徐玉菲,范曉云,姜雪勤,寧雅靜

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,合肥 230022

機化性肺炎(OP)是以肺泡、肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管內(nèi)有息肉狀肉芽結(jié)締組織填充閉塞的非特異性炎癥。包括隱源性機化性肺炎(COP)和繼發(fā)性機化性肺炎(SOP)。COP屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIPs)中的一種類型,是指原因不明的OP,由Davison于1983年首次描述,2年后由Epler首次命名為特發(fā)性閉塞性組織肺炎(BOOP)[1],2002年美國胸科學(xué)會(ATS)與歐洲呼吸學(xué)會(ERS)建議將之更名為COP。不同于COP,SOP屬于病因明確的OP,常見的致病因素有感染(細(xì)菌、病毒、支原體等)、結(jié)締組織疾病、藥物(胺碘酮、博來霉素等)、放射線、器官移植等[2]。臨床上進(jìn)行OP鑒別存在一定困難,而診斷的延誤可導(dǎo)致預(yù)后不良和病情反復(fù)。本研究回顧分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院53例OP患者臨床的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)特點及治療與轉(zhuǎn)歸等,以期提高OP的診治水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2016年9月至2020年9月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科及西一、西二病區(qū)的53例OP患者的臨床資料,回顧性分析臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、肺功能檢查、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。

1.2 調(diào)查方法 通過醫(yī)院病案室借閱系統(tǒng)檢索出院診斷包含“機化性肺炎”診斷的患者,獲取患者住院信息。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)>18周歲患者;(2)常規(guī)血液學(xué)指標(biāo):血常規(guī)、生化、止凝血功能及C反應(yīng)蛋白(CRP);(3)胸部CT/高分辨CT(HRCT);(4)行電子支氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺組織活檢獲取病理結(jié)果符合OP、COP、急性纖維素性機化性肺炎(AFOP)改變的患者。排除了僅為臨床診斷進(jìn)行經(jīng)驗性治療而無病理結(jié)果的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年ATS/ERS發(fā)表的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

53例患者中,男性29例,女性24例;年齡24～81(60.0±11.9)歲;體重(57.30±11.14) kg;吸煙患者18例(33.96%),9例患者既往有糖尿病史,2例患者有慢阻肺病史,2例有哮喘病史,4例有腦梗死個人史,3例合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤(乳腺癌2例、腸腺癌1例);2例患者因乳腺癌曾行放射治療、1例患者腦梗死后有慢性誤吸病史、1例考慮結(jié)核或真菌感染,考慮為SOP,45例結(jié)合臨床考慮診斷為COP,2例考慮為OP伴有AFOP改變(AFOP成分分別占50%和70%),2例患者病理符合AFOP改變。

2.1 臨床表現(xiàn)及體征 53例患者最常見的臨床表現(xiàn)分別是咳嗽(83.02%)、咳痰(79.25%)、發(fā)熱(41.51%)和咯血(30.19%),部分患者可表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難,患者多伴有呼吸音增粗,但僅14例患者肺部可聞及濕性啰音(26.42%),8例患者伴有體重減輕(15.09%),均未見杵狀指改變,見表1。依據(jù)患者≥60歲與<60歲進(jìn)一步將患者分為老年組及中青年組,發(fā)現(xiàn)老年組患者胸悶和胸痛癥狀相對較多見(P=0.024);依據(jù)性別進(jìn)行χ2檢驗,發(fā)現(xiàn)男性患者胸悶和胸痛癥狀相對較多見(P=0.037),余癥狀無特異性。

表1 53例機化性肺炎患者的臨床表現(xiàn)

2.2 實驗室檢查 53例患者中白細(xì)胞水平基本正常,白細(xì)胞減低3例(5.66%),白細(xì)胞水平增高14例(26.42%),中性粒細(xì)胞百分比增高17例(32.08%),31例患者出現(xiàn)不同程度的淋巴細(xì)胞百分比減低(58.49%),24例患者出現(xiàn)了貧血(45.28%),其中中度貧血5例(9.43%),無重度貧血。肝功能中,8例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高(15.09%),4例天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高(7.55%),2例乳酸脫氫酶增高(3.77%),但患者多有不同程度的低蛋白血癥,44例患者白蛋白水平減低(83.02%)。腎功能檢查中,4例患者出現(xiàn)尿素水平增高(7.55%),14例血肌酐水平增高(26.42%)。止凝血功能中,17例患者D-二聚體異常升高(32.08%),見表2。此外,入院后完善了CRP的47例患者中,有37例異常升高(78.72%)。

表2 53例OP患者的實驗室檢查結(jié)果

2.3 影像學(xué)檢查 53例OP患者中,29例患者肺部病變單葉受累,其中左肺下葉及右肺下葉較為多見,分別為8例和7例,24例患者肺部病累及多葉,其中以右肺中葉(15例)受累最為常見。對患者影像學(xué)資料進(jìn)行分析,斑片狀高密度影(86.79%)、結(jié)節(jié)影(49.06%)、支氣管充氣征(32.08%)、胸腔積液(32.08%),但未見典型反暈征表現(xiàn),見表3。

表3 53例機化性肺炎患者胸部CT征象

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 53例OP患者中,41例患者依據(jù)體重予以抗感染聯(lián)合醋酸潑尼松或甲潑尼龍琥珀酸鈉起始治療(77.36%),另有12例患者因癥狀輕微、拒絕應(yīng)用激素或合并乙型肝炎病毒感染暫未予以糖皮質(zhì)激素治療。多數(shù)患者出院時癥狀或胸部CT有不同程度改善,但29例患者未繼續(xù)隨訪,另24例隨訪患者中,15例患者肺部病變好轉(zhuǎn),5例患者病情穩(wěn)定,3例患者病情反復(fù)或進(jìn)展,有1例患者右肺中葉病變診斷為COP經(jīng)治療后病灶吸收,但3年后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)右肺上葉混合磨玻璃結(jié)節(jié),術(shù)后病理證實為肺部惡性腫瘤。

