面勝利的背景下，需要關(guān)注的不僅是農(nóng)村人口的現(xiàn)時貧困狀況，更應(yīng)該關(guān)注其未來一段時期內(nèi)可能發(fā)生的陷貧風(fēng)險(蔣麗麗，2017[3])。這是當(dāng)前鞏固脫貧攻堅成果的關(guān)鍵所在。

鑒于此，本文將基于貧困脆弱性的視角，檢驗農(nóng)村醫(yī)療保險在鞏固脫貧攻堅成果中的效能。一是農(nóng)村人口的貧困脆弱性水平及其分布狀況如何？二是農(nóng)村醫(yī)療保險是否有助于降低農(nóng)村人口的貧困脆弱性，從而降低其未來陷入貧困的概率？三是農(nóng)村醫(yī)療保險對不同特征農(nóng)村人口的貧困脆弱性是否存在差異性影響？是否更有利于降低農(nóng)村弱勢人群的貧困脆弱性？這些問題不僅是全面評估農(nóng)村醫(yī)療保險實(shí)施績效的重要參照指標(biāo)，同時對問題的回應(yīng)也關(guān)系到未來一段時期內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保險改革與調(diào)整的方向，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、文獻(xiàn)綜述

近年來，隨著中國扶貧工作的深入推進(jìn)，學(xué)界對醫(yī)療保險減貧相關(guān)議題進(jìn)行了廣泛研究，相關(guān)文獻(xiàn)主要集中于醫(yī)療保險減貧的學(xué)理探討、效果評價和提升策略三個方面。

一些學(xué)者對醫(yī)療保險減貧的目標(biāo)、對象、機(jī)制等議題進(jìn)行了探討。在減貧目標(biāo)上，有學(xué)者提出不僅要讓貧困人口看得上病、看得好病、看得起病，還要讓他們少生病(王培安，2016[4])，不僅要使現(xiàn)有貧困人口脫貧，還要防范非貧困人口因病致貧以及已脫貧人口因病返貧(張仲芳，2017[5])。減貧對象上，要把貧困人口和貧困邊緣人口兩類醫(yī)療脆弱群體作為瞄準(zhǔn)對象，充分發(fā)揮“濟(jì)貧”和“防貧”雙重功能(任志江和蘇瑞珍，2019[6])。減貧機(jī)制上，醫(yī)療保險主要通過降低健康支出(經(jīng)濟(jì)績效)和提高健康水平(健康績效)兩個途徑實(shí)現(xiàn)減貧和增收的目的(程令國和張曄，2012[7])，其中經(jīng)濟(jì)績效主要體現(xiàn)為“節(jié)流”，而健康績效主要體現(xiàn)為“開源”(于大川等，2019[8])。

在醫(yī)療保險減貧效果評價的研究中，存在兩種不同的觀點(diǎn)。一是貧困緩解論。該觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療保險對因病致貧返貧有顯著的緩解作用(黃薇，2019[9])，不僅降低了因病致貧率(潘文軒，2018[10])，還對貧困深度和貧困強(qiáng)度等貧困指數(shù)有明顯緩解作用(陶紀(jì)坤和金輝，2017[11])。不同醫(yī)療保險制度的減貧效果不同，但究竟哪種制度的效果更好尚存在分歧(仇雨臨和張忠朝，2016[12)；二是減貧效應(yīng)不確定論。該觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療保險對因病致貧返貧的緩解作用有限(Sagli et al.，2013[13)或存在不確定性(鮑震宇和趙元鳳，2018[14])。雖然有助于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)對家庭經(jīng)濟(jì)的沖擊(劉莉和林海波，2018[15])，但不足以阻止暫時貧困轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期貧困，也難以預(yù)防輕微貧困轉(zhuǎn)變?yōu)樯疃蓉毨?周新發(fā)和石安其琛，2021[16])。

