李菲 蔣文平 韓書琴

（駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 駐馬店 463000）

腦卒中是一類具有很高發(fā)病率、死亡率的急性腦部血管方面疾病，病人可表現(xiàn)出肢體方面的功能障礙以及偏癱情況[1]。腦卒中后發(fā)生輕度偏癱的病人可實(shí)施上下肢的彎曲與伸直活動；腦卒中后發(fā)生重度偏癱病人則只能臥床不起，患肢可繼發(fā)肌萎縮、關(guān)節(jié)痙攣等相關(guān)的功能障礙，極大地影響病人的日常生活質(zhì)量，亦是未成年人群發(fā)生殘疾的重要原因[1]。

目前腦卒中后發(fā)生偏癱的病人主要治療手段是功能康復(fù)訓(xùn)練，著重于對患肢的訓(xùn)練和康復(fù)，但由于腦卒中后發(fā)生偏癱病人肢體自主運(yùn)動方面并不充分，甚至合并自身感覺方面的障礙以及難以主動參與，導(dǎo)致康復(fù)時間延長[1]。

感覺神經(jīng)方面肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)是采用螺旋對角的運(yùn)動方式擴(kuò)散、強(qiáng)化、阻力、時序等改善患側(cè)肢體功能障礙，并利用牽引、牽伸、施加阻力及關(guān)節(jié)擠壓等本體的刺激，經(jīng)過立位健側(cè)的肢體邁步抗阻將患肢的動態(tài)穩(wěn)定進(jìn)一步提高，減少健肢的擺動影響患肢的負(fù)重控制情況，促進(jìn)患肢康復(fù)[2]。中醫(yī)按摩手法對病人的康復(fù)有積極作用。本研究應(yīng)用PNF結(jié)合手法治療對腦卒中后發(fā)生偏癱病人，旨在探討其對肢體功能和生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選我院2016年5月-2017年5月治療的腦卒中后發(fā)生偏癱100例病人。隨機(jī)將其分為2組，每組各50例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合第4屆《全國腦血管病的學(xué)術(shù)會議》關(guān)于腦卒中后發(fā)生偏癱病人的診斷[3]，并同頭顱方面的影像學(xué)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI等頭顱方面的影像學(xué)確診是腦卒中；出現(xiàn)肢體方面的偏癱；均是第一次發(fā)病，發(fā)病的時長在6 w以內(nèi)；生命體征十分的穩(wěn)定，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能方面障礙，入院前未實(shí)施任何方式的康復(fù)訓(xùn)練；不合并其他類型的腦血管病昏迷、、顱內(nèi)高壓及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷情況；不合并臟器腫瘤及免疫功能障礙者；病人或監(jiān)護(hù)人知情同意，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

觀察組：男25例，女25例；平均的發(fā)病年齡是（63.51±11.37）歲；平均的病程則為（4.81±1.55）周；偏癱在左側(cè)的病人19例，偏癱在右側(cè)的病人31例。對照組中男27例，女23例；平均的發(fā)病年齡是（62.39±10.29）歲；平均的病程則為（4.68±1.60）w；偏癱在左側(cè)的病人23例，偏癱在右側(cè)的病人 27例。兩組的一般資料可比(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組病人均采用常規(guī)藥物對其血糖、血壓、血脂、血小板聚集等對癥治療。并參照《中國腦血管病防治指南》[4]和《康復(fù)醫(yī)學(xué)》給予病人綜合性的相關(guān)康復(fù)功能的訓(xùn)練[5]。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的治療方法，均持續(xù)治療12 w。

1.2.1 對照組

給予PNF技術(shù)訓(xùn)練：按Brunnstrom提出的規(guī)律進(jìn)行實(shí)施。應(yīng)用屈曲-內(nèi)收-外旋模式、屈曲-外展-內(nèi)旋模式、伸展-外展-內(nèi)旋模式、伸展-內(nèi)收-外旋模式對病人進(jìn)行肌肉收縮的誘發(fā)，激發(fā)患側(cè)本體感覺，以合適的牽張、節(jié)律性穩(wěn)定、動態(tài)反轉(zhuǎn)等技術(shù)，對患側(cè)軀干和上下肢進(jìn)行運(yùn)動功能的調(diào)節(jié)，并輔以病人步態(tài)訓(xùn)練以及日常生活動作等訓(xùn)練。每日1次。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上給予抗痙攣中式手法治療。以快速中式揉捏手法同側(cè)的做功肌群給與適當(dāng)?shù)拇碳?揉捏的頻率為80-100次·min-1，點(diǎn)壓的時間則為15-20 s·次-1)，對患肢關(guān)節(jié)、軟組織及肌群進(jìn)行揉壓按摩（肱三頭肌、三角肌、腕背伸肌、伸腕肌、下肢的腓骨長肌、脛前肌、腓骨短肌、大、小魚際等），1次·d-1，每周5次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

采用改良Ashworth評價量[10]表進(jìn)行評價：（1）顯效：肌張力下降2級以上，病人能力生活達(dá)到基本自理；（2）有效：肌張力評定下降1級以上；（3）無效：病人治療前后肌張力無變化，癥狀加重或無改善。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 肢體功能

