冉金綠 王琳華

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院信息科 重慶 400042)

1 引言

通過業(yè)務(wù)拓展和品牌塑造，大型三甲醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研水平不斷提升，對醫(yī)生工作站的功能要求也不斷提高。原有門診醫(yī)生站架構(gòu)和功能上的缺陷日漸凸顯，如無法實現(xiàn)診間預(yù)約、特病患者輔助開方、危急值推送、語音病歷等功能。同時門診信息化改造也對數(shù)據(jù)規(guī)范性提出了新要求，標準的數(shù)據(jù)是信息化建設(shè)的依據(jù)，也是信息化價值的體現(xiàn)?！峨娮硬v基本數(shù)據(jù)集及居民健康檔案技術(shù)規(guī)范》要求構(gòu)建門診病歷架構(gòu)體系，通過統(tǒng)一發(fā)布病歷模板自動創(chuàng)建滿足互聯(lián)互通要求的結(jié)構(gòu)化門診病歷文書，能自動進行數(shù)據(jù)內(nèi)容識別、抽取及與門診應(yīng)用系統(tǒng)交互。《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準》中對6級水平的要求是“全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持”?？梢娀谄脚_的數(shù)據(jù)交互是實現(xiàn)高級醫(yī)療決策支持的基礎(chǔ)[1]。國家電子病歷書寫評級要求明確提出結(jié)構(gòu)化病歷相關(guān)內(nèi)容以及保證病歷修改記錄完整性等。新一代門診醫(yī)生站的實施應(yīng)用成為迫切需求。

2 新一代門診醫(yī)生站架構(gòu)與特點

2.1 架構(gòu)

經(jīng)過前期對醫(yī)院30多個門診科室需求的反復(fù)調(diào)研、評估，對數(shù)據(jù)流程進行梳理并確認功能點后，形成界面模型，整體架構(gòu)經(jīng)一致確認后進行研發(fā)。充分考慮醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)其他支持模塊的數(shù)據(jù)流特點和兼容異構(gòu)系統(tǒng)的差異，采用當前主流開發(fā)框架和技術(shù)整合醫(yī)院檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System, LIS)，醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System，PACS)等，同時為下一步擴展預(yù)留充足的升級空間。新一代門診醫(yī)生站架構(gòu)，見圖1。

圖1 新一代門診醫(yī)生站框架

2.2 特點

2.2.1 基于平臺互聯(lián)互通 以院內(nèi)集成平臺為基礎(chǔ)，以門診醫(yī)生核心業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)為主線，在覆蓋原有醫(yī)生站所有功能的基礎(chǔ)上增加新功能設(shè)計。其中全景病歷以患者身份證號為關(guān)鍵索引，可實現(xiàn)門診與住院電子病歷的互通共享；診間預(yù)約與平臺對接，按照統(tǒng)一號源池規(guī)則，醫(yī)生可在醫(yī)生站幫助復(fù)診病人實現(xiàn)下次就診預(yù)約；危急值推送是通過平臺與院內(nèi)LIS對接，由LIS按照相應(yīng)規(guī)則給門診醫(yī)生推送患者的檢驗危機值，進一步保障患者安全。