還有部分學(xué)者就如何提升醫(yī)療保險減貧效果進(jìn)行了研究，認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險減貧的預(yù)期目標(biāo)，單一制度的作用有限，要逐步建立以政府為主導(dǎo)，多部門協(xié)同的醫(yī)療保險減貧主體(付曉光，2017[17])，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險減貧的聯(lián)動銜接(和萍，2019[18])。此外，學(xué)者們認(rèn)為，在脫貧攻堅戰(zhàn)取得全面勝利后，醫(yī)療保險要在制度和機(jī)制上進(jìn)行轉(zhuǎn)型，要從臨時應(yīng)急措施向長期制度保障轉(zhuǎn)變(楊立雄，2019[19])，從以“扶貧為主”向“防貧為主”的治理機(jī)制轉(zhuǎn)變(李小云，2019[20])，探索建立醫(yī)療保險防止返貧的長效機(jī)制(鄭秉文，2019[21])。

綜上所述，已有文獻(xiàn)在理論和實(shí)證研究方面取得了豐碩的研究成果。但總體而言，已有文獻(xiàn)側(cè)重于事后評估，關(guān)注點(diǎn)集中在醫(yī)療保險對現(xiàn)時貧困的影響上，關(guān)于醫(yī)療保險對未來可能發(fā)生的陷貧風(fēng)險影響研究較少。此外，已有文獻(xiàn)著重考察醫(yī)療保險從無到有的變化，即參保行為對貧困的影響，但鮮有文獻(xiàn)關(guān)注到醫(yī)療保險保障水平對貧困的影響。最后，醫(yī)療保險對不同特征群體的減貧效果是否存在差異性，也是已有文獻(xiàn)未能關(guān)注到的一個方面，這很可能是已有文獻(xiàn)在醫(yī)療保險減貧效果評價問題上未能達(dá)成一致的原因之一。有鑒于此，本文利用全國性的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，使用預(yù)期貧困脆弱性法(VEP)測度貧困脆弱性，分別運(yùn)用傾向得分匹配法(PSM)和多元線性回歸法(OLS)，從是否參保和保障水平兩個方面評估農(nóng)村醫(yī)療保險對農(nóng)民貧困脆弱性的影響，并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，以考察農(nóng)村醫(yī)療保險在鞏固脫貧攻堅成果中的效能。

三、研究設(shè)計

(一)數(shù)據(jù)來源

研究數(shù)據(jù)來自北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施的中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)，該調(diào)查通過跟蹤收集個體、家庭、社區(qū)三個層次的數(shù)據(jù)，以反映中國社會、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷。CFPS始于2008年、2009年在北京、上海和廣東三地開展的測試調(diào)查，2010年開始在中國20多個省(自治區(qū)、直轄市)進(jìn)行正式調(diào)查，此后分別在2012年、2014年、2016年和2018年開展了4輪追蹤調(diào)查。最新一期的CFPS(2018年)覆蓋了全國25個省(自治區(qū)、直轄市)，共計調(diào)查了15000戶和44000人，無論從樣本的覆蓋范圍還是數(shù)量上均具有較強(qiáng)的代表性。此外，CFPS問卷中涉及豐富的家庭、健康、醫(yī)療保險和醫(yī)療費(fèi)用信息，能夠為本文開展相關(guān)研究提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持。

本文實(shí)證分析使用的是CFPS最新公布的2018年的截面數(shù)據(jù)。該次調(diào)查分為家庭問卷和成人問卷兩類，考慮到是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險、醫(yī)療費(fèi)用報銷、健康狀況等關(guān)鍵變量均為個體信息，因此使用個體層面的數(shù)據(jù)能更大程度地利用信息，同時保證較大的樣本量，有利于得到更為精準(zhǔn)的分析結(jié)果。很多已有文獻(xiàn)也是從個體層面分析貧困問題(解堊，2015[22])。

在數(shù)據(jù)處理上，本文首先將家庭數(shù)據(jù)合并到個體數(shù)據(jù)，獲取樣本的總資產(chǎn)、務(wù)工狀況等家庭層面的信息；其次將年齡小于18歲且戶口類型為城鎮(zhèn)戶口的樣本刪除，僅保留農(nóng)村戶口的成人樣本，同時為排除商業(yè)醫(yī)療保險等其他醫(yī)療保險的影響，僅保留參加了農(nóng)村醫(yī)療保險和沒有參加任何醫(yī)療保險的樣本；最后對關(guān)鍵數(shù)值型變量進(jìn)行winsorize縮尾處理，比例設(shè)定為2%，最終得到包括22019個樣本的橫截面數(shù)據(jù)，記為樣本A(由于樣本A中既包含參保樣本，也包含未參保樣本，因此可用于檢驗是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對貧困脆弱性的影響)。

