崔 倩

一、前言

在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，藥品零差價作為重點內(nèi)容對醫(yī)院財務(wù)運行產(chǎn)生巨大影響。對此，本文對零差價政策實施背景、意義與影響進行分析，并結(jié)合實際案例，分析政策對醫(yī)院財務(wù)運行帶來的變化、政策實施存在的問題，最后提出解決措施。力求通過本文研究，使醫(yī)院財務(wù)運行步入正軌，為醫(yī)療改革提供更多助力。

隨著公立醫(yī)院逐漸發(fā)展壯大，院內(nèi)管理體制發(fā)生重大變革，為了緩解“看病難”“看病貴”的問題，國家衛(wèi)生部門頒布實施一系列改革政策，其中藥品零差價政策便是代表性措施之一。該政策的實施在創(chuàng)新院內(nèi)管理模式、節(jié)約患者看病成本的同時，也使醫(yī)院的經(jīng)濟收入降低，對財務(wù)運行產(chǎn)生較大影響。對此，醫(yī)院管理部門應(yīng)客觀看待政策實施帶來的變化，并針對改革中存在的問題采取有效的深化措施，使醫(yī)院和患者的利益均可得到保障。

二、“藥品零差價”政策實施背景與意義

在2009 年國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案中，對公立醫(yī)院補償渠道進行調(diào)整，變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費與財政補助兩個渠道；在2010 年中央發(fā)布文件提倡公立醫(yī)院改革應(yīng)注重公益性；2011 年廈門市公立醫(yī)院將15%的藥品加成降低到10%，從2013 年3 月1 日起，廈門公立醫(yī)院開始推行“藥品零差價”。根據(jù)上述政策制定與實施情況可知，醫(yī)改目標(biāo)在于控制藥品價格、減輕人們看病負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查，在藥品加成背景下，廈門市公立醫(yī)院門診人均費用為73.2 元，且藥費占比52.3%，由此導(dǎo)致看病難、花費多等問題產(chǎn)生，也暴露出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的缺陷[1]。該政策對百姓來說意義重大，但對醫(yī)院來說，藥品利潤與總體收入息息相關(guān)，零差價政策的落實極大縮減了醫(yī)院的利潤空間，很容易出現(xiàn)資金流通受阻、財務(wù)運行難度大等問題。對于監(jiān)督單位來說，該政策的實施如若輔助機制不完善，執(zhí)行不徹底，很容易為不法分子提供可乘之機，這就要求監(jiān)督部門必須給予高度關(guān)注，提高治理效果。

三、藥品零差價對醫(yī)院財務(wù)管理產(chǎn)生的影響

（一）使醫(yī)院收入減少

在現(xiàn)代醫(yī)療背景下，公立醫(yī)院主要收入源于治療、檢查、手術(shù)與藥品銷售，尤其是藥品銷售，其收入占院內(nèi)總收入的40%以上，藥品價差收入是維持醫(yī)院正常運行的主要來源。但在零價差政策實施后，使醫(yī)院收入流水收入大大降低，藥品無價差的銷售給患者，患者對藥品的需求量增加，醫(yī)院得不到實際的收益，又要花費較多的資金充實庫房，很容易阻礙財務(wù)正常運行，使薪酬開支、水電費支出等受到影響，甚至陷入財務(wù)危機。因藥品價差被取消，院內(nèi)業(yè)務(wù)收入大大降低，且政府補貼比重較低。為了緩解經(jīng)營壓力，規(guī)避資金鏈斷裂的風(fēng)險，一些醫(yī)院通過增加其他醫(yī)療費用的方式來解決。但此舉會使正常的治療秩序被影響，患者雖然買藥成本降低，但因其他項目的支出增加，實際上并未真正減少花費，“看病貴”的問題未能從根本上得到解決[2]。

