宋丹

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，河南 洛陽 471000）

腹股溝斜疝是指腹腔內(nèi)的組織通過腹股溝管內(nèi)環(huán)或外環(huán)到達(dá)皮膚下方，形成包塊的一種疾病[1]。嵌頓性腹股溝斜疝是其常見的并發(fā)癥之一，會引起疝囊內(nèi)嵌頓的網(wǎng)膜或腸道發(fā)生血管壓迫危險的不可復(fù)性包塊，多發(fā)于男性兒童，臨床常表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、脫水及腫塊等[2]。若未能及時治療將突出組織復(fù)位，將會影響組織血液循環(huán)，嚴(yán)重時會發(fā)生腸壞死等情況，給患兒生長發(fā)育造成不利影響[3]。目前，臨床常采用手術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝，但傳統(tǒng)開放手術(shù)易損傷輸精管與血管，術(shù)后易發(fā)生諸多并發(fā)癥，不利于患兒預(yù)后[4]。

隨著微創(chuàng)、麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)已逐漸成為臨床主要治療方案，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及美觀度較高等特點，有利于促進(jìn)患兒術(shù)后快速恢復(fù)[5,6]。但目前對于該術(shù)式治療嵌頓性腹股溝斜疝對患兒血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響報道較少。因此，本文旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡下手術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝患兒的效果及對血清C反應(yīng)蛋白（CReactive Protein，CRP）、β-內(nèi)啡肽（Endorphin，β-EP）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在本院確診的115例嵌頓性腹股溝斜疝患兒進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)患兒為觀察組（n=58），開放手術(shù)患兒為對照組（n=57）。觀察組男47例，女11例，年齡1~9歲，平均年齡3.72±1.03歲。對照組年齡男47例，女10例，年齡1~7歲，平均年齡3.57±0.84歲。兩組年齡、性別等一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合嵌頓性腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患兒均為初發(fā)單側(cè)疝；無手術(shù)禁忌指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能不全者；合并嚴(yán)重肺部感染或其他感染性疾病；合并凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法

兩組患兒手術(shù)前均需禁食6 h，禁水4 h，排空膀胱。

對照組患兒進(jìn)行常規(guī)開放手術(shù)?；純喝⊙雠P位，給予全身麻醉后，于腹股溝取長約4 cm順皮橫切口，逐層切開皮膚、肌肉組織，尋找疝囊并檢查疝內(nèi)臟器、睪丸等組織缺血情況，游離精索組織，回納內(nèi)容物，游離疝囊至頸上約 1 cm 處進(jìn)行高位結(jié)扎，止血后逐層縫合切口，完成手術(shù)

觀察組患兒采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。給予患兒全身麻醉后取仰臥位，于肚臍上沿充入醫(yī)用二氧化碳建立氣腹，維持壓力為 8 mmHg，手術(shù)過程中密切關(guān)注患兒耐受情況，適量調(diào)整氣腹壓力。在臍右側(cè)緣置入5 mm trocar與30°腹腔鏡，臍左側(cè)緣置入2 mm trocar與輔助鉗，通過腹腔鏡觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)閉合情況，然后進(jìn)行復(fù)位操作，若復(fù)位困難，則通過輔助鉗輕柔擴張內(nèi)環(huán)口后再次進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完成后于內(nèi)環(huán)口體表投影處做2 mm切口刺入疝鉤針，沿腹膜外繞內(nèi)環(huán)口進(jìn)行高位結(jié)扎，注意結(jié)扎過程中男患兒繞開血管、輸精管，女患兒繞開子宮圓韌帶，完成后再次檢查臟器、卵巢、睪丸等組織血供與損傷情況，排氣凈腹，縫合各操作孔，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組手術(shù)過程中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間。

1.3.2 血清炎癥因子

分別于手術(shù)前后，抽取患兒空腹靜脈血3 mL，待血液凝固后進(jìn)行離心處理（3000 rpm，離心10 min），取上層清液放置于-40℃條件下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測患兒CRP、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，所有試劑均購自上海酶研生物科技有限公司，檢測步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)

分別于手術(shù)前后，抽取兩組患兒清晨空腹靜脈血3 mL，以3000 rpm 離心10 min，分離上層血清，放置于-40℃環(huán)境中保存?zhèn)溆?。采用放射免疫法檢測血清中β-EP，化學(xué)發(fā)光法檢測血清中生長激素（Growth hormone，GH），比色法檢測血清中總抗氧化能力（Total antioxidant capacity，TAOC）三項指標(biāo)水平。檢測流程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.4 并發(fā)癥

記錄兩組患兒術(shù)后切口感染、發(fā)熱、陰囊血腫及隱睪等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對本研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料滿足正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，兩組組間差異比較行兩樣本獨立t檢驗，手術(shù)前后組內(nèi)差異比較行配對t檢驗；計數(shù)資料用例或率（n（%））表示，行χ2檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

表1 患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 下床時間(h) 住院時間(d)觀察組 58 17.64±3.75* 5.31±1.06* 12.49±2.18* 4.97±0.81*對照組 57 25.10±5.22 8.64±1.73 15.18±2.73 6.15±1.11

2.2 兩組患兒血清炎癥因子水平比較

手術(shù)前，兩組患兒CRP、IL-6及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患兒CRP、IL-6及TNF-α水平均升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 患兒血清炎癥因子水平比較(±SD)