此外，為檢驗農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平對貧困脆弱性的影響，本文將未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)(包括住院治療費(fèi)用和其他傷病治療費(fèi)用)和未參加農(nóng)村醫(yī)療保險的樣本刪除，得到包括15192個樣本的橫截面數(shù)據(jù)，記為樣本B(由于這些樣本既發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用同時又屬于參保人群，因此可用于檢驗農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平對貧困脆弱性的影響)。

(二)變量選擇

1. 因變量：貧困脆弱性。貧困脆弱性是對貧困的一種事前預(yù)測，刻畫了家庭或個體在未來一段時期陷入貧困的可能性(World Bank，2001[23])。由于貧困脆弱性具有前瞻性特征，因此無法在當(dāng)前或過去時點(diǎn)上直接觀察，需要通過一定的方法測度。根據(jù)貧困脆弱性定義的不同，目前存在三種常用的貧困脆弱性測度方法，包括預(yù)期貧困脆弱性(VEP)、期望效應(yīng)脆弱性(VEU)和風(fēng)險暴露脆弱性(VER)。其中，VEU測度使用單一的效用函數(shù)，缺乏對個體(家庭)多樣性偏好的考量，與實(shí)際不符；而VER測度更側(cè)重事后福利損失的測算，無法體現(xiàn)脆弱性測度的前瞻性(郭勁光，2011[24])。相對而言，適用于橫截面數(shù)據(jù)的VEP方法既考慮了與個體(家庭)相關(guān)聯(lián)的異質(zhì)性，又兼顧了貧困的動態(tài)性，具有更強(qiáng)的適用性。

本文采用Chaudhrui et al．(2002)[25]提出的VEP方法測度貧困脆弱性，即利用個體(家庭)當(dāng)期的特征變量計算個體(家庭)在未來陷入貧困的概率?；痉匠炭杀硎緸椋?/p>

VEPit=Pr(Yi,t+1≤Z)

(1)

式(1)中，VEPit表示第i個樣本在第t期的貧困脆弱性；Yi,t+1表示第i個樣本在第t+1期的福利狀況(家庭人均消費(fèi))；Z代表貧困線。如果樣本未來的人均消費(fèi)支出低于貧困線，則定義該樣本為貧困脆弱樣本。

本文首先將家庭人均消費(fèi)的對數(shù)作為因變量，一系列影響家庭人均消費(fèi)的相關(guān)變量作為自變量，如個體特征、家庭特征變量等進(jìn)行OLS估計(式2)，并將回歸后得到的殘差平方數(shù)作為消費(fèi)波動的反映進(jìn)行OLS再估計(式3)。

LnYi=Xiβ+ei

(2)

(3)

(4)

(5)

最后，借鑒Christiaensen and Subbarao(2005)[26]的研究，假設(shè)家庭人均消費(fèi)的對數(shù)服從正態(tài)分布，通過選擇貧困線和脆弱線來計算樣本i的貧困脆弱性。

(6)

在貧困線的選擇上，本文選擇現(xiàn)行的農(nóng)村貧困線標(biāo)準(zhǔn)，即年人均純收入2300元(2010年不變價)；同時采用農(nóng)村生活消費(fèi)價格指數(shù)進(jìn)行平減，得到可比的貧困線標(biāo)準(zhǔn)(2018年為3535元)。在脆弱線的選擇上，本文借鑒孫伯馳和段志民(2020)[27]的做法，將脆弱線設(shè)定為50%，即當(dāng)樣本的貧困脆弱性大于或等于50%時，則認(rèn)為該樣本是貧困脆弱樣本，反之為非貧困脆弱樣本。

2. 自變量：農(nóng)村醫(yī)療保險。本文使用是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險和農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平兩個指標(biāo)加以測度。是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險指標(biāo)的構(gòu)建基于調(diào)查問卷“您享有哪些醫(yī)療保險？”的問題，為排除其他醫(yī)療保險類型(如商業(yè)醫(yī)療保險)的影響，本文將僅參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的賦值為1，未參加任何醫(yī)療保險的賦值為0。保障水平是醫(yī)療保險制度目標(biāo)與效果的集中體現(xiàn)，實(shí)際補(bǔ)償比是反映醫(yī)療保險保障水平的高度綜合性的指標(biāo)(李亞青，2012[28])。本文使用樣本過去12個月的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報銷比例來測度農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平，計算公式為(醫(yī)療總花費(fèi)-自付費(fèi)用)/醫(yī)療總花費(fèi)。