（二）業(yè)內(nèi)公平競爭加深

在零差價政策實施后，對于原本收費體系較為完善、藥價并未抬高的醫(yī)院來說影響較小，但對于過度依賴藥品銷售增加結(jié)余的醫(yī)院來說，帶來的影響較大。此類醫(yī)院為了減輕政策帶來的影響，常常會改變經(jīng)營管理模式，使各醫(yī)院在醫(yī)療水平上的差異逐漸縮小。從另一個角度來看，此舉可促進醫(yī)院從業(yè)者提高自身理論知識、服務(wù)意識、專業(yè)技能；對于財務(wù)工作者來說，也可激勵其不斷學(xué)習(xí)財務(wù)知識，提高財務(wù)管理質(zhì)量，使院內(nèi)財務(wù)工作漏洞得以彌補，資金鏈得以完善，使政策對醫(yī)院的影響被降到最低。從整體來看，該政策的實施可使公立醫(yī)院之間相互獨立，為醫(yī)療水平較弱的醫(yī)院帶來壓力，促使其不斷提高服務(wù)水平來增加收入，由此提高整個醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)效率，營造公平和諧的業(yè)內(nèi)競爭環(huán)境。

（三）容易引發(fā)道德風(fēng)險

根據(jù)當(dāng)前零差價政策實施現(xiàn)狀可知，國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生制度中財務(wù)管理不夠細化，很容易使醫(yī)院從業(yè)者“鉆空子”，引發(fā)道德風(fēng)險，使政策推行受到阻礙，為醫(yī)院穩(wěn)健運行帶來較大挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院在藥品財務(wù)管理方面，采用法律制度進行市場管控，行政手段嚴(yán)重缺失，此舉將使院內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)管立法受到較大影響，很難使藥品價格完全透明。與此同時，管理部門對醫(yī)院具有一定的管制權(quán)利，但在獎懲機制方面存在漏洞，且院內(nèi)行政部門在工作中存在“管”“分”不分的問題，管理部門不但扮演著“監(jiān)管者”角色，還兼職扮演“舉報者”，因監(jiān)督所屬關(guān)系不明確，很容易使執(zhí)政部門監(jiān)管死板，加上完善的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建困難，使醫(yī)院從業(yè)者、財務(wù)人員、患者間的監(jiān)督很難完善。受上述因素影響，在政策實施背景下，很容易引發(fā)醫(yī)院財務(wù)管理道德風(fēng)險[3]。

四、藥品零差價政策下公立醫(yī)院財務(wù)運行措施

（一）政策帶來的變化

以廈門市13 家公立醫(yī)院2012 年—2015 年財務(wù)年報為例，對收入結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益、藥品銷售損失補償情況進行重點分析，探究零差價政策實施為財務(wù)運行帶來的變化與影響。

1.收入結(jié)構(gòu)指標(biāo)

所選樣本的總收入只有科教收入變化不明顯，剩余各項收入指標(biāo)均呈現(xiàn)增長趨勢，年均增長速度為14.23%。其中，醫(yī)療收入年均增長速度為12.34%，財政補助增速為20.35%，其他收入增速為18.26%。根據(jù)總體收入變化情況可知，醫(yī)療收入、財政補貼是收入的主要來源，該項指標(biāo)增長原因在于政府取消藥品差價后提供的補助以及醫(yī)院對服務(wù)價格的調(diào)整，如表1 所示。在收入結(jié)構(gòu)方面變化較為顯著，受零差價政策的影響，醫(yī)療收入占比逐漸降低，但財政補貼收入逐漸提高，這說明政府在禁止醫(yī)院藥品加成的情況下，增加了補助力度[4]。

表1 2012—2015 年公立醫(yī)院財務(wù)收入表（萬元）

2.經(jīng)濟效益指標(biāo)

根據(jù)年報數(shù)據(jù)可知，醫(yī)院總收支結(jié)余逐年增加，增速為21.01%。尤其是醫(yī)療結(jié)余增速最快，年增速達到22.38%，財政與科教屬于專項撥款，結(jié)余情況只能體現(xiàn)出完成的進度；剩余結(jié)余增長僅低于醫(yī)療結(jié)余項目，年均增速為19.28%。在收治結(jié)余構(gòu)成方面，醫(yī)療結(jié)余占比最高，為73.94%，剩余結(jié)構(gòu)的占比較為平穩(wěn)，在23—25%之間；財政結(jié)余在2013 年為最低，這主要因該年政府對公立醫(yī)院的投入較少相關(guān)；科教類結(jié)余較低，且態(tài)勢較為穩(wěn)定，如表2 所示?？梢姡悴顑r政策的實施未能改變醫(yī)療結(jié)余在總收支結(jié)余中的位置，經(jīng)濟效益結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化完善。