表2 患兒血清炎癥因子水平比較(±SD)

注：與手術(shù)前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) CRP(mg·L-1) IL-6(pg·mL-1) TNF-α(U·L-1)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 58 9.28±1.21 15.32±2.27*# 24.38±3.12 34.23±3.62*# 4.15±1.04 13.47±1.71*#對照組 57 9.43±1.16 21.63±2.61* 24.19±3.20 41.75±3.55* 4.26±1.06 18.59±1.60*

2.3 兩組患兒氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

手術(shù)前，兩組患兒β-EP、GH及T-AOC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)前，兩組患兒β-EP水平升高，GH、T-AOC水平降低，且觀察組β-EP水平低于對照組，GH、T-AOC高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 患兒氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±SD）

表3 患兒氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±SD）

注：與手術(shù)前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) β-EP(pg·mL-1) GH(mg·L-1) T-AOC(U·mL-1)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 58 46.95±7.19 63.45±10.44*# 4.67±0.77 3.63±0.61*# 37.93±6.47 30.17±5.05*#對照組 57 46.73±7.13 87.02±13.23* 4.70±0.68 3.26±0.52* 37.98±6.10 16.42±2.71*

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為 1.72%，明顯低于對照組的10.53%（P＜0.05），見表4。

表4 患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較（例（%））

3 討論

隨著腹壁肌肉逐漸發(fā)育變強，少數(shù)6個月以內(nèi)的嵌頓性腹股溝斜疝患兒無需進(jìn)行手術(shù)治療便可痊愈[8]，但手術(shù)治療仍是大多數(shù)患兒根治嵌頓性腹股溝斜疝的唯一途徑。既往開放手術(shù)極易對患兒血管造成損傷，且腹腔長時間的暴露易發(fā)生感染，對患兒預(yù)后產(chǎn)生一定影響[9]。因此需尋找更為安全有效的手術(shù)方式以改善患兒預(yù)后。

本研究顯示，觀察組患兒各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)所需時間均短于對照組患兒，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)有利于縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量及促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。開放手術(shù)中若想進(jìn)行疝囊結(jié)扎，必須要先將緊貼于疝囊表面的血管和輸精管分離，在此過程中無法避免會產(chǎn)生一定損傷[10]，不利于患兒的快速康復(fù)。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)不需要逐層切開皮膚及組織，使患兒創(chuàng)口長度大幅減少，進(jìn)而減少手術(shù)時間及降低術(shù)中出血量。且經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中腹腔鏡具有放大功能，能夠更直觀、準(zhǔn)確的觀察到腹腔內(nèi)的情況，視野較為廣闊，更易繞開小血管，避免手術(shù)過程中的損傷，有助于腸道功能的恢復(fù)及創(chuàng)口的快速愈合，從而縮短住院時間。

既往研究顯示[11]，手術(shù)創(chuàng)傷會對機體造成不同程度的炎癥反應(yīng)。當(dāng)患兒機體受到損傷時，通過下丘腦的刺激促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，進(jìn)而激活大量的單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，分泌CRP、IL-6及TNF-α等大量的炎癥因子水平，對機體造成炎癥反應(yīng)[12]。本研究中，觀察組 CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對照組，說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝患兒引起的炎癥反應(yīng)較輕。究其原因，可能是由于該手術(shù)對患兒腹股溝區(qū)域的創(chuàng)傷較小，且高位結(jié)扎時有助于保護疝囊內(nèi)環(huán)口組織，降低了對患兒機體組織的損傷及應(yīng)激反應(yīng)，從而避免炎癥因子的升高，減輕炎癥反應(yīng)[13]。

機體在受到手術(shù)等有創(chuàng)治療時容易產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]。β-EP是一種由垂體分泌的嗎啡樣物質(zhì)，具有極高的鎮(zhèn)痛與免疫調(diào)節(jié)功能，在機體受創(chuàng)后會迅速分泌至血液中[15]。氧化應(yīng)激狀態(tài)使得機體糖原分解量增加，致使GH迅速減少，而TAOC反應(yīng)了機體內(nèi)對氧自由基的清除能力[16-17]。通過檢測這三項指標(biāo)可以表示機體氧化應(yīng)激程度。氧化程度過高會導(dǎo)致體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)失衡，引發(fā)組織損傷，更不利于切口愈合[18]。本研究中比起對照組，觀察組患兒β-EP水平更低，GH、T-AOC水平更高。說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)有助于減輕嵌頓性腹股溝斜疝患兒的氧化應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，可能是與手術(shù)創(chuàng)口越小，對患兒生理功能產(chǎn)生的影響也越小有關(guān)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)產(chǎn)生的切口較小，對體內(nèi)手術(shù)造成的血管損傷也更少，大幅減少了產(chǎn)生的生理影響，進(jìn)一步降低術(shù)后的氧化應(yīng)激反應(yīng)，使β-EP水平降低。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明該術(shù)式可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因，可能是由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)無需對疝囊進(jìn)行分離和結(jié)扎，通過腹腔鏡的觀察可明確腹股溝周圍結(jié)構(gòu)，避免了對周圍組織的傷害，進(jìn)而在一定程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下手術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝患兒的效果較好，有助于降低對機體的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而減少對炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。但對于巨大疝或出現(xiàn)其他特殊情況病例中應(yīng)用較少，仍需要進(jìn)一步討論研究。