2.2.2 結(jié)構(gòu)化電子病歷 引入結(jié)構(gòu)化電子病歷，結(jié)構(gòu)化電子病歷不僅是互聯(lián)互通、電子病歷應(yīng)用水平評級的標準，更有利于后期自動進行數(shù)據(jù)內(nèi)容識別、抽取及與門診應(yīng)用系統(tǒng)交互，為智慧門診奠定堅實基礎(chǔ)[2-3]。門診電子病歷構(gòu)建遵循使門診醫(yī)生操作更便捷、數(shù)據(jù)更規(guī)范、書寫更高效的原則，在構(gòu)建過程中重視與醫(yī)生溝通以不斷發(fā)現(xiàn)問題并改進優(yōu)化，以形成更加滿足醫(yī)生工作需求的門診結(jié)構(gòu)化電子病歷。其主要功能包括：(1)標準ICD-10診斷與自動詞頻識別。(2)多樣病歷書寫輔助錄入工具。門診治療信息一鍵引用；檢查、檢驗結(jié)果引用工具；語音病歷錄入；病歷書寫助手，快速進行新/老門診病歷內(nèi)容復(fù)用；門診病歷特殊字符、常用字符輔助錄入工具；病歷五史等個人病歷信息自動引用。(3)門診病歷質(zhì)控與完整性控制。自動進行病歷內(nèi)容完整性檢測，提升門診病歷書寫質(zhì)量。(4)門診病歷的結(jié)構(gòu)化查詢。支持自定義多條件組合查詢門診病歷庫，進行門診病歷快速瀏覽。(5)支持進行門診病歷CA數(shù)字簽名、醫(yī)生個性化簽章等擴展，便于未來進行無紙化電子病歷歸檔管理。

2.2.3 智能輔助處方開藥 處方開藥模塊是本次系統(tǒng)改造的亮點之一。在對接原有合理用藥和前置審方系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，更加智能化輔助醫(yī)生開藥，其具體功能包括：(1)按各類規(guī)則實現(xiàn)1次開藥、自動分方。如對不同類的毒麻藥品、皮試藥品、抗生素藥品在字典庫里進行標識，每張?zhí)幏讲怀^5種藥品，醫(yī)生不用反復(fù)開單，只需1次添加即可由系統(tǒng)自動生成不同處方號。(2)對接藥劑部門，將眼藥、噴劑、滴液等進行最小單位量化，方便醫(yī)生開藥時直接填寫為滴數(shù)、噴數(shù)，同時實現(xiàn)開藥療程監(jiān)控。(3)開藥方式可選、自動換算。醫(yī)生可直接開出最小劑量和用藥天數(shù)，自動生成所需藥品總量，也可通過填寫最小劑量和藥品總量，自動生成用藥天數(shù)，便于醫(yī)生靈活操作。門診醫(yī)保特病患者開藥智能監(jiān)管也是本次改造的重點，目前已實現(xiàn)的輔助功能包括：(1)普通特病患者按最小分類藥品提示。門特藥品最小分類下只開1種，第2種醫(yī)囑進行提示同類疊加使用。(2)離休干部同一大類不疊加使用。同一大類藥品最多只能開兩種，超出時提示出明細。(3)患者用藥天數(shù)限制。特殊情況由門診站聯(lián)動醫(yī)保辦系統(tǒng)審批。如果患者在該提前周期內(nèi)再看特病門診，系統(tǒng)將重復(fù)藥品、最小分類藥品提示醫(yī)生該患者已經(jīng)提前開過哪些藥品、劑量多少等信息，并將審批記入日志；通過療程換算，患者本年度開藥不可超過365天用量+1完整盒(支)用量。(4)根據(jù)藥品說明書要求超大劑量用藥必須錄入備注用藥原因。(5)針對特病患者，醫(yī)生端自動顯示掛號病種、特病藥品目錄，對超出范圍的藥品進行提示，如果強行開方則自動分單為自費藥品。

3 難點與應(yīng)對措施

3.1 從傳統(tǒng)非結(jié)構(gòu)化向結(jié)構(gòu)化病歷書寫轉(zhuǎn)變

3.1.1 構(gòu)建數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 新門診醫(yī)生站從傳統(tǒng)非結(jié)構(gòu)化、非規(guī)范門診病歷管理，升級到結(jié)構(gòu)化病歷書寫、結(jié)構(gòu)化門診病歷質(zhì)控，并且實現(xiàn)標準ICD-10診斷在門診病歷中的全面應(yīng)用，是逐步推進、反復(fù)磨合的過程。結(jié)構(gòu)化電子病歷包括電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和臨床文檔信息，其數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解，或從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關(guān)系。結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)從底向上按4層結(jié)構(gòu)進行存儲，即數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)組、文檔段、病歷文檔[4]。