表2 2012-2015 年公立醫(yī)院經(jīng)效益結(jié)構(gòu)情況（萬元）

3.藥品銷售損失補償情況

2.中草藥療法。把新鮮馬齒莧用清水洗凈，再用開水燙過，每頭小豬投喂50～100 g，可以治療小豬頑固性下痢。

根據(jù)樣本財務(wù)年報數(shù)據(jù)可知，在研究年限內(nèi)，零差價政策實施共減少了98535 萬元的藥品收入，其中2011年下降5%加成率，使藥品收入降低32073 萬元；2013年加成率再次降低10%，使藥品收入減少29956 萬元。醫(yī)院針對診察費價格進行調(diào)整，加上財政補貼，獲得的收入只有19182 萬元，總補償率為64.03%，其中財政撥款獲得的補償率為5.8%，調(diào)整診察費獲得的補償率為58.62%，仍有10774 萬元的缺口未得到補償，均由公立醫(yī)院自行承擔(dān)。

（二）改革中的問題

針對公立醫(yī)院實施的“醫(yī)藥分離、取消藥品差價”的政策在實施后，已經(jīng)取得一定成果，但此項醫(yī)療改革中也存在較多問題，具體如下。

一是診察費收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整不夠科學(xué)。醫(yī)院現(xiàn)行的診察費標(biāo)準(zhǔn)是以2012 年靜態(tài)數(shù)據(jù)為參考，經(jīng)過測算后平移而來，面向全市公立醫(yī)院推廣應(yīng)用。因價格平移調(diào)整存在“一刀切”的弊端，沒有將單位性質(zhì)、服務(wù)特點、學(xué)科間收入失衡性考慮進來，很容易出現(xiàn)大規(guī)模醫(yī)院補償嚴(yán)重缺失的情況，不利于個別學(xué)科建設(shè)與發(fā)展。同時，診察費的簡單調(diào)整在院內(nèi)容易產(chǎn)生錯誤理解，部分醫(yī)務(wù)人員將診察費看成自己的勞動報酬，認(rèn)為理應(yīng)屬于員工收入，使藥劑部門積極性受到嚴(yán)重打擊；因藥品銷售沒有利潤，導(dǎo)致部分藥品被供應(yīng)商壟斷，引發(fā)惡性競爭[5]。

二是藥價虛高、藥品回扣情況仍存在。零差價政策要求醫(yī)院取消藥價加成，與藥品收入間的利益關(guān)系被切斷，但當(dāng)前藥品集中招標(biāo)措施的實施未能使藥價虛高、回扣等現(xiàn)象被一網(wǎng)打盡，這也是導(dǎo)致藥占比遲遲未降低的成因之一，很難從本質(zhì)上節(jié)約患者的買藥費用。

三是價格補償力度較弱。在零差價政策實施后，公立醫(yī)院的藥品加成率逐年降低，產(chǎn)生較大的收入缺口，需要醫(yī)院自行承擔(dān)，使收支結(jié)余大大降低。受該政策影響，醫(yī)院再次降低衛(wèi)生材料加成費的占比，盡管對個別手術(shù)項目費用標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整，但因不同醫(yī)院的醫(yī)療活動開展形式有所區(qū)別，使補償問題進一步突顯出來，醫(yī)院的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)變得更加沉重。

（三）深化對策

1.健全定價機制，優(yōu)化收費結(jié)構(gòu)

