何曉敏 劉靖宇 張耀光 杜 清 翟向明

1 濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 山東煙臺(tái) 264003;2 煙臺(tái)市疾病預(yù)防控制中心 山東 煙臺(tái) 264003; 3 國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100044

第七次人口普查結(jié)果顯示，與2010年相比，山東省60歲及以上人口比重上升6.15個(gè)百分點(diǎn)，占20.90%[1]，人口老齡化程度進(jìn)一步加深。而濱州60歲以上人口占比達(dá)21.76%[2]，高于同期山東省和全國(guó)(18.70%)的平均水平。濱州“健康老齡化”剛性需求日益凸顯，老年人多層次、個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)需求與服務(wù)供給不足的矛盾突出?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為一種新型養(yǎng)老模式受到越來越多的關(guān)注，它強(qiáng)調(diào)通過醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理等資源的有機(jī)結(jié)合，為全體老年人提供全方位、全周期的健康服務(wù)[3]。隨著分級(jí)診療政策以及醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等醫(yī)療形式的推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能發(fā)揮過程中所具備的輻射城鄉(xiāng)人群多、覆蓋范圍廣、分布合理等社會(huì)優(yōu)勢(shì)[4]逐漸增加；同時(shí)，從前期投資成本、后期營(yíng)運(yùn)成本以及盈利要求[5]等方面較其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有提供服務(wù)價(jià)格上的較大優(yōu)勢(shì)，不僅具有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力，也更能滿足廣大中低收入老年人的養(yǎng)老需求。因此，如何轉(zhuǎn)變模式，推進(jìn)上下深度融合，構(gòu)建符合濱州市實(shí)際需求的、以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，將會(huì)成為實(shí)施新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換重大工程，打造全方位、全周期健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈的必然選擇。

本論文即通過定性與定量相結(jié)合的研究思路，探尋既符合“富強(qiáng)濱州”建設(shè)目標(biāo)，又能滿足居民需求的以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取濱州市一區(qū)兩縣(BC區(qū)、HM縣和BX縣)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②對(duì)問卷調(diào)查內(nèi)容有一定認(rèn)知及反應(yīng)能力；③對(duì)本次調(diào)查知情同意。

1.2 研究方法 在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢并結(jié)合調(diào)查區(qū)域?qū)嶋H及研究目的，制定調(diào)查問卷。問卷主要包括兩部分內(nèi)容：①調(diào)查對(duì)象基本情況，如年齡、性別、健康狀況、收入來源、子女?dāng)?shù)等；②調(diào)查對(duì)象養(yǎng)老方式選擇及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，如調(diào)查對(duì)象支持的養(yǎng)老方式、選擇養(yǎng)老方式主要考慮因素、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的知曉情況、養(yǎng)老服務(wù)需求內(nèi)容、以基層為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)可程度及滿意度等。通過線上線下相結(jié)合的方式，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，知情同意后點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)放電子或紙質(zhì)調(diào)查問卷。調(diào)查過程中共發(fā)放600份問卷，回收有效問卷560份，問卷有效回收率為93.3%。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)收集到的問卷采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，以排除邏輯錯(cuò)誤和異常值。編碼后導(dǎo)入SPSS 16．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為描述性分析和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本特征 調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象的男女性別比為1∶1.14；以60歲至74歲的年輕老人為主，占60.2%；46.3%的調(diào)查對(duì)象已婚有配偶；戶籍類型以非農(nóng)業(yè)為主，占56.1%；文化程度以初中以下為主，共占比65.0%；調(diào)查對(duì)象絕大多數(shù)月收入超過1 000元，經(jīng)濟(jì)來源中“退休金或養(yǎng)老金”占比最高，為50.4%；88.9%的調(diào)查對(duì)象擁有1個(gè)或以上的子女，52.8%的調(diào)查對(duì)象健康狀況較好，一般不需要?jiǎng)e人的照顧甚至還可以照顧別人。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本特征(n=560人)

2.2 調(diào)查對(duì)象的養(yǎng)老方式選擇及考慮因素

2.2.1 調(diào)查對(duì)象的養(yǎng)老方式選擇 根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)于養(yǎng)老方式的選擇傾向于家庭養(yǎng)老(子女養(yǎng)老)，占比最高,為52.7%。除其他外，對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老的認(rèn)可占比最低，為10.9%。見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象認(rèn)可的養(yǎng)老方式

2.2.2 調(diào)查對(duì)象養(yǎng)老方式選擇的主要考慮因素 在給定的考慮因素選擇中，調(diào)查對(duì)象在選擇養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，考慮最多的前三個(gè)因素為照護(hù)服務(wù)的專業(yè)性、費(fèi)用合理性以及離家遠(yuǎn)近，分別占到60%、57.3%和52.1%。傳統(tǒng)觀念并非調(diào)查對(duì)象養(yǎng)老方式選擇的首要考慮因素。見表3。

表3 調(diào)查對(duì)象養(yǎng)老方式選擇的主要考慮因素排序

2.3 調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知及需求情況 調(diào)查結(jié)果顯示， 53.2%的調(diào)查對(duì)象從未聽說過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式選擇上，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有所了解的調(diào)查對(duì)象中，更多人傾向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療服務(wù)模式(47.7%)和社區(qū)醫(yī)療+居家養(yǎng)老模式(39.7%)。

表4 調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知及需求

2.4 基于基層提供的養(yǎng)老服務(wù)需求及滿足程度

2.4.1 調(diào)查對(duì)象的就醫(yī)選擇 在出現(xiàn)身體不適時(shí)，47.9%的調(diào)查對(duì)象以社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為首選醫(yī)療結(jié)構(gòu)，較少人首選私人診所或民營(yíng)醫(yī)院。