3. 控制變量。參考已有文獻(xiàn)，從個體特征、家庭特征、區(qū)域特征三個方面選取控制變量，包括樣本的年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、自評健康、工作狀況、家庭規(guī)模、家庭年收入、家庭總資產(chǎn)、家庭務(wù)工、家庭耕地、家庭社會資本和所在區(qū)域共13個具體變量。以樣本A為例，所有變量的定義與描述性如表1所示。

表1 變量、定義與描述性統(tǒng)計

由表1可知，總體樣本的貧困脆弱性測度值為0.06，貧困脆弱樣本占比為3%，相對較低。有92%的樣本參加了農(nóng)村醫(yī)療保險，參保率較高。樣本的平均年齡為46.86歲，男性占比49%，平均受教育程度介于小學(xué)和初中之間，健康狀況為好的樣本比例為82%，有80%的樣本處于在業(yè)狀態(tài)，東部地區(qū)的樣本占比38%，比中西部地區(qū)略少。

(三)實(shí)證方法

1. 傾向得分匹配法(PSM)。在分析是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對貧困脆弱性的影響時，由于個體是否參保并不是隨機(jī)的，而是多種因素共同作用的結(jié)果，因此就意味著除了是否參保外，參保者和未參保者在個體特征、家庭特征等其他方面也存在顯著差異。如果直接比較參保和未參保者的貧困脆弱性，其結(jié)果未必是真實(shí)有效的。在可能存在樣本選擇問題時，需要構(gòu)建“反事實(shí)推斷模型”，即估計參保個體在假設(shè)其未參保時的貧困脆弱性，從而獲得農(nóng)村醫(yī)療保險對貧困脆弱性的真實(shí)干預(yù)效果。本文采用Rosenbaum and Rubin(1983)[29]提出的傾向得分匹配法(PSM)進(jìn)行反事實(shí)推斷分析。該方法的基本思想是尋找與參保者具有相同特征的非參保者作為比較組。由于兩者的基本特征相同或相似，唯一的區(qū)別在于是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險，因此本文將兩者的貧困脆弱性進(jìn)行比較，就可以得到農(nóng)村醫(yī)療保險的凈干預(yù)效果。

2. 多元線性回歸法(OLS)。在分析農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平對貧困脆弱性的影響時，由于因變量貧困脆弱性是一個取值范圍為0～1之間的連續(xù)型變量，因此本文采用多元線性回歸方法(OLS)進(jìn)行實(shí)證分析。

四、實(shí)證結(jié)果分析

(一)貧困脆弱性測度結(jié)果

根據(jù)前文貧困脆弱性的測度方法，利用公式(6)能夠計算出樣本的貧困脆弱性，同時根據(jù)設(shè)定的脆弱線標(biāo)準(zhǔn)(50%)，可以得出每個樣本是否屬于貧困脆弱樣本。本文按參保狀況、年齡、自評健康狀況、區(qū)域等將總體樣本劃分為參保/未參保、中青年/老年、自評健康好/自評健康差、東部/中西部等不同子樣本，分別展示總體樣本和各子樣本貧困脆弱性的測度值及貧困脆弱樣本的占比情況(表2)。

表2 貧困脆弱性測度值及貧困脆弱樣本占比情況

由表2可知，總體樣本貧困脆弱性測度值的均值為0.06，貧困脆弱樣本的占比為3.1%，相對較低，說明農(nóng)村人口的貧困脆弱性水平總體不高，未來陷入貧困的風(fēng)險不大。參保和未參保樣本貧困脆弱性測度值的均值分別為0.06和0.07，貧困脆弱樣本的占比分別為7.16%和8.27%，可以看到，無論是貧困脆弱性水平還是貧困脆弱樣本占比，未參保樣本都要高于參保樣本，說明相對于參保樣本，未參保樣本在未來陷入貧困的風(fēng)險更大。但由于可能存在自選擇問題，比如參保樣本在個體特征、資源稟賦等方面本來就優(yōu)于未參保樣本，因此無法根據(jù)這一統(tǒng)計結(jié)果得出農(nóng)村醫(yī)療保險能夠顯著降低貧困脆弱性的結(jié)論，有必要做進(jìn)一步的回歸分析。