應(yīng)用Fugl-Meyer(FMA)評分表、Barthel指數(shù)對病人肢體功能進(jìn)行評估。

1.3.3 運(yùn)動功能

采用Holden功能的步行分級(FAC)、Berg平衡的量表(BBS)、運(yùn)動功能方面的評估量表（MAS）評價病人具體的恢復(fù)情況。

1.3.4 肌力分級

對比分析兩組的肌力分級情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行計算，計量資料符合正態(tài)分布，結(jié)果用（±SD）代表均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)比較組間差異。用例數(shù)（%）代表計數(shù)資料，組間比較以卡方檢驗(yàn)比較，頻數(shù)不足5時采用Fisher精確檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)結(jié)合手法提高臨床療效

研究組病人治療后顯效26例，有效18例，治療總有效率為88.00%；而對照組治療后顯效12例，有效21例，治療總有效率為72.00%，兩組數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組臨床療效比較（%）

2.2 感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)結(jié)合手法改善肢體功能

與治療前相比，兩組治療后 FMA總分、Barthel指數(shù)均顯著上升（P＜0.05）。并且與對照組相比，觀察組的FMA總分、Barthel指數(shù)上升的更加明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肢體功能比較

2.3 感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)結(jié)合手法改善運(yùn)動功能

與治療前相比，兩組治療后FAC總分、BBS總分、MAS總分及 10MWS均顯著上升，（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組治療后，F(xiàn)AC總分、BBS總分、MAS總分及10MWS上升得更加明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組運(yùn)動能力比較

2.4 感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)結(jié)合手法改善肌力分級

與治療前相比，對照組和觀察組病人治療后肌 力 分 級 顯 著 上 升 (χ2=41.262 ，χ2=65.673 ，P=0.000)。與對照組治療后相比，觀察組病人應(yīng)用PNF聯(lián)合中醫(yī)手法治療后，肌力分級上升更加明顯(X2=151.414，P=0.000)，見表4。

表4 病人肌力分級及康復(fù)情況

3 討論

PNF已漸漸地成為了腦卒中后發(fā)生偏癱病人核心的康復(fù)方面治療手段之一，通過對關(guān)節(jié)的感受器給予擠壓激活，刺激關(guān)節(jié)的周圍肌肉進(jìn)行收縮，以最高的牽張和阻力誘發(fā)肌肉很強(qiáng)的反應(yīng)，增強(qiáng)相應(yīng)肌肉的收縮能力。同時PNF還可通過視覺及言語方面的刺激發(fā)揮引導(dǎo)運(yùn)動模式的發(fā)生，以不同方式刺激和調(diào)整感覺神經(jīng)的異常興奮性，對異常的神經(jīng)模式進(jìn)行抑制，提高病人的上主動肢運(yùn)動的相關(guān)功能[2,6]。本研究結(jié)果證實(shí)，給予對照組病人單獨(dú)進(jìn)行 PNF技術(shù)后，臨床有效率為72.00%，臨床療效較好，病人FMA總分、Barthel指數(shù)、FAC總分、BBS總分、MAS總分及10MWS顯著上升；肌力分級及康復(fù)人數(shù)顯著上升，說明可促進(jìn)神經(jīng)肌肉的控制能力和運(yùn)動能力；有效的調(diào)節(jié)病人行走、站立、協(xié)調(diào)以及平衡等相關(guān)的功能。

手法治療是一類適用于頸臂痛癥、頸背肩胛區(qū)域軟組織發(fā)生病變等的推拿手法，主要包括斜扳的手法、牽扳的手法、坐位旋轉(zhuǎn)的手法，其治療機(jī)制是采用生物力學(xué)的理論，借助手法讓病人的神經(jīng)根粘連獲得松解，從而發(fā)揮神經(jīng)根減壓的效果[12]。近年來，手法治療的療效已被逐漸肯定和推廣，可較好的治療頸背肩胛部軟組織病變、頸臂痛癥、肩周炎、頸源性的頭痛、肋軟骨錯位、腰椎小關(guān)節(jié)損傷及腰椎間盤突出癥等疾病，以治療椎管內(nèi)外軟組織病變、頸痛或腰痛的療效最為顯著[6]。

近年中醫(yī)手法治療已逐漸應(yīng)用于腦卒中后發(fā)生偏癱病人的臨床護(hù)理[6]。本研究結(jié)果表明，當(dāng)給與病人PNF聯(lián)合中醫(yī)手法治療后，病人臨床有效率顯著提高為88.00%，F(xiàn)MA總分、Barthel指數(shù)、FAC總分、BBS總分、MAS總分及10MWS上升更加明顯，肌力分級及康復(fù)人數(shù)上升更加明顯，說明推拿手法通過按摩、揉壓、彈撥即捏拿等方法放松肩周圍肌肉、相關(guān)肌群及軟組織的肌肉痙攣，改善了局部的血液循環(huán)，讓水腫、滲出緩解，降低異常的肌張力，讓酸性的代謝物質(zhì)對神經(jīng)的末梢刺激緩解，增強(qiáng)新陳代謝，以達(dá)到緩解減輕疼痛并促進(jìn)本體感覺輸入的療效。

綜上所述，感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)(PNF)技術(shù)結(jié)合手法治療可提高腦卒中后發(fā)生偏癱的病人日常生活和肢體運(yùn)動能力，恢復(fù)前期踝陣攣的控制，促進(jìn)下肢運(yùn)動分離，提高步行能力及速度。