3 討論

OP作為肺組織損傷修復(fù)的一種特殊形式,病理學(xué)上的定義為遠(yuǎn)端氣道(細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡)內(nèi)有機化結(jié)節(jié)存在。機化結(jié)節(jié)由成纖維細(xì)胞和富于黏多糖的間質(zhì)組成,邊界清楚、圓滑,形如栓子般填塞于氣道內(nèi),組織形態(tài)學(xué)易于識別,病理診斷OP并不困難[3]。臨床主要現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難[4],本研究發(fā)現(xiàn)除咳嗽、咳痰、發(fā)熱外,咯血也較為常見。Choi等[5]發(fā)現(xiàn)感染是SOP發(fā)生的主要原因,SOP患者比COP患者出現(xiàn)癥狀更快,胸腔積液在SOP組更為常見,但兩者在臨床病程中無差異。SOP復(fù)發(fā)患者在接受類固醇治療的比未接受類固醇治療得更多。AFOP是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種罕見病理學(xué)類型,其組織病理學(xué)表現(xiàn)為大面積分布的均質(zhì)嗜酸性纖維素球,臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)無特異性,但預(yù)后相對較差[6]。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn),OP常被誤診為肺炎、肺結(jié)核等,往往需要通過肺活檢確診,皮質(zhì)類固醇通常被用于治療AFOP[7]。這三者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及影像學(xué)改變有很多相似之處,臨床上容易混淆,但它們的治療和預(yù)后有一定差別。

本研究依據(jù)患者≥60歲與<60歲將患者分為老年組及中青年組,發(fā)現(xiàn)老年組患者胸悶和胸痛癥狀相對較多見(P<0.05),考慮與年齡增長伴隨肺功能減退相關(guān),其余癥狀、體征未見明顯差異性。依據(jù)性別分組,發(fā)現(xiàn)男性患者胸悶胸痛癥狀相對較多見(P<0.05),其余臨床表現(xiàn)亦無明顯差異性。本研究53例患者中,31例出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞百分比減低,24例患者出現(xiàn)了不同程度的貧血,在完善了CRP的47例患者中,有78.72%患者CRP異常升高,本研究中主要為COP患者,SOP、AFOP等其他類型患者相對不足,故未進(jìn)行進(jìn)一步比較。蘇鑫等[8]研究顯示COP組與SOP組白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、PCT、白細(xì)胞介素-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而2組CRP、紅細(xì)胞沉降率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究對53位患者的影像學(xué)資料進(jìn)行了分析,斑片狀高密度影為最常見影像學(xué)改變,而未見典型反暈征,因本研究中SOP及AFOP患者例數(shù)較少,故未進(jìn)行單獨分析。COP的3種主要影像學(xué)改變[9]:(1)多斑片狀肺泡實變影(典型影像表現(xiàn));(2)單發(fā)灶性結(jié)節(jié)或腫塊(局灶性);(3)彌漫性浸潤性影,其他幾種不常見的模式也有報道,如:反暈征(環(huán)島征)。SOP與COP影像學(xué)改變不具有顯著差異性,有研究結(jié)果顯示SOP患者局灶性病變更多,COP典型影像表現(xiàn)更多[10]。AFOP影像表現(xiàn)具有多樣性,有時很難與COP、SOP區(qū)分,但當(dāng)肺部病變主要分布在雙側(cè)肺底部時應(yīng)考慮AFOP,當(dāng)影像學(xué)改變主要分布在雙肺的靠近胸膜的位置及支氣管周圍時應(yīng)考慮COP,而當(dāng)伴隨有胸腔積液改變,病變分布于肺部中央及中肺野以及出現(xiàn)“鋪路石征”時應(yīng)考慮繼發(fā)性改變[6]。本研究隨訪過程中發(fā)現(xiàn)1例患者右肺中葉病變診斷為COP經(jīng)治療后病灶吸收,但3年后右肺上葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后病理證實為肺部惡性腫瘤。

OP的治療目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范。COP的治療以糖皮質(zhì)激素為主,SOP的治療需要兼顧病因治療和激素應(yīng)用,AFOP常需要糖皮質(zhì)激素沖擊治療,在急性爆發(fā)型病例中需要機械通氣甚至肺移植[6]。建議初始潑尼松劑量一般為0.75～1 mg·kg-1·d-1,持續(xù)2～4周,根據(jù)病情可6～12個月后逐步減量至停藥。有研究顯示克拉霉素可用于治療肺功能參數(shù)在正常范圍內(nèi)的COP患者,與潑尼松相比,這種治療時間更短,耐受性更好,伴隨的不良事件和復(fù)發(fā)更少,但療效相對不確切[11]。有文獻(xiàn)指出即使COP患者對糖皮質(zhì)激素單藥治療無反應(yīng),也不推薦聯(lián)合免疫抑制劑治療[12]。而對于術(shù)后患者以及少數(shù)無癥狀、無功能影響的多灶COP,可以進(jìn)行無治療監(jiān)測[13]。

綜上所述,OP的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)均缺乏特異性,需結(jié)合肺穿刺、氣管鏡等組織病理及病史特點等進(jìn)行確診,及時治療,總體預(yù)后一般較好,而部分體檢發(fā)現(xiàn)、無癥狀或無功能影響患者則可暫緩治療干預(yù),但需注意密切隨訪。對于隨訪過程中新發(fā)病灶,除OP外,其他病變?nèi)孕杈?必要時需再次活檢輔助明確診斷。