此外，通過對比其他子樣本貧困脆弱性測度值的均值及貧困脆弱樣本的占比可以發(fā)現(xiàn)，相對而言，老年、健康狀況差、中西部等弱勢農(nóng)民的貧困脆弱性水平和貧困脆弱樣本占比要更高，意味著這些群體面臨著更大的陷貧風(fēng)險，是未來農(nóng)村貧困治理的重點(diǎn)瞄準(zhǔn)對象，需要引起高度重視。

(二)是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對貧困脆弱性影響

1. 匹配效果檢驗。本文采用傾向得分匹配法(PSM)評估是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對貧困脆弱性的影響，使用Logit模型測算樣本參加農(nóng)村醫(yī)療保險的概率，獲取傾向得分值(PS)，并使用最鄰近匹配法完成樣本匹配。在匹配效果上(圖1)，匹配前各特征變量的偏差率較大，其均值為19.8%，說明參保組和未參保組在各特征變量上存在很大的差異，如果直接比較兩個組別的貧困脆弱性，其結(jié)果并不是有效的，將導(dǎo)致估計偏誤。在完成匹配后，各特征變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差明顯降低，標(biāo)準(zhǔn)偏差的均值下降為3.3%，表明參保組和未參保組樣本特征變量之間的差異不再顯著，兩個組樣本的個體特征差異得到了很好的消除，匹配達(dá)到了很好的效果。

2. 平均處理效應(yīng)估計。本文基于總體樣本(樣本A)，檢驗是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對貧困脆弱性的影響。此外，為了進(jìn)一步檢驗是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對不同農(nóng)民群體貧困脆弱性影響的差異性，同樣將總體樣本分為中青年/老年、自評健康好/自評健康差、東部/中西部等6個子樣本，分別進(jìn)行統(tǒng)計分析(表3)。

表3 是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對貧困脆弱性影響的估計結(jié)果

表3中，基于總體樣本的估計結(jié)果顯示，在通過匹配消除樣本差異后，是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對貧困脆弱性有顯著的負(fù)向影響，說明參加農(nóng)村醫(yī)療保險能夠顯著降低農(nóng)民在未來陷入貧困的風(fēng)險。ATT的估計值為-0.02，意味著相對于未參保農(nóng)民，參保農(nóng)民的貧困脆弱性將降低2%，該結(jié)果與劉子寧等(2019)[30]的研究結(jié)論基本一致。

農(nóng)村醫(yī)療保險之所以能顯著降低農(nóng)民的貧困脆弱性，減少其未來陷入貧困的風(fēng)險，可能與該制度的實(shí)施績效有關(guān)，主要包括經(jīng)濟(jì)績效、健康績效和心理績效三類。其中，經(jīng)濟(jì)績效體現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療保險能通過醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞斤@著降低參保者實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其是在遭受大病沖擊時，可以化解高額醫(yī)療費(fèi)用對參保者已有財富的擠壓，降低其財務(wù)脆弱性，從而避免陷入貧困。健康績效體現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療保險能夠降低參保者實(shí)際面對的醫(yī)療服務(wù)價格，這相當(dāng)于擴(kuò)大了參保者在看病就醫(yī)上的預(yù)算約束，從而提高了參保者對醫(yī)療服務(wù)的可及性與可得性。醫(yī)療服務(wù)需求的釋放使參保者能夠獲得數(shù)量更多、質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)，有利于改善其健康狀況。而健康作為一種重要的人力資本形式，不僅具有重要的內(nèi)在價值，還具有增加勞動供給、提高勞動效率、延長勞動時間等工具性價值(王曲和劉民權(quán)，2005[31])，良好的健康狀況能夠顯著提升參保者的收入能力，相應(yīng)的也就降低了其陷入貧困的風(fēng)險。心理績效則體現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療保險具有天然的疾病風(fēng)險化解功能，能夠增強(qiáng)參保者在面對未來不確定疾病風(fēng)險尤其是重大疾病風(fēng)險時的信心，解除了他們的后顧之憂，讓他們更好地投入到生產(chǎn)活動當(dāng)中，提高勞動效率和收入水平，進(jìn)而減少貧困的發(fā)生概率。