2.4.2 調(diào)查對(duì)象的養(yǎng)老服務(wù)需求及滿足程度 對(duì)于調(diào)查對(duì)象養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查結(jié)果顯示，如果所在社區(qū)可以提供養(yǎng)老服務(wù)，調(diào)查對(duì)象最需要獲得服務(wù)內(nèi)容主要集中于醫(yī)療保障、生活照料與文化休閑等(分別占66.1%、60.9%、46.1%)。調(diào)查對(duì)象普遍認(rèn)為目前所在社區(qū)的資源對(duì)養(yǎng)老需求滿足的程度較低，認(rèn)為小部分滿足和完全不滿足的占91.4%。

2.5 不同人口學(xué)特征其養(yǎng)老選擇及需求的差異性 分析不同年齡老年人、有無子女對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解程度以及養(yǎng)老方式選擇層面，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同性別在就醫(yī)首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還是非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但不同文化程度的老年人，其認(rèn)可的養(yǎng)老方式、就醫(yī)首選、對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解情況、社區(qū)資源滿足養(yǎng)老需求的程度認(rèn)知均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表7。

表7 不同人口學(xué)特征其養(yǎng)老選擇及需求的差異性分析/[例(%)]

3 討論

3.1 老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合認(rèn)知程度不高 近年來，針對(duì)養(yǎng)老問題，當(dāng)?shù)卣e極推廣相關(guān)政策，取得了一定的成效，但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的宣傳仍然存在一定的提升空間。此次調(diào)查結(jié)果顯示，有53.2%的調(diào)查對(duì)象完全沒有聽說過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡、是否有子女是影響老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合認(rèn)知的因素，這一結(jié)果與石河子市[6]、廈門市思明區(qū)[7]老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合認(rèn)知的研究結(jié)果一致。原因可能在于沒有子女的老人缺乏更為廣泛的來自與子女交流的信息獲取，對(duì)相應(yīng)的信息不了解；而高齡老人的知曉率高于年輕老人，一定程度上說明了年齡越大，對(duì)于養(yǎng)老的需求越高，對(duì)于養(yǎng)老的關(guān)注度也越高。

3.2 老年人對(duì)于以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)開展養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)可程度低 目前，以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)初步形成[8]，但是受制于各種主客觀因素，居家養(yǎng)老仍然是老年人首選的養(yǎng)老服務(wù)方式(52.7%)，認(rèn)可社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的老年人僅占到10.9%。但是進(jìn)一步的調(diào)查結(jié)果表明，除了照護(hù)服務(wù)的專業(yè)性、費(fèi)用合理性之外，距離也是老年人在選擇養(yǎng)老服務(wù)時(shí)較為注重的選擇要素。但是由于對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合服務(wù)滿意度較低[9]、服務(wù)經(jīng)營(yíng)能力不足[5]等原因，絕大多數(shù)老年人認(rèn)為社區(qū)資源僅能小部分甚至完全不能滿足養(yǎng)老服務(wù)，以社區(qū)為主導(dǎo)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不能被大多數(shù)老年人所熟悉和認(rèn)可。

3.3 老年人基層首診意愿較高 分級(jí)診療是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系改革的重要舉措，以基層首診為核心的分級(jí)診療顯著改善了居民健康水平[10]。此次調(diào)查結(jié)果顯示，老年人基層首診意愿較高，這一結(jié)果與王穎[11]等人的研究結(jié)果一致。居民對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容要求中，66.1%和60.9%的老年人側(cè)重醫(yī)療和生活服務(wù)，這與《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南》(2019 年12 月)所明確的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容高度吻合；同時(shí)調(diào)查對(duì)象在就診過程中更傾向于優(yōu)先考慮距離、價(jià)格等的因素，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所具備的距離近、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)，在一定程度上使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為可能。

3.4 建議

3.4.1 結(jié)合服務(wù)對(duì)象需求，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平 近年來，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的全面推廣，居民尤其是老年人對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)知與了解在逐步增強(qiáng)，但是由于傳統(tǒng)就醫(yī)觀念以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身的原因，老年人對(duì)其服務(wù)能力和服務(wù)水平的不信任依然存在。再加上經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等環(huán)境不斷變化，老年人需求也在不斷的發(fā)生改變，因此結(jié)合服務(wù)對(duì)象需求，通過人才引進(jìn)、培訓(xùn)、宣傳等多種途徑，逐步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平，這依然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步獲得老年人信任的重要內(nèi)容。

3.4.2 明確政府職能，建立并完善配套機(jī)制 目前，我國(guó)推行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì),但是不論“大養(yǎng)老+小醫(yī)療”、“大醫(yī)療+小養(yǎng)老”亦或“醫(yī)療、養(yǎng)老并重”等，都存在著一些問題及困難。要真正依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療資源滲透融合到養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，整體提升以基層為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力和水平，必須要從理念上認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)民生事業(yè)的重要意義[12]，在不斷加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合宣傳力度的同時(shí)，也需要進(jìn)一步明確政府的功能定位和主導(dǎo)作用，從制度層面建立以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺(tái)。各部門相互配合與有效溝通、完善的政策制度與法律法規(guī)都是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制有效運(yùn)行的重要保障。

3.4.3 拓寬以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支持路徑 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)置未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)是造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)功能缺失、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老功能不足、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量無法保證的主要原因[12-13]。同時(shí)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的雙重工作[14]，開展居家養(yǎng)老對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說在一定程度上增加了其工作量，必然影響基層衛(wèi)生工作者的參與積極性。因此，可以通過無償、低償和有償服務(wù)有機(jī)結(jié)合，亦或基于社區(qū)支持的居家基本服務(wù)與專業(yè)照護(hù)服務(wù)相結(jié)合等，有效拓寬以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支持路徑，以滿足老年人多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求。