以往藥價是根據(jù)藥品生產(chǎn)成本而定，但因不同廠家的生產(chǎn)方式與藥品成分不同，很難制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在定價機制中應(yīng)遵循“價效比”，將生產(chǎn)成本、利潤計算方式變成根據(jù)療效評價和節(jié)約醫(yī)療總費用為依據(jù)，國家再酌情提供相應(yīng)的財政補貼，使藥價更加合理科學(xué)。在藥品采購期間，應(yīng)實施集中招標(biāo)制度，促進良性競爭，使行醫(yī)環(huán)境得以凈化。為了使調(diào)價行為更加科學(xué)，使收費結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，可采取以下措施。一是提高護理、診察、治療與手術(shù)等能夠展現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)、勞務(wù)價值的收費標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)診療難度、風(fēng)險系數(shù)等為不同醫(yī)療項目設(shè)定相應(yīng)的調(diào)整幅度，使其在醫(yī)院收入中占比提升；二是持續(xù)降低大型醫(yī)療設(shè)備收費標(biāo)準(zhǔn)，使此類設(shè)備惠及更多患者。在緩解患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時，使醫(yī)療服務(wù)收費更加合理，院內(nèi)收費結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化。

2.完善內(nèi)控體制，加強財務(wù)管理

因原本醫(yī)療體制管理體制不完善，在財務(wù)管理方面相對寬松，導(dǎo)致藥價虛高、回扣等情況始終存在，還容易出現(xiàn)庫存堆積、資金周轉(zhuǎn)不順暢等問題發(fā)生。為解決上述問題，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況，創(chuàng)建更加成熟完善的內(nèi)控體制，加強財務(wù)管理工作，做出準(zhǔn)確的財務(wù)預(yù)算，并開展全方位的財政監(jiān)督，避免資金浪費、藥品回扣、貪污腐敗等情況產(chǎn)生，降低藥占比。醫(yī)院作為一個龐大的整體，各科室和從業(yè)者之間關(guān)系緊密，應(yīng)根據(jù)各科室的不同需求和成本進行核算，使成本核算體系得以完善，并明確核算目標(biāo)，通過優(yōu)化各科室績效管理、成本核算、創(chuàng)建科室信息化管理等方式，定期采集藥品與庫房管理等信息，全面提高成本核算質(zhì)量與財務(wù)管理水平。

3.加強政府投入，拓展融資渠道

針對現(xiàn)存的價格補償力度薄弱問題，一方面，政府部門應(yīng)考慮到醫(yī)院因取消加成，藥品銷售收入降低，資金運轉(zhuǎn)困難的問題，為其提供更多的財政補貼，并確保藥價與市場環(huán)境平衡，由此降低對大環(huán)境造成的沖擊，促進零差價政策的貫徹落實，有效改善當(dāng)前“看病貴”“看病難”的問題。另一方面，醫(yī)院應(yīng)拓展融資渠道，不能過度依賴政府補助與醫(yī)療收入，可結(jié)合自身現(xiàn)有資源，提高自主融資能力。例如，將已經(jīng)淘汰的醫(yī)療儀器租賃給基層醫(yī)院，在獲取資金收益的同時，還可提高設(shè)備利用率，避免資本閑置。再如，與銀行等金融機構(gòu)建立合作，通過銀行承兌匯票、融資租賃等方式，獲得更多融資渠道，增加醫(yī)院的流動資金，因公立醫(yī)院內(nèi)固定資產(chǎn)比重較大，在此方面的優(yōu)勢更加顯著。

結(jié)語

綜上所述，藥品零差價政策作為醫(yī)療改革的重點內(nèi)容，通過醫(yī)藥分離、取消藥品加成的方式控制藥價，減輕了百姓的買藥負(fù)擔(dān)，但對醫(yī)院財務(wù)運行帶來較大影響，主要體現(xiàn)在收入水平降低、引發(fā)道德風(fēng)險等方面。對此，醫(yī)院應(yīng)重新認(rèn)知這一政策，通過健全定價機制、完善內(nèi)控體制、拓展融資渠道等方式，使收費結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，財務(wù)管理水平和市場競爭力得到顯著提升；政府應(yīng)加大財政補貼力度，減少藥價對市場大環(huán)境造成的沖擊，使醫(yī)院在無藥品利潤的情況下仍可保持穩(wěn)定運行。