表3中，基于各子樣本的估計結(jié)果顯示，農(nóng)村醫(yī)療保險對不同農(nóng)民群體貧困脆弱性的影響存在明顯的差異。

首先，是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對中青年農(nóng)民貧困脆弱性的影響不顯著，但能顯著降低老年農(nóng)民的貧困脆弱性?；貧w結(jié)果顯示，參加農(nóng)村醫(yī)療保險能使老年農(nóng)民的貧困脆弱性降低1.7%，該結(jié)果在1%的置信水平上顯著?？赡艿慕忉屖?，老年農(nóng)民屬于農(nóng)村人口中的弱勢群體，隨著年齡提高，其收入能力逐漸下降，加上由于生理機(jī)能退化，老年農(nóng)民罹患疾病尤其是大病、慢病的概率極大提高；而農(nóng)村醫(yī)療保險提供的醫(yī)療保障能夠在很大程度上減輕他們患病時的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而降低陷貧風(fēng)險。相對于老年農(nóng)民，中青年農(nóng)民的收入能力普遍較高，身體健康狀況也更好，罹患重病、慢病的概率相對要低，因此是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對該群體的影響相對有限。

其次，是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對健康狀況好的農(nóng)民的貧困脆弱性的影響不顯著，但能顯著降低健康狀況差的農(nóng)民的貧困脆弱性?；貧w結(jié)果顯示，參加農(nóng)村醫(yī)療保險會使健康狀況差的農(nóng)民的貧困脆弱性降低2.3%，該結(jié)果在1%的置信水平上顯著?？赡艿慕忉屖?，自評健康與患病率、死亡率等健康指標(biāo)高度相關(guān)，可以在一定程度上反映個體的實(shí)際健康狀況。自評健康差的農(nóng)民的患病概率普遍要高于自評健康好的農(nóng)民，其因病返貧的風(fēng)險更大，而農(nóng)村醫(yī)療保險提供的醫(yī)療保障功能可以很好地降低因支付高度醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)沖擊，從而降低貧困脆弱性和未來陷入貧困的風(fēng)險。對自評健康好的農(nóng)民而言，其患病概率相對較低，醫(yī)療需求也較弱，疾病對該群體的經(jīng)濟(jì)沖擊一般較小，因此是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對該群體的影響不大。

最后，是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對東部和中西部農(nóng)民的貧困脆弱性均具有顯著的負(fù)向影響，但就影響程度而言，對中西部農(nóng)民的貧困脆弱性的影響要高于東部農(nóng)民。該結(jié)果與中國區(qū)域間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀有關(guān)。相對于東部地區(qū)，中西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平普遍要低，農(nóng)民的收入能力及水平也相應(yīng)要低，貧困脆弱性相對更高，參加農(nóng)村醫(yī)療保險能夠在更大程度上使其免受疾病沖擊導(dǎo)致的各種不良后果。而對于東部地區(qū)的農(nóng)民而言，參加農(nóng)村醫(yī)療保險雖然也能夠起到滿足醫(yī)療需求、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)而降低貧困脆弱性的作用，但總體而言，這種作用主要表現(xiàn)為“錦上添花”，而非“雪中送炭”。

(三)農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平對貧困脆弱性影響

本文采用多元線性回歸方法(OLS)檢驗農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平對貧困脆弱性的影響，首先基于總體樣本(樣本B)進(jìn)行總體分析；其次將總體樣本劃分為中青年/老年、自評健康好/自評健康差、東部/中西部等6個子樣本；最后進(jìn)一步檢驗農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平對不同農(nóng)民群體貧困脆弱性影響的差異性(表4)。

