尹新瑋,王新平,馮 彬,周逢海,尹永生

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅省人民醫(yī)院泌尿二科，甘肅蘭州 730000)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，其中初發(fā)確診病例30%為轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌(metastatic hormone sensitive prostate cancer，mHSPC)，在經(jīng)過(guò)雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy，ADT)后，多數(shù)患者無(wú)法避免發(fā)展為轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC)[2]，而發(fā)展為mCRPC的患者治療效果往往不理想，如何選用有效的方法治療mCRPC患者是臨床亟待解決的問(wèn)題。

我們嘗試用新一代的雄激素受體抑制劑阿帕他胺治療1例高危、高瘤負(fù)荷mCRPC患者，取得了顯著的效果，報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 診斷患者76歲，因全身疼痛及乏力，伴會(huì)陰部不適、排尿不暢半年于2020年2月13日入院?；颊呷朐簳r(shí)一般情況差，既往有癲癇病史；總前列腺特異抗原(total prostate specific antigen，tPSA)>100 ng/mL，睪酮11.3 nmol/L。病理結(jié)果提示前列腺腺癌，Gleason評(píng)分5+5=10分，瘤負(fù)荷100%。結(jié)合前列腺核磁掃描(圖1A、B)和全身骨顯像(圖1C)結(jié)果，臨床診斷為高瘤負(fù)荷高危mHSPC，T4N0M1。

A：前列腺磁共振成像(軸位T2WI壓脂肪序列顯示前列腺體徑增大，其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，信號(hào)混雜，腫瘤累及移行帶、中央帶及外周帶)；B：前列腺磁共振成像(冠狀位T2WI顯示前列腺內(nèi)腫塊形態(tài)不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀突起，包膜不完整，膀胱受壓顯著，尿道內(nèi)口顯示不清)；C：全身骨顯像(示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤)。

1.2 治療過(guò)程及療效患者確診后行ADT+比卡魯胺治療，予醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg、1次/月皮下注射，比卡魯胺50 mg、1次/d口服；同時(shí)予鍶-89和唑來(lái)膦酸治療骨轉(zhuǎn)移。治療6個(gè)月后tPSA逐漸降至0.126 ng/mL，睪酮降至最低0.45 nmol/L(圖2)。患者一般情況和癥狀顯著改善。3個(gè)月后tPSA逐漸升至55.76 ng/mL，睪酮0.89 nmol/L，診斷為mCRPC。

停用比卡魯胺，更改治療方案。考慮到患者為虛弱狀態(tài)，頭暈、乏力明顯，失眠、焦慮且既往有癲癇病史，故采用阿帕他胺+ADT治療，予阿帕他胺240 mg、1次/d 口服?；颊?個(gè)月后tPSA迅速下降至0.225 ng/mL，后進(jìn)一步下降。目前治療12個(gè)月，tPSA維持在0.054 nmol/L左右，睪酮維持在去勢(shì)水平(圖2)。復(fù)查前列腺核磁提示前列腺病灶范圍較前顯著減小(圖3A、B)。全身骨顯像提示骨轉(zhuǎn)移灶范圍減小或部分區(qū)域核素濃聚轉(zhuǎn)為淺淡(圖3C)。治療期間患者無(wú)疲乏、關(guān)節(jié)痛、皮疹、甲狀腺功能異常、認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)。

圖2 患者治療期間tPSA(A)及睪酮變化曲線(B)

A：前列腺磁共振成像(軸位T2WI壓脂肪序列顯示前列腺腫瘤明顯縮小，包膜光滑)；B：前列腺磁共振成像(冠狀位T2WI壓脂序列顯示腫塊縮小，膀胱未見(jiàn)明顯受壓，尿道內(nèi)口清晰可見(jiàn))；C：全身骨顯像(核素聚集明顯變淡，部分濃聚灶消失)。

2 討 論

阿帕他胺是新一代非甾體雄激素受體(androgen receptor，AR)抑制劑，與AR的配體結(jié)合域的親和力高且無(wú)顯著的AR致突變或激動(dòng)劑活性。目前，阿帕他胺已被多個(gè)指南作為1類推薦或A類推薦廣泛應(yīng)用于mHSPC；另外，阿帕他胺也是首個(gè)獲批用于非轉(zhuǎn)移性CRPC治療的藥物。

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)初步證實(shí)了阿帕他胺用于mCRPC患者的有效性和安全性[4-5]。近期一項(xiàng)大型Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(ACIS研究[6])中，阿比特龍和潑尼松聯(lián)合使用阿帕他胺可顯著延長(zhǎng)mCRPC患者的影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存期(24.0vs.16.6個(gè)月)，且在大于75歲、骨轉(zhuǎn)移的患者中仍有獲益趨勢(shì)。而在本病例報(bào)道中，mCRPC患者高齡且伴有全身骨轉(zhuǎn)移和高腫瘤負(fù)荷，考慮到患者一般狀況差且既往有癲癇病史，予阿帕他胺聯(lián)合ADT治療。治療后影像學(xué)評(píng)估原發(fā)病灶明顯縮小，PSA應(yīng)答反應(yīng)迅速且持久，骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)一步得到控制，服藥期間患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。

對(duì)于高齡、高危、高瘤負(fù)荷患者來(lái)說(shuō)，ADT聯(lián)合阿帕他胺可能是一種有效且耐受性好的治療方案。長(zhǎng)期療效和生存獲益仍需要進(jìn)一步觀察。