吳偉珍 李松果 張曉蕾 王宏彬

自1967年Kleman發(fā)明超聲乳化儀后，經(jīng)過(guò)50余年的不斷改進(jìn)和完善，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸減少，在術(shù)后重建視功能方面也取得了很好的效果。目前白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了屈光手術(shù)時(shí)代，但是仍然有一部分患者因術(shù)后并發(fā)黃斑囊樣水腫而視力提高不太理想，這和手術(shù)刺激炎性相關(guān)因子釋放有關(guān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究均顯示白內(nèi)障術(shù)后會(huì)發(fā)生黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的異常改變[1]，而近些年越來(lái)越多的研究表明該手術(shù)對(duì)脈絡(luò)膜的厚度也會(huì)產(chǎn)生影響。脈絡(luò)膜位于視網(wǎng)膜和鞏膜之間，對(duì)視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)及代謝廢物的運(yùn)輸都起到重要的作用，作為眼內(nèi)血管最豐富的組織，其厚度會(huì)隨血管充盈程度的改變而發(fā)生較大的變化，異常的脈絡(luò)膜血管及血容量可引起許多視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病，如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜新生血管、年齡相關(guān)性黃斑變性、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變等[2,3]。因此研究白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的變化情況也有助于進(jìn)一步了解黃斑部病變的發(fā)生機(jī)制，從而提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。隨著相干光層析掃描深度增強(qiáng)成像技術(shù)(enhanced depth imaging-spectral domain optical coherence tomography，EDI-OCT)的發(fā)展，已經(jīng)可以對(duì)脈絡(luò)膜的各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確掃描和測(cè)量，也能夠清晰的顯示出脈絡(luò)膜厚度[4]，且不同操作者之間對(duì)脈絡(luò)膜厚度的測(cè)量具有高度的一致性。本文通過(guò)這一技術(shù)對(duì)黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行測(cè)量，進(jìn)一步探討白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響，為臨床相關(guān)疾病的發(fā)生提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例研究。選取2016年7月至2019年12月于北京友誼醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的患者18例(18只眼)，其中男性8例，女性10例，年齡(71.36±8.23)歲(60-85歲)。晶狀體核硬度Ⅲ級(jí)，單純白內(nèi)障且不伴隨其他眼部疾病，無(wú)全身并發(fā)癥，無(wú)吸煙飲酒史。全部患者均于術(shù)前及術(shù)后10 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行最佳矯正視力、裂隙燈、眼底、非接觸眼壓測(cè)量及EDI-OCT檢查(海德堡，德國(guó))。

二、方法

手術(shù)方法手術(shù)采用超聲乳化機(jī) ( Alcon，美國(guó)) 進(jìn)行，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成，術(shù)前3 d開(kāi)始滴抗生素滴眼液(4次/d)，術(shù)前30 min散瞳3次，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3次。采用透明角膜緣切口3.0 mm, 黏彈劑填充前房(眼力健，上海), 連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離，超聲乳化吸除晶狀體, 囊袋內(nèi)植入折疊人工晶狀體(Rayner，英國(guó)), 充分吸除黏彈劑，水密切口。術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后局部使用左氧氟沙星滴眼液和醋酸潑尼松龍滴眼劑(4次/d)，逐周遞減1次，4周后停藥。

三、EDI-OCT檢查

脈絡(luò)膜厚度定義為視網(wǎng)膜色素上皮層外界與鞏膜內(nèi)界之間的垂直距離。應(yīng)用EDI-OCT掃描黃斑，利用系統(tǒng)自帶測(cè)量工具，測(cè)量黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度。所有檢查及測(cè)量均由2位醫(yī)師共同完成，對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)術(shù)前與術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度兩兩比較結(jié)果顯示，脈絡(luò)膜厚度呈逐漸增厚趨勢(shì)，于術(shù)后6個(gè)月時(shí)達(dá)到峰值(288.87±67.70)μm。不同時(shí)間段兩兩間脈絡(luò)膜厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間段黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度比較

討 論

本研究通過(guò)EDI-OCT觀察黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度，結(jié)果顯示脈絡(luò)膜厚度在白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)術(shù)后10 d增厚，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)厚度呈現(xiàn)逐漸增厚的趨勢(shì)，且在術(shù)后6個(gè)月時(shí)達(dá)到峰值。白內(nèi)障術(shù)后引起脈絡(luò)膜厚度改變的發(fā)生機(jī)制及影響因素尚不明確[5-7]，推測(cè)可能與白內(nèi)障術(shù)后的眼壓下降引起眼部灌注壓增加有關(guān)；國(guó)內(nèi)外學(xué)者的多項(xiàng)研究均表明黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的增加與眼部灌注壓顯著相關(guān)[8,9]。有文獻(xiàn)報(bào)道白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)會(huì)引起睫狀體的分泌功能下降，內(nèi)源性前列腺素的釋放增加，術(shù)后血-房水屏障功能的改變等多種因素均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后眼壓下降[10]，而Ohsugi等的研究顯示，黃斑中心凹的脈絡(luò)膜厚度改變與白內(nèi)障術(shù)后眼壓的變化均呈負(fù)相關(guān)[11]。既往有臨床統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的改變與年齡、眼軸長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間等均無(wú)顯著相關(guān)性[12]。本文認(rèn)為除眼灌注壓因素之外，白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)術(shù)中機(jī)械性牽拉以及超聲能量會(huì)導(dǎo)致炎性介質(zhì)的大量釋放，而這類炎性介質(zhì)會(huì)破壞血-視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致血管通透性增加，最終也會(huì)引起脈絡(luò)膜增厚。有研究發(fā)現(xiàn)飛秒輔助的白內(nèi)障手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)脈絡(luò)膜功能的影響更小，也就表明減少手術(shù)的機(jī)械性操作可以減少炎癥因子和前列腺素的釋放，從而降低對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障的破壞性[13,14]。正常情況下白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)會(huì)持續(xù)1個(gè)月左右，而本研究顯示脈絡(luò)膜厚度在6個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)逐漸增厚趨勢(shì)，也就意味著影響脈絡(luò)膜厚度改變還存在其他因素，如白內(nèi)障術(shù)后某些特定的基因表達(dá)也會(huì)引起脈絡(luò)膜功能的變化，而相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明晶狀體囊外摘除會(huì)引起脈絡(luò)膜中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子基因表達(dá)的明顯增加，引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加，從而導(dǎo)致脈絡(luò)膜增厚[15]。

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但仍然會(huì)損傷眼內(nèi)組織的正常結(jié)構(gòu)，破壞血-眼屏障，引起炎性相關(guān)因子的釋放，從而加重糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等病情。因此我們應(yīng)充分了解白內(nèi)障手術(shù)對(duì)眼內(nèi)組織帶來(lái)的影響，重視其對(duì)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等組織引起的變化。

通過(guò)EDI-OCT對(duì)白內(nèi)障術(shù)前和術(shù)后脈絡(luò)膜厚度的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有利于加深對(duì)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)并發(fā)眼底疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也會(huì)對(duì)臨床預(yù)防和解決并發(fā)癥起到指導(dǎo)性作用。在今后的研究中，本文作者也會(huì)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)脈絡(luò)膜厚度的遠(yuǎn)期變化進(jìn)行進(jìn)一步的研究和分析。