表4 農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平對貧困脆弱性影響的估計結(jié)果

表4中，基于總體樣本的估計結(jié)果顯示，農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平對貧困脆弱性有顯著的負(fù)向影響，說明提高農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平能夠顯著減少農(nóng)民未來陷入貧困的風(fēng)險。回歸系數(shù)為-0.103，意味著農(nóng)村醫(yī)療保險的實(shí)際報銷比每提高1%，農(nóng)民的貧困脆弱性就會降低10.3%?？赡艿慕忉屖?，醫(yī)療保險制度的基本運(yùn)行邏輯是通過籌資建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)參保者在遭遇疾病風(fēng)險并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出時給予一定比例的費(fèi)用補(bǔ)償，從而實(shí)現(xiàn)一系列預(yù)期制度目標(biāo)。因此可以說，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制是醫(yī)療保險的核心機(jī)制，補(bǔ)償比例的高低是醫(yī)療保險能否實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)的重要因素之一。隨著農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平的提高，參保農(nóng)民在制度中的獲益空間隨之增大，具體體現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)療消費(fèi)過程。有研究表明，醫(yī)療保險保障水平與醫(yī)療消費(fèi)成正相關(guān)關(guān)系(Marmor，2017[32])。當(dāng)農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平提高時，參保農(nóng)民在看病就醫(yī)時可以支付更少的醫(yī)療費(fèi)用，有利于提高他們的醫(yī)療服務(wù)利用率，以及滿足其醫(yī)療服務(wù)需求；二是醫(yī)療消費(fèi)結(jié)果，包括醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕和健康狀況的改善等。在其他情況不變時，農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平提高必然會降低參保農(nóng)民實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用，降低他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時，保障水平的提高能讓參保農(nóng)民獲得數(shù)量更多、質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)，有利于改善其健康狀況?？傊岣咿r(nóng)村醫(yī)療保險保障水平對醫(yī)療消費(fèi)過程和結(jié)果均呈現(xiàn)正向作用，能夠?qū)崿F(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)利用率、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和改善健康狀況等預(yù)期制度目標(biāo)，進(jìn)而降低未來陷入貧困的風(fēng)險。

表4中，基于各分樣本的估計結(jié)果顯示，農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平對不同農(nóng)民群體貧困脆弱性的影響存在明顯的差異，這種差異與是否參加農(nóng)村醫(yī)療保險對貧困脆弱性影響的估計結(jié)果基本一致。具體表現(xiàn)在三個方面：第一，農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平對中青年農(nóng)民貧困脆弱性的影響不顯著，但對老年農(nóng)民的貧困脆弱性有顯著的負(fù)向影響?；貧w結(jié)果顯示，農(nóng)村醫(yī)療保險的實(shí)際報銷比每提高1%，老年農(nóng)民的貧困脆弱性將會降低10.2%；第二，農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平對健康狀況好的農(nóng)民的貧困脆弱性的影響不顯著，但能夠顯著降低健康狀況差的農(nóng)民的貧困脆弱性?；貧w結(jié)果顯示，農(nóng)村醫(yī)療保險的實(shí)際報銷比每提高1%，健康狀況差的農(nóng)民的貧困脆弱性將會降低6.2%；第三，農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平對東部和中西部農(nóng)民的貧困脆弱性均有顯著的負(fù)向影響，但從回歸結(jié)果可以看到，對降低中西部地區(qū)農(nóng)民貧困脆弱性的作用更大。

上述研究結(jié)果與已有文獻(xiàn)的研究成果基本一致(郭勁光和孫浩，2019[33])。究其原因，主要與不同農(nóng)民群體之間的特征差異有關(guān)，如中青年和老年農(nóng)民在健康狀況、醫(yī)療需求、收入能力等方面都存在明顯差異。這些差異會在很大程度上影響農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平提升帶來的增益效果，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平提升對不同農(nóng)民群體的貧困脆弱性出現(xiàn)差異性影響。但從回歸結(jié)果也可以看到，農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平對幾乎所有農(nóng)民群體的貧困脆弱性均有負(fù)向影響，其差異在于這種影響是否顯著以及影響程度的不同。此外，老年、健康狀況差、中西部農(nóng)民都屬于農(nóng)民中的弱勢群體，其貧困脆弱性水平相對更高，更容易受到內(nèi)外風(fēng)險侵?jǐn)_成為邊緣群體和返貧群體，是新發(fā)展階段中農(nóng)村貧困治理的重點(diǎn)對象。本文實(shí)證結(jié)果顯示，無論是參加農(nóng)村醫(yī)療保險還是提高農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平，都更利于減少弱勢農(nóng)民群體未來陷入貧困的風(fēng)險。這意味著農(nóng)村醫(yī)療保險在防貧上具有較高的精準(zhǔn)度，實(shí)現(xiàn)了對弱勢群體的精準(zhǔn)識別和精準(zhǔn)保障，在防止農(nóng)村弱勢群體因病返貧上發(fā)揮了重要作用。