3.1.2 幫助醫(yī)生適應(yīng)新界面操作 相比原有工作站表單式的書寫界面，結(jié)構(gòu)化病歷“所見即所得”的操作界面需要醫(yī)生主動適應(yīng)。前期開展各科室上機培訓(xùn)，發(fā)放操作手冊及視頻講解；在上線前要求各科室派專人制作模板，并且分片區(qū)上線，以保障各科室成功切換。此外在實施過程中不斷與醫(yī)生加強溝通，反復(fù)優(yōu)化操作界面，引入輔助錄入智能工具，將短語模板應(yīng)用不斷簡化，以更加符合醫(yī)生操作習(xí)慣。同時為了規(guī)范門診診斷，促進標準ICD-10的全面應(yīng)用，將國家臨床版2.0作為診斷標準庫，要求醫(yī)生下診斷從庫里提取[5]；為提高醫(yī)生書寫效率設(shè)置自行收錄“常見診斷”、兼容并復(fù)用原版醫(yī)生站病歷、快速搜索或保存處置處方模板等功能。

3.2 實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)閉環(huán)

經(jīng)過前期架構(gòu)分析與設(shè)計，流程治理與數(shù)據(jù)治理相互作用，形成信息治理的閉環(huán)改進[6]。在門診掛號表、醫(yī)生開單表、處置處方表、收費主記錄、收費明細表添加關(guān)聯(lián)的字段clinic_no，serial_no，clinic_serial_no實現(xiàn)各層級醫(yī)療操作每個項目全線貫穿、可追溯。同時在設(shè)計新門診醫(yī)生站中，梳理14個相關(guān)系統(tǒng)接口，包括合理用藥、前置審方、傳染病上報、LIS、PACS等，與醫(yī)院內(nèi)對應(yīng)系統(tǒng)接口進行交互，實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理和高效信息交互。

3.3 與分診系統(tǒng)高效聯(lián)動

由于門診醫(yī)生站隊列取的是掛號信息表，存在患者隊列排序與分診臺排序不一致現(xiàn)象。針對此問題在分診簽到時將分診隊列里的序列號與IP地址兩個字段寫入掛號信息表，使兩個隊列有效關(guān)聯(lián)，保證在醫(yī)生站點擊“下一位”時，可按照分診簽到的順序進行呼叫，同時保證醫(yī)生掛號隊列的完整可控。另外在醫(yī)生站啟動時可自動啟動外掛的分診呼叫子程序小彈窗，可實現(xiàn)準確呼叫功能。

3.4 項目地址維護

針對同一個治療項目執(zhí)行科室不一致會產(chǎn)生不同地址；同一執(zhí)行科室中，不同的檢驗項目，可能涉及不同采血地點或檢查地點。上述情況都可能導(dǎo)致檢查、檢驗、治療申請單上的地址提示不準確。為解決該問題增加了項目地址維護表，對于治療項目在不同科室出現(xiàn)各種不一致的情況，設(shè)置權(quán)限由科室自行維護寫入表中；對于檢驗開單，分級按規(guī)則顯示，第1級取集中采血項目地址，第2級為小于5歲患者靜脈采血配置參數(shù)，采血地址為兒科門診；第3級為特殊號別類的項目配置參數(shù)，采血地址為當前科室；第4級為常規(guī)項目采血地址；對于檢查開單則直接由項目與執(zhí)行科室確定對應(yīng)的地址值。

4 結(jié)語

新一代門診醫(yī)生站建設(shè)標志著門診業(yè)務(wù)向自動化、智能化發(fā)展。其以國家出臺的最新政策、標準為導(dǎo)向，以院內(nèi)集成平臺為基礎(chǔ)，增強了數(shù)據(jù)流程與業(yè)務(wù)流程的一致性，以更穩(wěn)更新的架構(gòu)體系支撐更強功能，使醫(yī)生操作更便捷、數(shù)據(jù)更規(guī)范、書寫更高效。未來該系統(tǒng)將繼續(xù)完善、改進，以期為智慧門診的發(fā)展提供支撐。