五、結(jié)論與建議

本文基于貧困脆弱性的視角，利用中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)2018年的橫截面數(shù)據(jù)，運(yùn)用傾向得分匹配法(PSM)和多元線性回歸法(OLS)，從是否參保和保障水平兩個方面檢驗農(nóng)村醫(yī)療保險在鞏固脫貧攻堅成果中的效能，研究得到四點(diǎn)主要結(jié)論：第一，在設(shè)定的貧困線和脆弱線下，農(nóng)民的貧困脆弱性測度值較低，未來陷入貧困的風(fēng)險不大，但不同農(nóng)民群體在未來陷入貧困的風(fēng)險存在差異性，老年、健康狀況差、中西部、未參保農(nóng)民的貧困脆弱水平相對更高，未來陷入貧困的風(fēng)險更大；第二，參加農(nóng)村醫(yī)療保險能夠顯著降低農(nóng)民的貧困脆弱性，相對于未參保農(nóng)民，參保農(nóng)民的貧困脆弱性將降低2%；第三，提高農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平能夠顯著降低農(nóng)民的貧困脆弱性，農(nóng)村醫(yī)療保險的實(shí)際報銷比例每提高1%，農(nóng)民的貧困脆弱性將會降低10.3%；第四，參加農(nóng)村醫(yī)療保險和提高農(nóng)村醫(yī)療保險保障水平對貧困脆弱性的影響在不同農(nóng)民群體中均存在差異性，對降低老年、健康狀況差、中西部地區(qū)農(nóng)民貧困脆弱性的作用更強(qiáng)，農(nóng)村醫(yī)療保險在防貧上具有較高的精準(zhǔn)度，實(shí)現(xiàn)了對弱勢群體的精準(zhǔn)識別和精準(zhǔn)保障。

基于研究結(jié)論，本文提出三點(diǎn)對策建議：第一，在全面脫貧得以實(shí)現(xiàn)的背景下，農(nóng)村弱勢群體的貧困脆弱性水平依然較高，仍面臨著較高的返貧風(fēng)險，因此在新發(fā)展階段農(nóng)村貧困治理中要重點(diǎn)關(guān)注這部分人群的返貧問題，繼續(xù)實(shí)施包括農(nóng)村醫(yī)療保險在內(nèi)的綜合性貧困治理措施，嚴(yán)防死守，鞏固脫貧攻堅成果；第二，加大農(nóng)村醫(yī)療保險的建設(shè)投入力度，強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療保險可持續(xù)減貧防貧功能，具體而言，即繼續(xù)擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)療保險的覆蓋范圍，做到應(yīng)保盡保，通過降低起付線、提高止付線、提高報銷比例等手段，著力提高農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平，擴(kuò)展參保農(nóng)民在制度中的獲益空間，遵循疾病譜的變化規(guī)律，適當(dāng)擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)療保險的保障范圍，將持續(xù)時間長、費(fèi)用支出高、致貧風(fēng)險大的重病、慢病納入到報銷范圍；第三，繼續(xù)實(shí)行傾斜性的農(nóng)村醫(yī)療保險政策，確保農(nóng)村弱勢群體從農(nóng)村醫(yī)療保險中獲得更多的好處，降低因病致貧和返貧風(fēng)險。就具體政策調(diào)整而言，即在現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保險對農(nóng)村人口全覆蓋的基礎(chǔ)上，遵循“統(tǒng)一但有差別”的原則，在有效監(jiān)測和精準(zhǔn)識別的前提下，對弱勢群體實(shí)施有差別的醫(yī)療保險政策，如更高的報銷比例和更大的報銷范圍等，為這部分人群徹底擺脫因病致貧和因病返貧提供堅實(shí)的制度保障。